Глава 9. Два примера работы...

К. Лазарус (С. N. Lazarus, 1991) сравнивал стандартный психиатрический инструментарий (например, Диагностическое и статистическое руководство по психическим нарушениям, DSM) с мультимодальнои оценкой и определением проблем (то есть с BASIC I.D.). Он обратился к гетерогенной области депрессивных симптомов и показал, что в некоторых областях очевидны полярные позиции (например, бессонница против повышенной сонливости; психомоторное торможение против психомоторного возбуждения; набор веса против потери веса). Он описал двух пациентов, у которых были сильно отличающиеся кластеры симптомов, несмотря на полное соответствие DSM-критерию депрессии. Очевидно, что с клинической точки зрения два индивида, страдающие от депрессии, нуждаются в совершенно различных терапевтических режимах, и просто определение по DSM предоставляет мало клинически полезной информации. С другой стороны, мультимодальная оценка выделяет явно очерченные кластеры проблем, предоставляет терапевтические рекомендации и точные стратегии клинического принятия решения.

При лечении дистимии и других депрессивных нарушений рекомендуется следующий семикомпонентный подход.

1. Поведение. Многие наблюдатели обнаружили наличие корреляции между высоким уровнем активности и снижением депрессивного состояния. Конечно, это не однозначная связь: есть люди, которые могут заниматься бессмысленной нудной работой и погружаться в еще более сильную депрессию, несмотря на увеличение активности как таковой. Следовательно, акцент нужно делать на полезные виды деятельности. Следует выяснить те виды активности, которые были полезны в прошлом; контрольная таблица в этом случае составляется с помощью стандартной «таблицы приятных моментов». Необходимо установить совокупность видов поведения, ощущений, представлений, идей, людей и мест, которые клиент обычно считает приятными. Рекомендуется определить, по крайней

153

Краткосрочная мультимодальная психотерапия

мере, 20 моментов, с которыми можно работать. Идет поиск очень простых, обычных, повседневных удовольствий (например, игра в теннис, покупка одежды, просмотр комиксов, игра в карты, просмотр видеофильмов, анекдоты, теплый душ, занятие сексом, воспоминание приятных сцен, музыка, массаж, обед в хорошем ресторане, разговор по телефону, прогулки, обращение к религии, посещение друзей, победа в споре, работа, игра с домашними животными). Осуществление того, что когда-то было приятным и вероятно все еще может доставлять удовольствие, дает возможность клиницисту порекомендовать потенциально подкрепляющие мероприятия. Тем клиентам, которые не очень легко реагируют на сочетание подкреплений, могут потребоваться значительное внимание, заинтересованность и забота со стороны терапевта, прежде чем они найдут вид активности, позволяющий изменить склонность к сниженному настроению, заставляющее многих обращаться за помощью. Привычка ежедневно заниматься приятными видами деятельности - это тоже важный способ предотвращения рецидива. Я рекомендую своим клиентам использовать, по крайней мере, пару простых «приятных единиц» каждый день.

2. Эмоции. Помимо различной степени страдания и уныния пациенты, страдающие депрессией, часто испытывают беспокойство или гнев. Некоторые динамические теоретики понимают депрессию как «гнев, направленный вовнутрь», однако подробное исследование источников различных враждебных реакций показало, что они часто являются вторичными производными депрессии. Оказалось, что значимые другие попадают в двойной переплет, когда общаются с человеком, испытывающим депрессивное состояние. Проявление участия или симпатии и любая попытка ободрить может вызвать только обострение депрессии. Противоположная реакция (уход или отсутствие поддержки) также может повысить общее ощущение низкой собственной значимости пациента и привести к возмущению (обычно невыражаемому) и последующему чув-

154