II- тарау. Асқазан және ұлтабар ішегінің аурулары

2.1. Асқазан және ұлтабар ішегінің ойық жаралы аурулары

Қазіргі уақытта аталған мүшелердің ойық жаралы ауруларымен ауыратын адамдар өткен 50-100 жылдардығыдан жиі кездеседі. Егер 1914 ж. дейін ойық жарамен науқастар барлық терапевтік аурулардың 0,07% құраса, 1920 ж. 12%-не жетті. Бұл тек ауру диагнозын анықтаудың жақсарғандығымен емес ойық жаралы аурулардың шынайы көбейгендігімен байланысты.

Ойық жаралы ауруларды зерттеудің алғашқы кезеңінде Крювелье, Рокитанский, Вирхов морфологиялық зерттеумен ойық жараның құрылысын, пайда болатын орындарын анықтады.

Екінші кезең Клод Бернардың жануарларға жасалған тәжірибесінен басталады. Қарын фистуласына тірі бақаның аяғын енгізумен ол қарын шырыны қышқылының бақа аяғын ерітіп жіберетіндігін дәлелдейді де қарын ойық жарасын пептикалы ойық жара деп атайды.

Лейбе - «жара пайда болуы үшін қарыннан бос қышқылы көп шырын шығуы қажет» деп жазды. XIX- ғасырдың аяғында хирургиялық техниканың дамуы, рентген сәулесінің ашылуы ойық жаралы ауруларды операциямен емдеуге жол ашты. Бұл үшінші кезең болып саналады. Хирургтар операциямен «ішкі аптека» ашуға тырысады. Бұл үшін гастроэнтеростомия, одан соң резекция операциялары ұсынылады.

1905 ж. Мойниген ойық жараның тек қарында емес ұлтабар ішегінде де жиі орналасатындығын дәлелдейді. Оған дейін ұлтабар жарасы өте сирек (1:45) кездеседі деп есептелген. Сонымен, үшінші кезеңде ойық жараның қарын мен қатар ұлтабарда, ащы ішекте, өңеште кездесетіндігі дәлелденеді.

Асқазанның ойық жаралы ауруы туралы ілімнің IV- кезеңі 1914-22 жж. басталады. Бұл кезеңде халықтың соғысқа байланысты ауыр жағдайы аурудың жиіленуімен ерекшеленді.

Ақырғы кезең синтетикалық деп аталады. Бұл кезеңде (И.Т.Курцин және К.М. Быков) жүйкелік рефлекторлы теория негізінде аурудың патогенезін, басталу, даму механизімін анықтау шаралары жүргізілді.

Ауруды анықтауда ең маңызды хабарлар науқастың субъективті сезімінен алынады. Бұл үшін анамнез өте толық анықталуы тиіс. Мойнингенше- «ауруды 45 минут сұрап 15 минут қарау қажет».

Қарындағы ауырсыну сезімі ойық жараның ерте және негізгі көрінісі болып саналады. Ауыру тағам қабылдауға және оның сапасына байланысты. Қара нан, көкөністер, ет ауыруды күшейтеді.

Ауырудың пайда болатын мезгіліне байланысты оның-ерте, кешіккен, түнгі және ашыққандағы түрлерін бөледі.

Ерте ауыру деп тағам қабылдағаннан кейін 0,5-1 сағатта басталатын ауыру сезімін атайды.

Кешіккен ауыру 3-5 сағаттан соң, ашыққандағы ауыру тағам қабылдағаннан ұзақ уақытта аш қарында басталады. Бұндай науқастар ауыруды басу үшін тағам

қабылдайды. Сүт ішеді, қант сорады. Кейбіреулер әр қашанда қалтасында кептірілген нан сақтайды. Түнгіауырсынуға қарсы керует жанына тағам, сүт қоятын науқастар да кездеседі.

