Патогенез эритробластоза плода

А. Разрушение эритроцитов плода. Под влиянием материнских АТ (IgG анти-D) происходит гемолиз Rh-положительных эритроцитов плода и распад гемоглобина, что приводит к образованию большого количества непрямого билирубина. Продукты распада эритроцитов плода подвергаются фагоцитозу и выведению. Развивающаяся анемия стимулирует синтез эритропоэтина. При преобладании гемолиза над гемопоэзом возникают очаги экстрамедуллярного кроветворения в печени, селезенке, надпочечниках, почках, плаценте и слизистой оболочке кишечника, что вызывает ряд негативных эффектов.

1. Обструкция воротной и пупочной вен, приводящая к портальной гипертензии

2. Нарушение функции печени: снижение синтеза белков, гипоальбуминемия, снижение коллоидно-осмотического давления крови, вызывающее отек тканей.

3. Анемия у плода. Тяжесть анемии зависит от нескольких факторов:

1. Количества IgG, циркулирующего в организме матери

2. Сродство материнского IgG к эритроцитам плода

3. Компенсаторные возможности плода: иногда при очень низких значениях Hb признаки отека у плода выражены слабо, в других случаях при умеренно-выраженной анемии возникает генерализованный отек.

Б. Основные этапы обмена билирубина при эритробластозе у плода

1. Образовавшийся в результате гемолиза билирубин фагоцитируется либо экскретируется в амниотическую жидкость. Интенсивность окрашивания последней пропорциональна концентрации билирубина, зависящее от количества лизированных эритроцитов плода.

2. Часть билирубина вследствие трансплацентарной диффузии метаболизирует в печень матери. Однако из-за низкой скорости диффузии концентрация билирубина в крови и моче плода увеличивается.

3. В пренатальном периоде избыток билирубина обычно не откладывается в ткани плода (ядерная желтуха развивается в неонатальном периоде). При аутопсии мозга мертворожденных детей определяют продукты распада эритроцитов (пигмент).

В. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного - синоним эритробластоза плода. Существуют 3 классификации, основанные на выраженности гемолиза и способности плода компенсировать гемолитическую анемию без повреждения клеток печени, без возникновения портальной обструкции и генерализованного отека. Содержание непрямого билирубина и Hb отражает тяжесть гемолитической болезни: чем ниже уровень Hb и выше содержание билирубина, тем тяжелее протекает заболевание. У всех новорожденных с гемолитической болезнью при исследовании крови взятой из пуповины определяют положительную прямую пробу Кумбса.

Классификация

В отечественной практике различают три основные формы гемолитической болезни новорожденных:

1. Гемолитическая анемия без желтухи и водянки

2. Гемолитическая анемия с желтухой

3. Гемолитическая анемия с желтухой и водянкой

Выделяют 3 степени тяжести: легкую, среднюю, тяжелую

Таблица: Степень тяжести гемолитической болезни

Клинические признаки	Степень тяжести
	I	II	III
Анемия (содержание Нв в пуповинной крови, г/л)	> 150	150 - 100	< 100
Желтуха (содержание билирубина в пуповинной крови, мкмоль/л)	<85,5	85,6 - 136,8	> 136,9
Отечный синдром	Пастозность подкожной клетчатки	Пастозность и асцит	Генерализо-ванный отек

1. Гемолитическая анемия без желтухи и водянки:

Наименее распространенная и наиболее легкая форма заболевания. Основной симптом бледность кожных покровов. Отмечаются небольшое увеличение печени и селезенки, петехиальные высыпания. Анемия развивается вследствие торможения функции костного мозга и задержки выхода из него незрелых и зрелых форм эритроцитов. Диагноз устанавливается на основании клинической картины и определения количества гемоглобина и эритроцитов в крови.

2. Гемолитическая анемия с желтухой

Тяжелая и часто встречающаяся форма заболевания. Симптомы: анемия, желтуха, гепатоспленомегалия. В тяжелых случаях симптомы поражения ЦНС. При рождении ребенка обращает на себя внимание желтушное окрашивание околоплодных вод, первородной смазки кожных покровов. Анемия чаще бывает нормохромной или гиперхромной и обычно не достигает выраженной степени. Повышается в крови уровень непрямого билирубина. Существенную роль играет интенсивность почасового прироста билирубина.

3. Гемолитическая анемия с желтухой и водянкой

Наиболее тяжелая форма гемолитической болезни новорожденных. Дети обычно рождаются мертвыми или погибают сразу после рождения. Отмечается общий отек (анасарка, асцит), значительная анемия, менее резко выраженная желтуха, гепатоспленомегалия, гемодинамические нарушения.

Гемолитическая болезнь легкой степени

1. возникает у половины всех больных детей

2. Не требует лечения в антенатальном и неонатальном периодах

3. У детей при рождении отмечают незначительную анемию. Уровень Нв пуповинной крови составляет 120 - 150 г/л (норма при доношенной беременности 160 -180 г/л).

4. В неонатальном периоде уровень непрямого билирубина редко превышает 20 мг%, а концентрация гемоглобина редко падает ниже 80 г/л.

Гемолитическая болезнь средней степени тяжести

1. Возникает у 25 - 30% больных детей.

2. В пренатальном периоде показаны внутриутробные трансфузии. В неонатальном периоде обычно необходима только одна трансфузия.

3. Анемия средней степени тяжести с уровнем гемоглобина от 70 до 120 г/л.

4. В неонатальном периоде необходимо лечение гипербилирубинемии. Для предотвращения:

• увеличения количества непрямого билирубина в крови.

• Накопления билирубина в нейронах

• Поражения ЦНС.

• билирубиновая энцефалопатия (ядерная желтуха)

• Глухота