1. Ограничение разреза из-за сокращения мышц нижнего сегмента.

2. Образование рубцов в углу раны (чаще после повторного кесарева сечения).

3. Извлечение ребенка:

Возможны 3 варианта:

1. Головка расположена ниже чем уровень разреза:

• За плечико попытаться оттянуть кверху.

• Попытаться оттянуть головку до выполнения разреза на матке.

• Попытаться подтолкнуть головку снизу со стороны влагалища.

2. Головка расположена выше разреза:

• Надавливается на дно матки.

• Применение щипцов:

Передняя ветвь вводится головной кривизной кнаружи, затем поворачивается для более полного прилегания к головке и вводится задняя ветвь. Ветви соединяются и проводится тракция, как при затылочном предлежании поперечной позиции, с поворотом в переднезатылочную позицию.

3. Головка расположена на уровне разреза.

Левая рука вводится в полость матки ладонная поверхность прилегает к головке плода. Затылком или личиком кпереди и приводит ее сгибание или разгибание.

Тазовое предлежание:

Ребенок извлекается за передний паховый изгиб или ножку.

Поперечное положение:

Отыскивается передняя ножка, проводится поворот плода, извлечение. Головка выводится приемом Морисо-Левре.

• Пуповина рассекается между зажимами и ребенок передается акушерке.

• В мышцу матки вводится 1 мл метилэргометрина.

• Накладываются швы на углы матки.

• Удаляется послед (самостоятельно отделяется или же рукой).

• Кюретаж полости матки.

4. Ушивание разреза на матке.

• непрерывный шов

1. однорядный

2. двухрядный

• отдельные кетгутовые швы

3. По Ельцову-Стрелкову.

4. По Кулакову.

5. Двухрядный обычный шов.

Модификации операции:

Кесарево сечение по Гусакову.

Вскрытие пузырно-маточной складки брюшины. Брюшина не отсепаровывается книзу и разрез делается тут же.

Критика:

1. Такой способ хорош в первом и начале второго периода родов, когда головка плода расположена в нижнем сегменте.

2. Трудность зашивания. Нижний край раны, который относится к нижнему сегменту более тонкий, а верхний толстый, поэтому трудности при сопоставлении.

3. При таком “стандартном” разрезе нельзя изменять его уровень в зависимости от высоты стояния предлежащей части плода.

Кесарево сечение по Дерфлер:

Полулунный поперечный разрез нижнего сегмента.

1. Разрез выполняется под визуальным контролем и может быть любой необходимой длины.

2. Разрез имеет полулунную форму с выпуклостью обращенной к шейке матки и не продлевается на область сосудистых пучков при извлечении головки.

3. Не образуется тупая и “рваная” рана при которой возможны многочисленные кровоизлияния в мышечные волокна нижнематочного сегмента, что приводит к нарушению репаративных процессов и вторичному заживлению.

Кесарево сечение по M. Stark:

1. Использование лапаротомии по J. Joel-Cohen.

2. Вскрытие пузырно-маточной складки без отслоения мочевого пузыря от нижнего сегмента матки. Поперечный разрез в области нижнего сегмента на протяжении 2 см, края раны разводятся тупо.

3. Однослойное ушивание раны матки без ее перитонизации. Непрерывный шов накладывают через все слои матки с интервалом не менее 1,0 - 1,5 см, отступя от краев разреза на такое же расстояние с захлестом по Ревердену.

4. Восстановление целостности передней брюшной стенки без ушивания брюшины и мышц. После восстановления анатомических соотношений в брюшной полости (возвращение матки в исходное положение, расправление большого сальника, сопоставление листков париетальной брюшины), а так же оценки состояния мышц передней брюшной стенки (для исключения кровоточащих сосудов) апоневроз ушивают непрерывным швом с захватом по Ревердену.

Преимущества: уменьшение травматизма тканей и операционной кровопотери (до 600 мл), сокращение продолжительности операции и анестезии (до 17 - 19 мин), способствует более физиологическому течению послеоперационного периода и снижению частоты послеродовых гнойно-септических осложенений.

Кесарево сечение с временной изоляцией брюшной полости.

Предложено В.А.Покровским (1937) и модернизировано им совместно с В.Н.Маркиной (1969).

Практически не используется в других странах мира и не имеет широкого распространения в регионе ввиду достаточно зыбких и сугубо паллиативных мер профилактики инфекционных осложнений.

Экстраперитонеальное кесарево сечение

В настоящее время от этого доступа практически отказались после введения в практику эффективных антибиоттиков и в связи с частыми случаями повреждения мочевого пузыря и мочеточников при этом вмешательстве.

Показания:

1. Продолжительность родов более 24 час.

2. Безводный промежуток более 12 час.

3. Наличие инфекции в матке.

4. Большое количество влагалищных исследований (более 5) в родах.

5. Наличие квалифицированного хирурга.

Некоторые авторы предлагают выполнять данный вид операции при аллергии к антибиотикам или наличии дремлющей инфекции в организме матери.

Противопоказания:

1. Предлежание плаценты или низкая плацентация.

2. Повторное кесарево сечение.

3. Крупный плод (более 4000 г).

4. Неголовное предлежание плода с массой более 3500 г.

5. Отсутствие квалифицированного хирурга.

6. Необходимость быстрого извлечения плода.

7. Разрыв матки.

8. Опухоли матки.

9. Необходимость проведения стерилизации.

Осложнения

Кесарево сечение полостная операция выполняемая у беременных чревата возникновением различных осложнений.