Ойық жараның ауыруы қысқан, бұраған, күйдірген сияқты сезімдер береді. Ауыру сезімі жараның орналасқан жеріне сәйкес. Іштің оң бөлшегіндегі ауыру ұлтабар ішегінің және пилорустың жарасында, төс шеміршегі астының ауыруы кардиальды ойық жарасында байқалады.

Іштің сол бөлшегінің ауыруы қарынның кіші иіннің ойық жарасында байқалады.

Кейде ауыру сезімі арқаға, сол иыққа беріледі. Бұндай иррадиация жараның ұйқы безіне дарығандығын (пенетрация) дәлелдейді.

Іші жарасы қатты ауырған науқас ішін қолдарымен басып бір қырындап жатады немесе ішін столдың жиегіне басып отырады.

Іш ауырсынуы ауыр жұмыстан, жол жүргеннен соң, жағдайсыз, сапасыз тағамдар ішкенде, көп тағамдар қабылдағанда күшейе түседі.

Ойық жараның ауру-сырқаулық көктемде және күзде күшейеді. Көктемде витаминдер кемістігі әсер етсе, күзде- шикі көкөністер мен жеміс-жидектерді қабылдау.

Бұнымен қатар ойық жаралы аурулар кейде басылып, біраз үақыттан соң қайта басталып тұрады. Бұны жарық кезең деп атайды. Жарық кезең аурудың күшейуімен алмасады.

Асқазанның ойық жаралы ауруының екінші негізгі симптомы - құсу. Құсу ауыруда сирек байқалады. Қарын ойық жарасымен ауыратындардың 68% кездессе, ұлтабар ішегінің ойық жарасында құсық аурулардың 53%-де байқалады. Құсық ауыру сезімін басып науқастың жағдайын жеңілдетеді. Сондықтан кейбір науқастар әдейі құсық шақырады. Саусағын ауызға тығып, жұтқыншақты қоздырады. Құсықтың көптеген түрлері белгілі. Құсықта бұрын қабылданылған тағам қалдығы бар ащы дәмді, көп мөлшерлі. Бұл қарынның моторикасының нашарланғандығын немесе пилорустың тарылғанын дәлелдейді. Құсықтан соң ауру тістерінің қажалуын сезеді.

Қанды құсық ойық жаралы аурудың тұрақты симптомдарына жатпайды. Қарын ойық жарасынан аққан қан құсықпен шығады немесе ішекке жиналады. Бұл жағдайда дәрет сұйық, қара түсті болады да «мелена симптомы» деп аталады.

Егер ішекке төгілген қанның мөлшері аз болса жасырын қан ағуы байқалады. Бұл симптом тек лабораториялық зерттеумен анықталады.

Кейбір ауруларда «содофагия» симптомы кездеседі (ауру жиі және көп сода ішеді). Сода қарын сөлінің қышқылдылығын бейтараптандырып асқазанның ауыруын, қыжылдауын бәсеңдетеді.

Қыжылдау аурулардың 60-80%- де кездеседі. Ауамен, тағам қалдығымен кекіру, сілекейдің көп шығуы байқалады.

Әрқашан тәбет жақсы, бірақ, тағам қабылдағаннан соң іш ауыруының күшейетіндігінен аурулар тамақ ішуден сақтанады, қаймығады.

Бұл асқазан ойық жарасын қарын рагінен айыруға көмектеседі. Қатерлі ісікпен науқастардың тәбеті нашар және олардың кейбір тағамдарға көңілі шаппайды, жеркенді.

Ауруларда әр дайым іш кебуі байқалады. Бұл қарын қышқылының жоғарылығымен байланысты болуы мүмкін.

Ойық жаралы аурудың объективті көріністері- Қарау аурудың бейнесін, сыртқы пішінін анықтаудан басталады. Асқынбаған ойық жарада науқас пішіні онша өзгермейді. Дегенмен жас аурулардың қол- аяқтары (алақаны, табаны) дымқыл, салқын, экзофтальм, көздері жайнаған, қалқанша безі азғана үлкейген. Кейде бет бозарған.Аталған өзгерістер вегетативті жүйке жүйесінің құбылмалылығының нәтижесі болады.

