Глава 9. Два примера работы...

Страдающие дистимией люди переживают клинически значительные нарушения или ухудшения в социальной, профессиональной и других важных сферах функционирования. DSM-IV подчеркивает важность определения того, какие симптомы не являются прямым физиологическим последствием приема лекарств или злоупотребления наркотиками или не связаны с общим медицинским состоянием (например, гипофункцией щитовидной  железы).

Обычная причина обращения пациентов с дистимией это его или ее эмоциональная модальность (то есть жалобы на печаль и отсутствие радости), в сочетании с когнитивными проблемами (например, пессимизм, негативное представление о себе, чувство вины, выраженное отсутствие интереса к тем видам деятельности, которые прежде были значимыми и доставляли удовольствие). Конечно, нет неизменной последовательности, и для некоторых пациентов причиной обращения является сенсорная модальность (то есть они жалуются на соматический дистресс - боли, недомогания, дискомфортные ощущения). Другие могут упоминать только потерю сексуального влечения, бессонницу, снижение аппетита или пониженную активность. Не обращая внимания на все это, мультимо-дальный клиницист после установления отношений стремится получить достаточно информации, чтобы отметить основные проблемы в области BASIC I.D. Вот пример, взятый из истории Зб-летнего мужчины.

1.  Поведение. Ухудшение выполнения служебных обязанностей, сниженная активность, негативные представления о себе.

2. Эмоции. Грусть, «тяжесть на сердце», периодическая тревога.

3.  Ощущения. Еда и секс доставляют мало удовольствия; быстрая утомляемость.

4. Воображение. Представления одиночества и неудач, образы отрицания себя значимыми людьми в его жизни.

151

Краткосрочная мультимодальная психотерапия

5.  Когницми. Отрицательная самооценка, чувство вины; преувеличение реальных или воображаемых недостатков.

6.  Межличностные отношения. Снижение количества социальных контактов.

7.  Биология. Периодическая бессонница.

Дистимическое нарушение может быть следствием множества факторов. Очевидные факторы включают отсутствие денег, здоровья, положения, дружбы и любви. Менее очевидные обстоятельства могут относиться к сложным моментам, таким, как потеря молодости, благоприятной возможности, новизны или цели. И здесь важно определить относительную значимость и взаимосвязь факторов.

Принципы лечения

Суть успешного лечебного процесса в том, что людям дают возможность узнать и самим использовать различные позитивные подкрепления. Мультимодальная ориентация основывается на предположении, что при разрешении только одной или двух значительных проблем или сложностей возможен рецидив. Таким образом, индивид, страдающий от депрессии или дистимии, которого учат подвергать сомнению иррациональные идеи и определять изменения в негативных автоматических мыслях, останется уязвимым к будущим приступам депрессии, если не будут опреде-, лены и исправлены поведенческие недостатки, сенсорные перегрузки или негативные образы. С другой стороны, как только будут исключены эти аспекты, все, что может быть необходимо, это. внимание к когнитивным дисфункциям; этот вопрос будет обсуж-даться в данной главе далее. В межличностной модальности час-: то требует особого терапевтического внимания отсутствие социальных навыков и наличие «семейного саботажника». В связи а этим интересно отметить, насколько шире и эклектичнее становится «когнитивная терапия» с годами (Beck, 1991).

152