Интраоперационные:	Послеоперационные:
Кровотечение: При рассечении передней брюшной стенки. При повреждении маточных сосудов. В результате гипо- или атонии матки. Кровотечения из места плацентации. Ранения мочевыводящих путей. травма мочевого пузыря; травма мочеточника.	Кровотечение в послеоперационном периоде. Тромбоэмболические осложнения. Гнойно-септические осложнения.

Кровотечение

Наиболее частое и серьезное осложнение. Объем кровопотери при кесаревом сечении колеблется от 700 до 1000 мл. Несмотря на это, гемотрансфузия требуется не всегда.

Основные причины:

1. Из сосудов.

2. В результате гипотонии матки.

3. Из места плацентации.

Ведущей причиной возникновения кровотечения во время операции кесарева сечения является разрывы сосудов при выполнении разреза на матке. Маточные вены не имеют клапанов, и именно по этому кровотечение из них бывает довольно значительным.

Лечение:

Любой гемостаз при кесаревом сечении следует производить только после извлечения плода и удаления последа, на сократившейся послеродовой матке. Сосуды изолируются и аккуратно перевязываются. Если нет эффекта то возможно выполнение перевязки маточной артерии проксимальнее места кровотечения. Маточная артерия снабжает примерно 90 %. Остальное яичники, влагалищная и кишечная ветви. Для перевязки маточной артерии используют хромированный кетгут № 1. Через миометрий медиально от артерии спереди назад ниже поперечного разреза на матке. Если кровотечение не прекращается, то выполняют следующие действия:

• надавливание на место кровотечения

• выделение мочеточника и гипогастральной вены

• перевязка подчревной артерии

Гипотония матки:

Причины:

1. Длительные роды

2. Многоплодие

3. Имбибиция миометрия при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

4. Обширная травматизация во время операции

Лечение

1. Внутривенно капельно вводится 20 - 30 ЕД окситоцина

2. Энзапрост

3. Простин в матку в дозе 250 мг. При необходимости дозу повторяют через 15 мин.

Кровотечение из мест плацентации

1. В мышцу матки вводятся простагландины.

2. Накладывается Z образный шов на место плацентации.

Травмы мочевого пузыря

Сравнительно редкое осложнение (0.31 %)

Тактика:

При подозрении на травму мочевого пузыря проводят катетеризацию мочевого пузыря и вводят синьку. При обнаружении раны она ушивается двухрядным швом.

Травма мочеточников

Чаще во время остановки кровотечения или в результате расширения разреза на матке.

Инфекция

Факторы риска:

сахарный диабет	ожирение
гипертоническая болезнь	ревматизм
гестоз	длительное течение родов
длительный безводный промежуток

Этиология

Попадание эндогенной микрофлоры из нижних отделов мочевых путей.

Диагностика

1. Повышение температуры тела

2. Учащение пульса

На что следует обращать внимание ?

1. Анализ мочи.

2. Назначение антибиотиков.

3. Как долго женщина была в родах ?

4. Продолжительность безводного промежутка.

5. Характер температуры и пульса в родах.

6. Частота сердцебиения плода.

7. Была ли тахикардия у плода и когда возникла.

8. Особенности операции.

9. Трудности во время выполнения операции.

10. Объем кровопотери.

11. Проводилась ли профилактическое назначение антибиотиков.

Критериями диагноза являются: повышение температуры тела более 38 С, тахикардия, повышение уровня лейкоцитов более 14000, или палочкоядерных более 10, болезненность матки при пальпации.

Лечение:

1. Антибактериальная терапия

2. Удаление сгустков:

3. Посев на флору

Тромбоэмболии частота 3,7 %.

Соответствующая профилактика после окончания операции:

• холод и тяжесть на низ живота

• Инфузионная терапия в объеме 1000 мл в течение 2 суток

• Обезболивание

• Раннее вставание

Ведение послеоперационного периода

1. Антибиотикопрофилактика

Показания:

• наличие хронических очагов инфекции

• ожирение, анемия, сахарный диабет и др. экстрагенитальные заболевания

• хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов

• III - IV степень частоты мазков

• наличие швов на шейке матки

• длительный период дородовой госпитализации

• безводный промежуток более 6 час

• длительное течение родового акта более 8 - 10 час

• осложнение операции (кровопотеря, продолжительность более 1 часа)

Техника:

• Начало должно совпадать с пережатием пуповины

• Цефазолин однократно 2 г

• Или по 1 г 3 раза после перевязки пуповины (через 3 и 6 час)

2. Инфузионная терапия

• объем 1200 - 1600 мл в сутки (соотношение колоидных и кристаллоидных растворов 1:1).

3. Обезболивание

• 12 - 24 час наркотические анальгетики

4. Профилактика пареза кишечника

• на исходе первых - начале вторых суток вводят прозерин или убретид и через 30 мин очистительную клизму.

1. Абрамченко В.В., Ланцев Е.А. Кесарево сечение. М., 1985.

2. Кесарево сечение / В.И. Краснопольский, В.Е.Радзинский, А.Л.Озолс и др. //Под ред. / В.И. Краснопольского, В.Е.Радзинского. Киев., 1993.

3. Казаченко В.П. Беременность и роды после кесарева сечения. М., 1979.

4. Малиновский М.С. Оперативное акушерство. М., 1967.

5. Совершенствование методов операции кесарева сечения и профилактика ее осложнений. Методические рекомендации. М:. 1996.