1. Ретракция миометрия

2. Тромбообразование в сосудах плацентарной площадки.

Ретракция способствует скручиванию, сжатию, деформации венозных сосудов и втягиванию в толщу мышцы спиралевидных маточных артерий. На этом фоне происходит тромбообразование (2 - 3 часа), что в совокупности приводит к остановке кровотечения.

Принято различать гипо- и атонические кровотечения.

ГИПОТОНИЯ - перемежающееся снижение и восстановление тонуса миометрия.

АТОНИЯ - тяжелая недостаточность сократительной деятельности матки, неспособность обеспечить послеродовый гемостаз.

Значительная доля относится к ятрогенным кровотечениям. Ятрогенный характер кровотечений определяется несоблюдением незыблимых правил ведения Ш периода родов и раннего пуэрперального периода. Важнейшими факторами в этом плане являются:

1. Родовозбуждение и родостимуляция

2. Оперативное родоразрешение

1. Лекарственные препараты

КЛИНИКА

Протекает в виде 2 клинических вариантов:

1. Кровотечение с самого начала обильное, кровопотеря массивная. Матка дряблая, атоничная вяло реагирующая на введение средств, способствующих ее сокращению. Быстро прогрессирует гиповолемия, развивается геморрагический шок и ДВС.

2. Начальная кровопотеря небольшая. Выявляется типичная клиническая картина гипотонического состояния матки: чередование повторных кровопотерь с временным восстановлением тонуса миометрия и временным прекращением кровотечения в ответ на консервативное лечение. Кровь выделяется порциями по 150 200 мл. Происходит временная адаптация родильницы к развивающейся гиповолемии, артериальное давление в пределах нормальных значений, отмечается некоторая бледность кожных покровов. Вследствие компенсации дробных кровопотерь начальный период гиповолемии чаще остается незамеченным.

СИСТЕМА ПОЭТАПНОЙ БОРЬБЫ.

1 э т а п.

Объем кровопотери: 0,6 - 0,9 % от массы тела (401-600 мл).

ЗАДАЧИ:

1. Точный учет кровопотери.

2. Остановка кровотечения.

3. Восполнение кровопотери (коллоиды : кристаллоиды 1 : 1)

МЕРОПРИЯТИЯ:

1. Опорожнение мочевого пузыря катетором.

2. Катетеризация периферической вены (толстой иглой).

3. Ручное обследование полости матки (определение целостности ее стенок, удаление пристеночных сгустков крови, массаж матки на кулаке).

ОСОБЕННОСТИ:

1. Ручное обследование осуществляется только 1 раз.

2. Необходимо качественное обезболивание.

3. Наиболее эффективно при раннем применении.

4. Отсутствие эффекта свидетельствует о сомнительном прогнозе.

5. Капельное введение окситоцина 10 - 15 ЕД (35 - 40 кап/мин) в 500 мл физиологического раствора. После остановки кровотечения инфузия продолжается в течение 1 часа после родов.

6. Осмотр родовых путей, ушивание разрывов.

Восполнение кровопотери: возмещение на 130 - 150 %. Преимущественно кровезаменителями.

П э т а п

Объем кровопотери: 1,0-1,8 % (601 - 1000 мл).

ЗАДАЧИ:

1. Остановить кровотечение.

2. Не допустить большей кровопотери.

3. Не допустить дефицита возмещения.

1. Объемное соотношение вводимой крови и кровезаменителей 1:1.

МЕРОПРИЯТИЯ:

1. Продолжить капельное введение окситоцина 10 - 15 ЕД (35 - 40 кап/мин) в 500 мл физиологического раствора.

2. Применение рефлекторных и механических способов (клеммы по Бакшееву, шов по Лосицкой). В качестве временной меры прижатие аорты кулаком.

3. Введение простенона в толщу миометрия (1 - 2 мг).

4. Подготовка к гемотрансфузии. Проводится подготовка доноров. Заказ крови, свежезамороженной плазмы.

5. Контроль за свертывающей системой (Проба Ли-Уайта, коагулограмма).

6. Инфузионнотрансфузионная терапия (в темпе кровотечения):

• кристаллоиды;

• свежезамороженная плазма;

• синтетические коллоидные растворы (полиглюкин, желатиноль);

7. Кровопотеря возмещается на 150 - 180 %. Донорская кровь или эритроцитарная масса на 70 - 80 %.

8. При продолжающейся кровопотере подготовка операционной.

III э т а п.

Объем кровопотери: более 2 % (1001 - 1500 мл).

ЗАДАЧИ:

1. Удаление матки.

2. Предупредить дефицит возмещения кровопотери.

3. Объемное соотношение вводимой крови и кровезаменителей 2:1.

4. ИВЛ с целью компенсации функции дыхания.