Тілі таза немесе шамалы жабынмен жабылған.

Кейде Гресснер симптомы аталатын тілдің түбірінде 2-8мм. аумақты саяз жаралар (дефекты) байқалады. Тілдің кілегейлі қабатының бұл кемістіктерінің пайда болуы қарын қышқылының ауру лоқсығында, құсқанда беретін әрекетімен байланысты.

Ішті тексергенде алдымен төс шеміршегі пигменттеліп, түсі өзгерген ("жолбарыс терісі") тері көрінеді. Бұл ұзақ уақыт іш қыздырғышының қолданылғанын дәлелдейді және іштің ауыратын орнын көрсетеді.

Іштің бетіндегі операциядан соңғы тыртықтарға көңіл бөлінеді.

Пальпациямен іштің бетінің қатайған, ісінген, ауырғыш орны анықталады.

Ойық жараның асқынған түрлерінде Валь симптомы байқалуы мүмкін. Пилорустың тарылғандығынан дене бетінде қарынның қозғалысы (перистальтика и антиперистальтика) көрінеді.

Іш перкуссиясымен ойық жара тұсының ауырғыштығы анықталады. Бұл симптомды Мендель ұсынған.

Түйреуішпен Захарьин-Геде ауырғыш зонасы анықталынады. Теріні оң қабырғалар астымен артқа қарай түйреуішпен түйреп қатты ауыратын зона анықталынады. VI-IX омыртқалар арасы бауыр, өт, ұйқы безіне сай.

IV-V-VI- шы кеуде омыртқаларының тік шыбықтарын саусақпен соққандағы ауырсыну ойық жараның кіші иінде орналасқандығын дәлелдейді. Егер ауырсынуы VII-XI омыртқалар тұсында байқалса- жараның пилорус тұсындағы белгісі болады. Бұл симптом Опенховскийдің симптомы деп аталады.

Боастың симптомы- омыртқалардың көлденең шыбығы тұсын басқанда ауырсыну.

Ойық жаралы аурудың диагнозын анықтауда зондпен алынған қарын сөлінің анализі зор көмек береді. Сөлдің мөлшеріне және құрамына көңіл бөлінеді. Сөлдің қарындағы мөлшері 30 мл. аспайды, онда сілекей мөлшері көбейеді.

Қазіргі уақытта қарын сөлінің қышқылдылығынын екі-үш электродты зонд арқылыда анықтайды. Қарынға сілті, гистамин немесе инсулин жіберіледі. Бұл қарынның орта, антаральды бөлімдерінің, ұлтабар ішегінің қышқыл шығару қабілетін анықтау үшін қажет.

Ойық жарамен науқас адамда қарын сөлі көп шығады. Онымен қатар қышқылдығы да жоғары. Cay адамда ашқарынға жалпы қышқылдығы 20-40 РН-тең болса, бос РН 20-30-тең болса, ойық жара ауруында жалпы қышқылдық 70-80-ге, бос қышқыл 30-60-қа жетеді. Сөлдің ыдырау, қабаттануы 1:4-1:5 жетеді.

Сөлде аздап қан анықталса, өңештің зондпен жарақаттануымен байланыссыздығын шешу қажет.

Сынақ тамақтандырудан соң жалпы және бос қышқылдар жоғарылайды, әсіресе пилорустық және дуоденальдық ойық жараларында.

Кейбір ойық жаралы аурумен адамдарда керісінше сөлдің қышқылдылығы көтерілмейді, тіпті төмен болуы да мүмкін.

Әрқашан нәжістегі жасырын қанды Грегерсен реакциясымен анықтау қажет. Ол үшін ауруға үш тәулік бойы етті тағам берілмейді және тістен, ауыздан қан ақпауын қадағалайды.

Рентгенмен тексерудің маңызы зор. Бұнымен ойық жараның тікелей көріністері Ниша Хаудека, қарын қыртыстарының өзгеруі, барийдің ұзақ уақыт сақталуы және қарынның деформациясы (ұлу түсті, екі қуысты) табылады.

Ойық жаралы ауруды рентгенмен анықтаудың қосымша көріністері - қарын тонусының күшеюі, сегментті перистальтика, антральды және пилорусты бөлімдердің тырысып тарылуы.

Гастроскопия, фиброгастроскопия ойық жара ауруының диагнозын анықтауда ең нәтижелі тексеріс болады.

Ойық жаралы аурумен көбінесе ер адамдар (85-87%) ауырады. Бұған арақ, шылым, мамақтану режимін бұзу, стресс, ауыр жұмыс т.б. себеп болады.

Асқазанның ойық жарасы бұл көбінесе дөңгелеқ немесе сопақша келген қарынның кілегейлі қабатының кратер тәрізді, жиектері тегіс кемістігі. Ойық жараның аумағы 0,5-2 см. кейде одан үлкен, көбінесе ойық жара кіші иінде орналасады. Жараның түбінде ет жоқ, оның шеттері мен қабырғалары қатайып шеміршектенген. Алғашқыда терең емес кілегейлі қабаттың эрозиясы ескіре келе каллезді немесе пенетрациялы ойық жараға айналады.

Жазылған ойық жаралардан соң жұлдызшалы тыртық қалады. Бұл тыртықтар қарынның пилорусын тарылтады, егер кіші иінде орналасса ұлу тәрізді немесе "екі бөлшекті" қарынға ұшыратады.

Ойық жара ауруларының патогенезі

Бергман теориясы (1913 ж.) бойынша жүйке жүйесі бұзылған вегетативті дисгормонияға ұшыраған адамдарда қайталанып кездесетін жүйке жүйесінің тітіркенуі қарын еттерімен қан тамырларының спазмасына ұшыратады. Спазм ишемияға, кілегейлі қабаттың шырын қышқылына төзімсіздігіне ұшыратады.

Ашофф теориясы (1923, 1932 ж) - қабылданылған тағам кіші иінмен өтіп оның кілегейлі қабатын жарақаттайды. Осы себептен ойық жара көбінесе кіші иінде және пилоруста жиі орналасады деп есептеген. Ашофф қарынның "спецификасыз" - қышқыл - шырын шығаратын бөлімдерін айырады.

Конечныйдың қабыну теориясы - (1925\30 жж) -ойық жараның басталуына одан бұрынғы гастрит жауапты. Кейбір мамандардың гастрит ойық жарадан бұрын емес, оның асқынуы ретінде кездеседі деп санайды.

Бернард және Квинке теориясы - бойынша ойық жараға ұшыраудың ең негізгі себебі кілегейлі қабаттың қарын шырышындағы күшті қышқылмен жарақатқа ұшырауы. Ойық жара ауруларымен ауыратын науқастардың 82%-де қарын қышқылдылығы жоғары.

Лериш-Бернард-Квинке теориясын азғана өзгертті. Оның ойынша қышқылдың көбейуіне қабыну үрдісі саладарынан сілекей өзінің "қорғаушы" күшін жоғалтады деп санаған.

Бернар-Квинке-Лериш теориялары ауру себептерінің тек біреуіне көңіл бөледі - ол жеке мүшедегі өзгерістер. ағзадағы жалпы өзгерістермен орталық жүйке жүйесіндегі бұзылыстарға мән берілмеген. Аталған теорияның қателігін ойық жара ауруының қарын қышқылдылығы жоғарыламаған, тіпті қышқылы төмен адамдарда да кездесуі дәлелдей алады.

Вирховтың теориясы - Бұл теория бойынша қарын ойық жарасы оның қабырғасының қан айналысы нашарланған орында басталады (эмболия, тромбоз, эндокардит, аппендицит т.б.)

Гарт және Вестфаль ойық жараға қан тамырының тарылуы әкеледі деп санайды.

