Глава 1. Основные положения

ПЕРВИЧНОЕ ИНТЕРВЬЮ В КРАТКОСРОЧНОЙ ТЕРАПИИ

Чтобы первичное интервью было достаточно сфокусированным и отвечало целям терапевта, в нем должны быть получены ответы на следующие вопросы.

1.  Каковы жалобы и в чем заключаются их основные последствия?

2. Что, по всей вероятности, предшествовало возникновению жалоб?

3. Кто или что подкрепляет неадаптивное поведение клиента?

4. Достаточно ли ясно, что именно клиент ожидает от терапии?

5. Каковы сильные стороны и положительные качества клиента?

6. Почему клиент обратился к терапевту именно в данный момент?

7. Как выглядит клиент? Каковы его физические характеристики, особенности речи, осанка? Насколько он следит за собой?

8. Проявляются ли какие-нибудь симптомы «психозов» (например, нарушения мышления, иллюзии, неадекватные эмоции, причуды или странное поведение)?

9.  Наблюдается ли склонность к самообвинениям, к депрессии, суицидальным или преступным наклонностям?

10. Возможно ли установить взаимно удовлетворяющие отношения между клиентом и терапевтом, или же клиента следует направить к другому специалисту?

11. Предполагают ли личностные и поведенческие особенности клиента необходимость использования жестко определенного стиля общения (например, холодного либо теплого, формального либо неформального, поддерживающего либо конфронтационного)?

12. Существуют ли достаточные основания надеяться на успешное лечение?

2    А. Лазарус

33

Краткосрочная мультимодальная психотерапия

Очевидно, что первичное интервью с пациентом, у которого имеются серьезные проблемы, с тем, кто неразговорчив или чрезвычайно закрыт, не прольет свет на все вышеупомянутые вопросы. Смысл этих двенадцати вопросов состоит в том, что первичное интервью не только определяет важные направления, проблемы, функциональные связи, но и дает основу для оценки необходимого времени и ритма взаимодействия.

ПЯТЬ МИФОВ О ПСИХОТЕРАПИИ

Сфера психотерапии напичкана мифами и ложными представлениями. Здесь приведены пять повсеместно бытующих мифов, которые препятствуют эффективной краткосрочной терапии.

Миф 1. Глубина терапии более важна, чем ее широта.

Миф 2. Суть терапии - взаимоотношения.

Миф 3. Изменения генерируются автоматически.

Миф 4. Терапевт не должен переступать личностные границы.

Миф 5. Неуступчивость или невыполнение лечебных рекомендаций - признак «сопротивления».

Мне представляется, что имеет смысл вкратце рассмотреть каждый из этих мифов.

Широта или глубина?

Полученные мной данные наводят на мысль о том, что если терапевт полностью фокусируется только на одном измерении, то эффект лечения скорее всего будет относительно невелик. Едва ли можно переоценить важность широты терапии. Те, кто

34

Глава 1. Основные положения

придает особое значение глубине, склонны исследовать особые элементы бессознательных процессов своих пациентов. Так, некоторые краткосрочные психодинамические терапевты фокусируются исключительно на доэдиповых и эдиповых конфликтах, другие обращаются к отдельным страхам или подробно останавливаются только на межличностных ролевых конфликтах. Некоторые когнитивные терапевты обращают внимание только на когнитивные искажения или иррациональные убеждения. При такой тактике, с моей точки зрения, весьма важные аспекты, которые требуют коррекции, будут выпадать из сферы терапии. Я встречал немало клиентов, которые утверждали, что после многолетнего курса глубинно-ориентированной терапии они наконец достигли глубокого понимания самих себя и окружающего мира, но которые все еще руководствовались дисфункциональной жизненной философией (вероятно, потому, что никто специально не обсуждал их иррациональные идеи), которые все еще ощущали излишнее напряжение (частично из-за того, что их никогда не учили, как на практике применять глубокую мышечную релаксацию) и которые до сих пор страдали в результате неспособности (иногда практически абсолютной) устанавливать межличностные отношения (потому что их никогда не обучали необходимым социальным навыкам).

Взаимоотношения «терапевт-клиент»

Вот типичное (и вводящее в заблуждение) мнение: «То, кем являетсятерапещ важнее, чем то, что он делает» (Goodkin, 1981, с. 6). Конечно, личность терапевта, степень заботливости, способность к общению и умение ставить акценты - как и другие его личностные характеристики - важны, но сам по себе даже самый любящий, заботливый, хорошо и доступно объясняющий

35

Краткосрочная мультимодальная психотерапия

врач не сможет помочь большинству клиентов с обсессивно-ком-пульсивным синдромом, фобиями, биполярными депрессиями, с ярко выраженным паническим расстройством или специфическими сексуальными нарушениями, пока он не будет знать, как проводить лечение, необходимое в каждом из случаев. «Терапевтические отношения - это почва, которая дает возможность техникам укорениться» (Lazarus and Fay, 1984). Иногда (хотя и довольно редко) отношения могут обеспечить адекватную степень продвижения, являясь одновременно и необходимым, и достаточным условием (идея, которую Роджерс выдвинул в 1957 и которую все еще поддерживают его последователи), но в большинстве случаев хороший рабочий союз обычно является необходимым, но часто недостаточным условием (Fay and Lazarus, 1993). По существу, эффективная терапия требует адекватных и соответствующим образом используемых техник, разворачивающихся в атмосфере доверительных и внимательных отношений. Отношения помогают обучать, мотивировать, генерировать, формулировать и отсеивать проблемы и решения.

Обобщение

Удивительно, но многие все еще верят, что изменения в кабинете консультанта автоматически проявятся в повседневной жизни клиента; недавно один терапевт сказал мне: «Когда Чарли впервые пришел в мою группу, он был настолько сдержан, что из него нельзя было вытянуть ни единого слова. За три или четыре сеанса он стал настоящим помощником терапевта - активным и деятельным». Я спросил: «Как Вы считаете, эти достижения проявляются и за пределами группы?» Терапевт ответил: «Конечно». Однако считать это само собой разумеющимся нельзя. Я знаю многих людей, которые начинают очень успешно действовать в групповой терапии, но при этом остаются молчаливыми и необщительными в других ситуациях. Чтобы

36