5. Стабилизация гемодинамики.

МЕРОПРИЯТИЯ:

• наркоз, ИВЛ;

• чревосечение.

3 этапа:

1. Срочное чревосечение на фоне трансфузионной терапии и временный гемостаз путем наложения клемм на сосуды матки (наложение зажимов на углы матки, основание широких связок, истмическую часть труб, собственные связки яичников, круглые связки матки).

2. Операционная пауза, во время которой все манипуляции в брюшной полости прекращаются, пока А/Д не повысится до безопасного уровня (95 100 мм рт.ст.).

3. Радикальная операция и остановка кровотечения.

При продолжающемся кровотечении производят перевязку внутренних подвздошных артерий. Активная многокомпоненнтная инфузионнотрансфузионная терапия. Темп и длительность в соответствии с объемом кровопотери.

Возмещение на 220 - 250 %: гемотрансфузия 110 -120 % из них 70 % в первые 2 часа остальное в течение 1 суток.

Основные положения:

• соблюдение последовательности мероприятий;

• применение современной адекватной инфузионно - трансфузионной терапии;

• своевременное проведение удаления матки;

• использование только внутривенного введения лекарственных препаратов;

• переход от одного этапа к следующему при отсутствии эффекта от проводимых мероприятий и увеличение объема кровопотери.

Недопустимо применение повторных вмешательств особенно тех операций которые оказались не эффективными при первом выполнении.

ДВС - синдром в акушерстве

Сложный патологический синдром, в основе которого лежит массивное свертывание крови, ведущее к блокаде микроциркуляции.

ПРИЧИНЫ

- все виды шока;

- эмболия околоплодными водами;

- гипо- и атонические кровотечения;

- антенатальная гибель плода;

- тяжелый гестоз;

- острый внутрисосудистый гемолиз при гемотрансфузии несовместимой крови;

КЛАССИФИКАЦИЯ

1. По клиническому течению:

• острый;

• подострый

• хронический

2. По стадиям течения:

1. стадия - гиперкоагуляция

2. стадия - гипокоагуляция без генерализованной активации фибринолиза

3. стадия - гипокоагуляция с генерализованной активацией фибринолиза

4. стадия - полное несвертывание крови.

3. КЛИНИКА

Клинческие проявления острого ДВС синдрома связаны с ишемическми и геморрагическими повреждениями органов и тканей, имеющих развитую микроциркуляторную сеть и манефистируют:

1. кровоизлияниями в кожу, в слизистые оболочки

2. кровотечениями из мест иньекций, операционных ран, матки и т.д.

3. некрозами некоторых участков кожи и слизистых оболочек

4. проявлениями со стороны ЦНС в виде эйфории, дезориентации и потемнения сознания

5. острой почечной, печеночной, легочной, надпочечниковой недостаточностью.

ЛЕЧЕНИЕ

1. Устранение первичной клинической патологии, вызвавшей ДВС

2. Нормализация гемодинамики, функции жизненно важных оранов

3. Все назначаемые средства следует рассматривать в плане их возможного влияния на течение ДВС синдпрома.

4. Заместительное введение в организм истощившихся компонентов

(СЗП, теплая донорская кровь).

5. Введение ингибиторов протеолиза (контрикал, трасилол).

ГЕПАРИН

Следует вводить только через 12 часов после полной остановки кровотечения, поэтому в случае экстренных акушерских ситуаций введение не показано.

СВЕЖЕЗАМОРОЖЕННАЯ ПЛАЗМА

Применяется во всех стадиях ДВС синдрома. Вводится внутривенно струйно в дозе 600-800 мл. В дальнейшем по 300 - 400 мл через 6 - 8 часов.

ИНГИБИТОРЫ ПРОТЕАЗ

Контрикал в дозе 100000 - 500 000 ЕД/сут., гордокс - 50 000 ЕД/час, трасилол - 80000 - 100 000 ЕД/сут.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК

Возникновение может быть острым - в результате массивной кровопотери или постепенным, в связи с небольшими кровопотерями.

В 1 случае диагностика не представляет трудностей: немедленно наступает полное нарушение физиологических механизмов, и толко быстрое и адекватное ведение жидкости позволяет сохранить гемостаз. Во 2 случае диагностика затруднена, клиническая картина зависит от временного фактора и влияния шоковых осложнений.

Диагноз ставится на основании клинической картины: гипотензия, тахикардия, блкдность кожных покровов и слизистых, периферический цианоз, гипервентиляция, потеря сознания, олигурия - нкачальные атрибуты нарушения венозного возврата. Позднее присоединяются нарушения связанные с перераспределением жидкости в другие пространства -асцит, гемоторакс, кишечная непроходимость, в конечных стадиях - сердечная недостаточность и септические осложнения.