3.1. Наиболее часто встречаемые доброкачественные образования и предраковые состояния печени

Опухоли печени разделяются на три категории: доброкачественные, первичные злокачественные опухоли, метастатические опухоли печени.

Доброкачественные. Самые распространенные – это гемангиомы. Частота встречаемости 2-3% от общей популяции. В большинстве случаев они не требуют никакого лечения.

Первичные злокачественные опухоли. Наиболее часто встречается гепатоцеллюлярная карцинома – возникает из печеночных клеток, которая осложняет почти всегда хронические заболевания печени, в частности цирроз и холангиоцеллюлярный рак, развивающийся из клеток внутрипеченочных желчных протоков. Изредка в строении опухоли имеются признаки обоих видов – смешанный рак. В отдельных случаях клетки мало дифференцированы и решить вопрос о генезе опухоли не удается (недифференцированный рак).

Метастатические опухоли печени. Являются самыми распространенными злокачественными новообразованиями и могут быть первичным проявлением онкологического заболевания.

Все новообразования печени малосимптомны (кроме гепатоцеллюлярной карциномы). Они чаще всего обнаруживаются случайно - при УЗИ органов брюшной полости. При обнаружении требуется дифференциальная диагностика с паразитарными кистами, абсцессами.

В зависимости от условий выявления для постановки диагноза иногда достаточно назначения неинвазивных методов визуализации печени (УЗИ, КТ, МРТ), но в определенных случаях приходится прибегнуть к гистологическому исследованию с помощью пункционных методов забора материала или открытой биопсии. Такой способ диагностики ввиду высокой информативности и определяющего значения для последующей лечебной тактики в последние годы используется все более широко.

3.2. Гистологическая классификация опухолей печени

Классификация предложена ВОЗ в 1983 году и используется до настоящего времени.

Она предусматривает следующие варианты:

1. Эпителиальные доброкачественные (печеночноклеточная аденома, аденома внутрипеченочных желчных протоков, цистаденома внутрипеченочных желчных протоков).

2. Эпителиальные злокачественные (гепатоцеллюлярный рак, холангиокарцинома, цистаденокарцинома желчных протоков, смешанный гепатохолангиоцеллюлярный рак, гепатобластома - злокачественная опухоль у детей, недифференцированный рак).

3. Неэпителиальные опухоли (гемангиома, инфантильная гемангиоэндотелиома, гемангиосаркома, эмбриональная саркома).

4. Различные другие типы опухолей (тератома, карциносаркома).

5. Неклассифицируемые опухоли.

6. Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей.

7. Метастатические опухоли.

3.3. Доброкачественные опухоли печени (клинически значимые)

3.3.1. Гемангиома

Кавернозные гемангиомы, самые частые опухоли печени после метастатического поражения, с которыми их необходимо дифференцировать. В общей популяции встречаются у 2-3% людей.

Гистологически представляют собой большое количество расширенных сосудистых синусов, в которых замедлен кровоток. Женщины более предрасположены к их появлению, что связывают с воздействием эстрогенов.

Они почти всегда бессимптомны и выявляются случайно при УЗИ, выполняемом по другим показаниям (например ЖКБ). Они выглядят как ограниченное объемное образование, гипоэхогенное, не вызывающее сдавления соседних структур, четко отграничено. В 50% случаев они множественны, что осложняет дифференциальную диагностику с метастатическим поражением печени. Размер, в основном, менее 4 см. В случае большего размера они становятся симптоматичными и могут осложняться тромбозом или кровотечением, что сопровождается интенсивными болями. В литературе описаны гигантские гемангиомы, вовлекающие целую долю и иногда почти всю печень. В процессе своего развития они могут склерозироваться, замещаться фиброзной тканью. Иногда они могут расти, но чаще всего сохраняют стабильный размер.

Основное, хотя и очень редкое осложнение наличия гемангиом, – это внутреннее кровотечение. В случае расположения на поверхности печени, ее разрыв может быть спровоцирован травмой. Классическая биопсия не применяется из-за высокого риска кровотечения.

Диагностика. При УЗИ – исследовании имеет картину гиперэхогенного узла с эхонегативной дорожкой позади. Если это было случайной находкой на УЗИ, с типичной картиной, с нормальными лабораторными показателями и отсутствием данных о наличии в организме злокачественного новообразования, УЗИ достаточно для постановки диагноза гемангиомы.

При наличии даже небольших сомнений относительно природы образования необходимо назначать дополнительные методы исследования в следующей последовательности, вплоть до полной уверенности.

1. МРТ в Т2 взвешенном изображении, при этом ангиомы становятся яркосветящимися. Это связано со стазом крови и является характерным и специфическим признаком.

2. Тонкоигольная биопсия под контролем УЗИ. Выполняется при высокой вероятности наличия злокачественной опухоли.

3. Ангиосканирование. Методика, основанная на в/в введении контрастного вещества под контролем КТ, и отслеживание контрастного наполнения сосудов образования от периферии к центру. И длительная задержка контраста.

Лечение. При достоверном диагнозе и при неосложненном течении лечение не требуется. В случае наличия гемангиомы больших размеров, подверженной травматизации, возможно выполнение хирургической резекции или энуклеации опухоли. Удаление гемангиом очень больших размеров может создавать большие трудности для хирурга. В этом случае можно предложить проведение склерозирующей радиотерапии (особые показания), либо предпочтительно несколько сеансов эмболизации питающих артерий и, при необходимости, последующее удаление. В случае внутреннего кровотечения выполняют операцию по неотложным показаниям.