Лекция 13. Кесарево сечение в современном акушерстве

Кесарево сечение. Показания, противопоказания, условия, обезболивание, техника и исходы перечисленных операций. Разновидности операций.

Определение: операция извлечения плода и последа через искусственно сделанный разрез на матке.

Наиболее частая операция. Частота по РСФСР - 9,9 %. В настоящее время увеличивается. Оптимальной считается частота в пределах 10 %.

Особенности в современном акушерстве:

1. Увеличение частоты

2. Увеличение показаний со стороны плода

3. Усовершенствование техники:

• экстраперитонеальное кесарево сечение;

• шов на матке;

• анестезиологическое пособие.

4. Снижение инфекционных осложнений:

• за счет широкого применения антибиотиков;

• применение синтетических шовных материалов (в 2 - 2,5 раза уменьшает частоту ГСО).

Классификация

По доступу:

Абдоминальное	Влагалищное
интраперитонеальное: малое кесарево сечение корпоральное (классическое) кесарево сечение кесарево сечение в нижнем сегменте матки
с временной изоляцией брюшной полости экстраперитонеальное

По времени выполнения:

Плановое

Отсроченное плановое

Экстренное

Показания:

В настоящее время значительно трансформировались. Условно можно разделить на 2 большие группы.

Абсолютные и относительные и сочетанные.

Абсолютные показания - ситуации, когда невозможно извлечь плод через естественные родовые пути, или роды представляют опасность для жизни матери в силу осложнений беременности и родов.

Относительные показания - ситуации при которых рождение живого и здорового ребенка через естественные родовые пути сомнительно.

Сочетанные показания: совокупность нескольких патологических состояний, из которых каждое в отдельности не может служить основанием для проведения

Абсолютные

Относительные

Узкий таз (3 - 4 степень сужения, истинная коньюгата менее 7,5 см). Полное предлежание плаценты. Неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Угрожающий или начавшийся разрыв матки. Более 2 рубцов на матке Несостоятельность рубца на матке. Опухоли таза. Состояние после свищей. Рубцы на шейке матки и влагалище. Рубец на промежности после разрыва Ш степени. Выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и шейки матки. Рак шейки матки.

Клинически узкий таз. Слабость родовой деятельности. Тяжелые формы гестоза. Экстрагенитальная патология (миопия высокой степени, заболевания почек, сердечно-сосудистой системы). Пороки развития матки

б) показания со стороны плода:

Абсолютные:	Относительные:
Поперечное положение плода. Тазовое предлежание при массе более 3500 г. Предлежание и выпадение петель пуповины. Разгибательные вставления. Острая гипоксия плода в родах. Состояние агонии или смерть женщины.	Хроническая плацентарная недостаточность Преждевременные роды в тазовом предлежании

Противопоказания.

Абсолютных противопоказаний нет.

Относительные:

1. Наличие острого воспалительного процесса женских половых органов в родах (эндометрит, хорионамнионит) или высокий риск реализации инфекции после операции.

2. Неблагоприятное состояние плода (смерть, глубокая недоношенность, уродства).

Все противопоказания имеют значение только тогда когда кесарево сечение проводится по относительным показаниям.

Условия:

1. Живой и доношенный плод.

2. Определение оптимального времени.

3. Наличие специалиста владеющего методом.

4. Согласие женщины.

5. Отсутствие симптомов инфекции в родах.

Особенности анатомии.

Беременная матка представляет собой овоид, который заполняет малый таз и брюшную полость, своим дном упираясь в нижнюю поверхность печени. Матка ротирована слева направо, т.е. левое ребро и левая круглая связка больше приближены к передней брюшной стенке, а правое ребро к заднебоковой. Дно матки покрыто спереди сальником и поперечноободочной кишкой, а передняя поверхность тела матки и перешеек свободны от петель кишечника и непосредственно прилегают к передней брюшной стенке. Книзу брюшина становится белесоватого цвета и более подвижна. Подвижность увеличивается по мере приближения к мочевому пузырю. Верхний край является верхней границей нижнего сегмента.