А.Д.Сперанскийдің жүйкелі-трофикалы теориясы- бойынша әр түрлі себептерден бұзылған орталық және шеткі жүйке жүйесі қарынның секреторлық және моторикалық қасиетін бұзып, онда ойық жараның пайда болуына әкеледі. Бұл теорияны Н.Н.Бурденко, И.В.Давыдовский т.б. белгілі мамандар қолдаған.

Ресслиннің жүйкелі-рефлекторлы теориясы - бойынша - қарынның ойық жаралы ауруына шалдыққан басқа іш мүшелерінен шығатын висцеро-висцеральды рефлекс себеп болады.

К.М.Быков және И.Т.Курцин теориясы - мида барлық ағзадағы қоздырғыштар анализден және синтезден өтеді. Сау, қалыпты жағдайда мидың қыртысы пайда болған сыртқы немесе ішкі қоздырғышқа берілетін қыртыс астының жауабын бәсеңдетіп, басып отырады. Үздіксіз күшті қоздырғыштар қыртыс торшаларын қалжыратады. Бұның әсерінен қыртыс асты қыртыс бақылауынан босанып, онда бақылаусыз, жарамсыз жұмыстар басталады. Ми орталықтарында, таламо-гипоталамус аймақтарында тоқыраулы қозу ошақтары (жүйке торшалары ұзақ уақыт қозу) байқалады.

Мидың қыртыс астының ұзақ уақыт қозуы көптеген әр түрлі патологиялық өзгерістерге әкеледі - ішкі мүшелердің қан тамырлары, ішек-қарынның секреторлы және моторикалы жағдайы бүзылады, безді мүшелердің секрециясы өзгереді, ішкі мүшелердің аурулары басталады. Бұндай өзгерістерге қатты қайғы-қасірет, қорқыныш, сескену, ашулану сияқты мидағы қозу және тежелу үрдістерін бұзатын көптеген жағдайлар алдымен қарын қабырғасының эрозиясына соғады. Бұл эрозиядан шығатын ауырсыну импульсы миға жетіп оның қозуын одан әрі күшейтеді. Ми қыртысынан қозу қыртыс астына, вегетативті орталықтармен, жүйкелерге, ал олар арқылы қарынға әсер етеді де "қатерлі шеңбер" дамиды. Курцин мен Быковтың кортиковисцеральды теориясы ойық жараның пайда болуын осылайша түсіндіреді.

Асқазанның ойық жаралы ауруымен ваготоникті адамдар жиі ауырады. Бұндай адамдарға әр түрлі эмоциялар (қорқу, жауапкершілік, ауыр ой т.б.), шылым шегу, күшті алкоголь ішу, тағам қабылдау ретін бұзу ауру пайда болуына қажетті жағдай түғызады. Аталған себептерге қоса ойық жара пайда болуында эндокринді жүйенің әсері бар. Бұған дәлел әйелдердің асқазан ойық жарасы көбінесе менопауза кезеңінде басталатындығы және екі қабат кезеңде науқастың жазылып кетуі.

Экспериментте АКТГ, қортизон қарын секрециясын және ондағы қышқылды, пепсинді көбейтеді. Сондықтан аурудың басталуында гормонольды фактордың әсері бар деп саналады. Гормональды препараттарды көп пайдаланған ауруларда ішек-қарын ойық жарасы пайда болатыны және олардан қан ағуының кездесуі де гормондардың әсерін дәлелдейді.

Кейбір дәрілерді (бутадион, аспирин, резерпин) қабылдау асқазан ойық жарасына ұшыратуы мүмкін.

Жалпы улану (сепсисті шок, күйік шогі) ауыр операциялар, жарақаттар, стресс ойық жаралы ауруға әкелуі мүмкін. Кейінгі уақытта асқазан мен ұлтабар ішегінің ойық жаралы ауруы басталуына оларға Helicobacter pylori бактериясының енуіне зор маңыз беріледі.

