Поверхностный гастрит Атрофический гастрит Метаплазия Дисплазия Карцинома Неизмененная слизистая оболочка h.Pylori Погрешности питания
Рис. 7. Морфогенез рака желудка.
В.И.Чиссов, С.Л.Дарьялова, 2007г.
Рис. 8. Уровни опухолевой инвазии при раке желудка. А.А. Шайн, 2004г.
1.4. Понятие о раннем раке желудка
При поражении раком слизистой оболочки и подслизистого слоя (рис. 6) пятилетняя выживаемость составляет 80-100%, а поражение более глубоких слоев, особенно серозного, резко ухудшает отдаленные результаты лечения, что связано с особенностями строения лимфатической сосудистой сети в стенке органа и характера опухолевого распространения. В связи с этим в прогностических целях выделяется ранний рак желудка, который характеризуется стадией, при которой возможно его излечение.
Как правило, это поражение слизистой без инвазии и без метастазирования: малигнизированный полип, малигнизация в хронической язве желудка. Постановка диагноза возможна только после гистологического исследования удаленного препарата. Согласно эндоскопической классификации ранние раки подразделяются на три типа.
I – выбухающий, или приподнятый, составляет около 13%;
II – поверхностный рак (подтип а – бляшковидный – 16%, подтип в – плоский 2%, подтип с – западающий, эрозивный – 59%);
III – подрытый, или язвенный – 10%.
При раке, поражающем лишь слизистую оболочку желудка, возможно эндоскопическое удаление опухоли. Для проведения такого лечения необходимо наличие высокоразрешающего эндоскопического ультразвукового томографа, который позволяет отчетливо визуализировать все слои стенки желудка и определять глубину инвазии опухоли. При наличии тяжелых сопутствующих соматических заболеваний и пожилом возрасте пациента диагностика раннего рака желудка дает возможность проведения лазерной фотокоагуляции опухоли в пределах неизмененной слизистой оболочки.
1.5. Распространение рака желудка
Рак желудка более чем в 90% случаев является аденокарциномой (злокачественная пролиферация клеток), которая развивается из желудочного эпителия. Сначала опухоль растет местно, затем распространяется на брюшину, поражает лимфоузлы, и возникают отдаленные метастазы.
Распространение опухоли происходит:
1. По протяжению. Распространение рака желудка на соседние органы. Брюшина является первым органом, подверженным поражению, далее рак прорастает в печень, поджелудочную железу, диафрагму.
2. Лимфогенное распространение. В первую очередь рак распространяется на ближайшие перигастральные лимфоузлы, затем на отдаленные лимфоузлы. Поражение надключичного лимфоузла слева (метастаз Вирхова-Траузера) свидетельствует о генерализации процесса. Недавняя классификация Международного Противоракового Союза отдает предпочтение в прогнозе не количеству пораженных лимфоузлов, а их зональности.
Японским обществом по изучению рака желудка была разработана классификация групп лимфатических узлов, наиболее часто поражаемых метастазами. Ими описано 20 групп регионарных лимфоузлов, в которые последовательно происходит метастазирование. Частота поражения различных групп регионарных лимфатических узлов зависит от локализации первичной опухоли и происходит поэтапно от N1 до N3.
Первый этап: перигастральные лимфоколлекторы, расположенные в связочном аппарате желудка.
Второй этап: забрюшинные лимфатические узлы, расположенные по ходу ветвей чревного ствола (по ходу левой желудочной артерии, общей печеночной артерии, чревного ствола, в воротах селезенки, по ходу селезеночной артерии.
Третий этап: лимфоузлы гепатодуоденальной связки, ретропанкреатодуоденальные, по ходу верхней брыжеечной артерии, в корне брыжейки поперечноободочной кишки, по ходу среднеободочной артерии, парааортальные узлы на разных уровнях аорты.
С учетом группировки лимфатических узлов по последовательности их метастазирования при раке желудка было определено понятие трех степеней радикальности лимфодиссекции (моноблочное удаление всего лимфатического аппарата в пределах фасциальных футляров).
3. Гематогенное распространение. Этот путь распространения ответственный за возникновение метастазов в печени и легких.
4. Особый путь распространения. Некоторые исследователи относят этот вариант также к лимфогенному пути распространения. В органы малого таза - метастаз Крукенберга в яичники, метастаз Шницлера в брюшину Дугласова кармана, узелок медсестры Жозеф в пупок.