Предоперационная подготовка.

1. Опорожнение кишечника.

2. Ограничение приема пищи.

3. Опорожнение мочевого пузыря.

4. Седативная терапия

Техника

1. Чревосечение:

1. Срединная лапаротомия. Наиболее простой и быстрый разрез. Начинается на 2 поперечных пальца выше лона и заканчивается на 2 поперечных пальца ниже пупка.

Преимущества:

1. Быстрый доступ в брюшную полость.

2. Используется при необходимости расширения объема операции

1. Разрез по Пфаненштилю.

Преимущества:

1. Небольшое количество жировой ткани внизу живота.

2. Большая безопасность при ушивании.

3. При движении и глубоком дыхании менее выражены боли в послеоперационном периоде.

4. Более высокая прочность рубца, обусловленная рассечением тканей в противоположных направлениях.

5. Низкая частота послеоперационных грыж и адекватный косметический эффект.

Недостатки:

1. Высокий риск инфицирования из-за большого разреза.

2. Трудный доступ для верхних отделов живота.

3. Трудности при извлечении крупного плода.

4. Травматизация больших слоев тканей может оказать неблагоприятное действие на дыхательную и сердечную деятельность матери.

1. Разрез по J.Joel-Cohen. Поверхностный поперечный разрез кожи живота на 2,5 - 3,0 см ниже линии, соединяющей передне-верхние ости подвздошных костей. Скальпелем производят углубление разреза по передней линии до обнажения апоневроза. Апоневроз рассекается в стороны под подкожно-жировой клетчаткой слегка раскрытыми концами прямых ножниц. Мышцы и подкожно-жировая клетчатка одновременно разводятся тупым путем в результате плавной билатеральной тракции. Брюшина вскрывается тупо, указательными пальцами, в поперечном направлении. Выбор локализации разреза объясняется ходом кровеносных сосудов, которые на интерспинальном уровне располагаются латеральнее и не попадают в зону разреза. Тупое и одновременное разведение подкожно-жировой клетчатки и мышц позволяет сохранить целостность сосудисто-нервных пучков. Тупое вскрытие брюшины в поперечном направлении предохраняет мочевой пузырь и кишечник от случайных травм.

Отличие от разреза по Пфаненштилю:

• более высокий уровень

• разрез прямолинеен

• не требует отслоения апоневроза

• брюшина вскрывается в поперечном направлении

2. Разрез матки:

Продольный или корпоральный.

Показания:

1. При необходимости быстрого родоразрешения.

2. Предлежание плаценты.

3. Недоношенный ребенок.

4. Поперечное положение плода.

5. Если планируется расширение объема операции (ампутация матки).

Поперечный в нижнем сегменте матки.

Преимущества:

1. Меньше объем кровопотери.

2. Простота восстановления.

3. Более состоятельный рубец.

Этапы:

1. Вскрытие пузырно-маточной складки в центральной части с рассечением в стороны до круглых связок матки. Складку тупо отсепаровывают книзу.

2. Перед вскрытием матки проверить готовность акушерки к приему ребенка и готовность операционной сестры.

3. Определяют уровень разреза нижнего сегмента матки, который зависит от места нахождения головки т.е. от периода родов. Разрез делается на уровне наибольшего поперечного диаметра головки.

4. Небольшой поперечный разрез (2 см) до вскрытия плодного пузыря.

5. В разрез вставляются указательные пальцы обеих рук и отверстие в нижнем сегменте тупо раздвигается в стороны до того момента, когда пальцы почувствовали, что они достигли крайних точек головки. Ширина отверстия в матке в этом случае будет соответствовать наибольшему диаметру головки. Более широкий доступ может явиться причиной кровотечения из сплетений и налитых кровью вен широкой связки. Рекомендуется разрез делать с закругленными краями. Часто возникает кровотечение - поэтому процедура требует внимания и дополнительного пальцевого контроля, что бы не повредить ребенка.

Осложнения: