Глава 2. Логическое обоснование теории

Акцент в реабилитации алкоголиков следует ставить на синтезе, который включает в себя активные меры в сочетании с образовательными, психотерапевтическими и социально-экономическими процедурами, а также многочисленные дополнительные мероприятия, такие, как лекарственная терапия, витаминная терапия и т. п. (с. 710).

Этот период был для меня отправной точкой в плане практики терапии «широкого спектра» при лечении людей с алкогольной зависимостью (Lazarus, 1965) и с любыми другими нарушениями (Lazarus, 1969; 1971). Важность широты не в ущерб глубине стала первым из ключевых моментов моей муль-тимодальной ориентации (Lazarus, 1976; 1989).

С начала своего существования мультимодальная терапия (ММТ) чрезвычайно усовершенствовалась. Так, были разработаны и улучшены методы, обсуждаемые в главах 5 и 6, появились уникальные процедуры оценки. В этой книге читатель найдет многочисленные примеры тактик и методов, которые были добавлены к основному репертуару за последующие годы. И меня весьма удивляет, что Ботлер, Консоли и Вильяме (Beutler, Consoli, and Williams, 1995) упоминали относительно неизменную сущность ММТ «с момента ее возникновения в 1976 году» (с. 275). Как обнаружит читатель этой книги, терапия мульти-модальной ориентации предлагает огромное множество методов для обеспечения быстрой и точной оценки большинства проблем, выявления их взаимосвязанных элементов и определения предпочтительных стратегий их лечения. ММТ в целом и эта книга в частности попадают в рамки жанра, который Пе-терсон (Peterson, 1995) называет обучением для практики, говоря, что «это не наука и не искусство, это сфера деятельности сама по себе» (с. 975).

47

Краткосрочная мультимодальная психотерапия

ПОДРОБНЕЕ О ГРАНИЦАХ

Хотя тема границ в психотерапии не специфична для краткой или краткосрочной терапии, тем не менее, она очень важна; проблема границ может даже мешать процессу эффективного лечения, поскольку иногда препятствует принятию своевременного решения. Специальные границы, как принято считать, защищают пациентов от эксплуатации и других форм использования и дискриминации, и предполагают уважение к пациенту, честность во взаимоотношениях с ним, обеспечение конфиденциальности и осведомленного согласия (см. American Psychologist, 1992, Vol. 47, No. 12). Во многих областях эти ключевые принципы, вполне достойные по сути, доводят тех, кто ими руководствуется, до абсурда, трансформируясь в ригидные, строгие правила, заставляющие врачей быть дистанцированными и холодными.

Возможно, самые серьезные нарушения границ имеют место в тех случаях, когда терапевт пренебрегает своей ответственностью, вступая в сексуальные отношения с пациентом. Однако некоторые авторитетные специалисты, по-видимому, зациклены на сексе и считают любое пересечение границ «скользкой дорожкой», которая вероятней всего завершится сексуальной связью (см., например, Gabbard and Nadelson, 1995а; Gutheil, 1989, 1994). Может быть, что не имеющие этических принципов, хищные терапевты с сексуальными намерениями в уме могут начать подготавливать почву, назначая встречи с клиентом на время, когда никого больше нет, затягивая терапевтические сеансы, пускаясь в неуместные личностные откровения, используя вызывающий неподобающий язык, назначая встречи за пределами офиса, предлагая услуги, выходящие за рамки служебных обязанностей, делая подарки, чрезмерно занижая или отказываясь от гонорара и делая кажущиеся невинными физические увертюры. Тем не менее, в руках

48

Глаза 2. Логическое обоснование теории

порядочного и профессионального терапевта многие из вышеперечисленных действий могут значительно повысить эффект от лечения. Таким образом, избирательное самораскрытие, желание встретиться с клиентом лишний раз, выход за рамки временного интервала сеанса, использование случайных встреч за пределами комнаты консультанта, гибкий график оплаты могут исключительно улучшить взаимоотношения и усилить позитивный терапевтический эффект.

Тем не менее, Габбард и Наделсон (Gabbard and Nadelson, 1995b) предостерегают нас, утверждая, что даже доброжелательные, честные, порядочные, исполненные лучшими намерениями терапевты «увлекаются ощущением любви к пациенту или своими нуждами во время личных стрессов» (с. 1346). Они подразумевают, что только осознание и категорический отказ от пересечения границ может компенсировать склонность терапевта пасть жертвой личных пристрастий. Ревностное принятие идеи скользкой дорожки может только способствовать таким подозрениям, которые препятствуют проницательности клиницистов и разрушают способность помогать. Фей (Fay, 1995) указывал на существенную логическую ошибку аргумента «скользкой дорожки». «Сексуальному использованию пациентов врачами обычно предшествует другое поведение (например, самораскрытие); следовательно, врачи, которые занимаются такими несексуальными «нарушениями границ», вероятно, используют своих пациентов и сексуально» (с. 1345).

Поймите меня правильно. Все практикующие терапевты должны понимгть Важность существования границ, чтобы улавливать, что именно является нарушением границы, и осознавать потенциальные последствия этого. Мы всегда должны уважать достоинство клиента, защищая его или ее от любой вредной (и в особенности непреднамеренной) опрометчивости. Таким образом, следует усердно избегать сексуального контакта, использования любого вида злоупотреблзния различием

49

Краткосрочная мультимодальная психотерапия

в положении. Часто из внимания упускается тот момент что существует громадная разница между нарушением границ и пересечением их при определенных обстоятельствах.

Например, терапевт лечит подростка и хочет назначить встречу матери мальчика, которая очень занята на работе. График матери таков, что наиболее удобное время - это время обеда, и она предлагает встретиться для разговора в местном ресторане. Обед с клиентом в ресторане многим может показаться типичным примером двойственных отношений и как следствие - нарушения границ. На самом деле, в том случае, если терапевт, скажем, подозревает, что у матери есть некие романтические намерения, я бы порекомендовал перенести встречу в профессиональную обстановку. Однако если нет никаких причин заранее подозревать ее в наличии скрытых мотивов, почему бы не пойти на встречу, обсуждая мальчика в удобном для обоих месте, будь то рабочее место матери, вестибюль отеля, парк, ресторан или еще что-нибудь? Если возникнут непредвиденные трудности, то их можно разрешить соответствующим образом. Кстати, я обычно не предлагаю варианты, связанные с пересечением границ. Некоторым клиентам неприятна сама возможность появиться на публике с терапевтом. Но если клиент сам делает предложение такого рода, можно быстро рассмотреть доводы за и против и действовать.

Что такое на самом деле двойственные отношения? Все ли двойственные отношения обязательно вредны для успешной терапии? Клиенты или терапевты, которые включены в какой-то совместный бизнес, разворачивающийся параллельно ходу терапии, очевидно, вступают в двойственные отношения. По моему мнению, это может иметь положительный, нейтральный или негативный результат, в зависимости от индивидуальных обстоятельств, но обычно я решительно предостерегаю против такого хода событий, потому что на этом пути, как мне кажется, их подстерегает слишком много темных моментов.

50