Бұл бактериялар және олардың токсиндері асқазан мен ұлтабардың кілегейлі қабатының қорғанысты қасиетін жойып, соның салдарынан жара пайда болуына қолайлы жағдай туғызады деп саналады. Бактериялар асқазанның немесе ұлтабар ішегінің кілегейлі қабатынан өтіп ол мүшелердің қабырғаларын қабындырып ісіндіреді, асқазанның, ұлтабардың қан тамырларын тарылтып, олардың от тегіне кемістігіне, және трофикалы бұзылыстарға ушыратады.

Асқазан мен ұлтабардың ойық жаралы аурумен науқастардың 29-100%-да Helicobacter табылады.

Кейде ағзада бұл бактерия табылмаған аурулардың өздерінде осы бактерияларға қарсы антидене анықталады.

Сонымен, қазіргі уақытта ойық жара ауруы көп себепті, жеке патогенезді - себебі көп бірақта пайда болу механизмі бір ауру болып саналады.

Асқазанның ойық жаралы ауруларының жіктелуінің көптеген түрлері белгілі. Олардың арасында хирургтер үшін ең маңыздысы жараның орналасқан орнына және аурудың клиникалық ағымына негізделген жіктелу.

Бұл принциппен кіші иіннің, кардиальды бөлімнің, ұлтабар ішегінің, қарын мен ішек анастомозының және ащы ішектің ойық жараларын бөлеміз.

Ауру ағымына сәйкес - жедел және ұзаққа созылған, белгісіз және асқынған.

Асқазан мен ұлтабардың ойық жаралы ауруларының диагнозын анықтау оңай емес. Көбінесе диагноз кешігіп (45%) анықталады. Егер аурудың анамнезі және рентгенмен тексергенде "ниша" анықталса диагноз оңай. Аурудың асқынған түрлеріде оңай анықталады. Бірақ көптеген адамдардың аурулары анық симптомдар бермей жүріп, күтпеген жерде перфорацияға ұшырауы мүмкін.

Бұнымен қатар көптеген аурулардың ойық жаралы ауруғаа ұқсас көріністер беретіндігі (гастрит, невроз, гастроптоз, асқазан ісігі, табеттік криз, холецистит, аппендицит) диагнозды қиындатады.

Бұл жағдайларда асқазанның ойық жаралы ауруын айыруға наукастың сезондық қасиеті, "жарық кезең", тағамның түрі мен мөлшерінің әсері, әр қашан іштің белгілі бір тұсының ауыруы, қарын сөлі және рентгендік көріністері көмектеседі.

Қатерлі ісік ауруында - жалпы жағдай ауыр, тәбеті нашар, ауру жүдеу, қарын сөлінің қышқылдығы төмен. Рентгендік тексерісте - толу кемістігі (ойық жарада - ниша), асқазан рагі көбінесе қарт адамдарда кездеседі.

Тәбетті кризде анамнезде мерез, көз қарашықтарының аумағының өзгешілігі және қозғалыссыздығы. Ромберг симптомы, тізе рефлексінің жоқтығы, Вассерман реакциясының оңдығы байқалады. Аталған көріністер жұлын мерезін дәлелдейді.

Холецистит - көбінесе жедел басталады. Іш қатты түйреп ауырады. Ауру көбінесе майлы тағам кабылдаумен байланысты басталады, қарын кышқылы өзгермеген, анамнезінде ойық жара қабынуы жоқ, кейде дене сарғайған.

Созылмалы аппендицитте іш ауруының мерзімдік күшеюі, құсық, қыжылдау жоқ. Іштің ауыратын орны басқа. Анамнезде бұрын аппендициттің жедел түрі орын алғаны анықталады.

Ойық жара ауруының ағымы ойық жарадағы өзгерістерге сәйкес өзгеріп отырады - аурудың жағдайы ауырлануы жақсаруымен алмасып тұрады. Ойық жара тыртықтанады немесе жаңа жаралар пайда болып, олардан қан ағуы, жараның көрші мүшелерге шабуы мүмкін, кейде ойық жараның тесілуі кездеседі. Диетаның жағдайсыздығы асқазан қабынуын күшейтеді.