2.5. Ішек қарынның даму ауытқулары - (аномалиялары).

• Параэзофагеальды жарықтар- эпигастральды аймақтың, төс астының ауыруымен, өңеш қыжылдауымен, құсықпен сипатталады.

• Пилоростеноз - қарын буылтығының етінің қалындауы салдарынан оның тесігінің тарылуы. Нәрестенің ғұмырының 2-4 тәулігінде құсық басталады, Нәресте жүдейді, денесі құрғайды, зәрі азаяды, іші кебеді. Қарынның қозғалысы күшейеді. Рентгенмен тексергенде қақпаның тарылуы анықталады.

Науқас экстрамукозды пилоропластикамен емделеді.

• Қарын және ұлтабар ішегінің дивертикулы- аурудың пульсионды және тракционды түрлерін бөледі. Пульсионды түрі ішек-қарынды ішінен қысатын әсерден, ал тракциондылар ішек-қарын қабырғасының сырттан тартылып созылуынан басталады.

Дивертикулдер ұзақ уақыт симптомсыз өтеді. Тек дивертикулит (катаралды, ойық жаралы, флегмонозды) басталғанда белгілі клиника береді. Дивертикулден қан ағуы, оның перфорациялануы мүмкін.

Диагноз рентгенографиямен және эндоскопиямен анықталады. Асқынған дивертикулит операциямен емделеді.

• Дуоденостеноз- ұлтабар ішегінің органикалы және функциональды бұзылыстары әсерінен ішек арқылы тағам пассажының нашарлауы. Дуоденостаздың себептері - ұлтабар ішегінің және ұйқы безінің аномалиясы, немесе төмен салбырап, Трейц байламының тұсында ішектің бүгілуі, немесе жоғарғы шажырқай артериясымен қысылуы.

Консервативті емдеу- церукал, реглан, спазмолитикттер, витамин В-12, ұлтабарды жуып тазарту. Хирургиялық емдеу- дуоденостаздың себебін жою, гастроеюностомия немесе дуоденогастростомия.

III-тарау. Ішек аурулары

3.1. Жедел аппендицит (appendicitis аcuta)

Этиологиясы мен патогенезі. Жедел аппендициттің симптомдары. Балалар, кәрілер, жүкті әйелдер аппендицит ауруының ерекшеліктері.. Жедел аппендицитті емдеу және оның нәтижесі.

Жедел аппендицит- хирургиялық тәсілмен емделетін аурудың ең жиі кездесетіні. Барлық жедел операциялардың 75-83% аппендэктомия операциясы болады.

Жедел аппендицит ауруы туралы алғашқы хабарларды 1642ж. Сараценус (Saracenus) "оң жамбас қуысының іріңдеуі" туралы бірінші хабарды жариялаған. 1808ж. Жуделет (Gudelet) - "соқыр ішектің құрт тәрізді өсіндінің тесілуі" туралы хабарлаған.

1813 ж. Вегелер құрт тәрізді өсіндінің қабынуынан перитонит басталғанын, 1827 ж. Милиер (Milier) қосындының қабынуына онда тас пайда болуы себеп болатынын жазған.

1833 ж. Дюпюитрен (Dupiutren) өсіндінің қабынуына соқыр ішектен инфекция енуі себеп болуын хабарлаған.

Оң жамбас " іріңдеуі " туралы Пирогов та жазған.

1886 ж. Америка хирургтары құрт тәрізді өсіндінің қабынуын аппендицит деп атауды ұсынған. 20-ғасырдың басына дейінгі кезеңде аппендицитпен аурулардың 22,7%- 37 дейінгісі өлетін.

Аппендицит дамуы себептері туралы шоғырлану, құрттардың әсері, қан айналымы мен жүйке жүйесінің бұзылыстары, инфекция, нейрорефлекторлы теориялар ұсынылған.

Аппендицит ауруы көне заманнан белгілі. Оны операциямен емдеу талабы аурудың абсцесспен асқынуында іштен іріңді шығару болатын (Дюпюитрен, А.Паре, Н.И. Пирогов). 1827 жылы Мелъе (Моlіе) соқыр ішектің құрт тәрізді өсіндінің қабынуы ауру шақыратындығын атаған. Бірақта аппендицит ауруы сирек анықталынатын. Аппендицит ауруы XIX ғасырдың ақырынан жиі анықтала бастады. Сондықтан Америкада арнайы комиссия құрылып, бұл ауруды аппендицит деп атауды қабылдады.

Appendicitis – (грекше) – құрт тәрізді өсіндінің қабынуы. Америкада туған бұл сөз өзінің түсініктілігі, оңайлығы арқылы жер жүзінде қабылданды.

Аппендицит этиологиясы соқыр ішектің құрт тәрізді өсіндінің қабынуын көрсетеді. Бірақта, жеке онда неге қабыну басталатындығы, қабынудың кейбір дені сау адамда ойда жоқта басталатындығының себептері анық емес. Аталған сұрақтарға жауап ретінде көптеген теориялар ұсынылды.

Аппендициттің этиологиясы мен патогенезін дұрыс түсіну үшін соқыр ішекпен оның құрт тәрізді өсіндісінің анатомиясын және физиологиясын еске алайық.

Құрт тәрізді өсінді эмбриональды кезеңнен қалған кішкене, жіңішке, қуыс мүше. IV -V айдан бастап соқыр ішек жоғарыдан төмендеп жамбас ойшығына орналасады. Бұл төмендеу үрдісінің толық немесе жартылай аяқталуына байланысты соқыр ішектің орналасатын орны бірнеше түрлі.

Соқыр ішектің төменге және ішке қарай созылып орналасуына сәйкес бұл ішектің нәжістен тазаруы қиындайды. Ішектің өте төмендеуі оның нәжістен тазаруын одан әрі қиындатады. Соқыр ішектің пішіні шыны сауыт немесе қапшық тәрізді. Ішектің созылуы оның қабырғаларының атрофиялануына ұшыратады. Көлденең тоқ ішектің бұралуы, созылуы, тарылуы да соқыр ішекке нәжіс көп жиналуын күшейтіп ішекте инфекция басталуын қолдайды.

Әрдайым құрт тәрізді өсінді соқыр ішекпен бірге қозғалады, өз орнынан ығысады сондықтан соқыр ішектің орын ауыстыруы кұрт түсті өсіндінің өз орнынан ауысуына әкеледі.

Соқыр ішектің келесі орындарда орналасуы мүмкін :

1. көбінесе ішпердесі ішінде,

2. ішпердеден толық тысқары (4%),

3. ішпердеден жартылай тысқары (3%) .

Соқыр ішектің құрт тәрізді өсіндісінің ұзындығы - 2-26 см. дейін болуы мүмкін. Өте сирек нәресте бұл өсіндісіз тууы мүмкін. 10 мың өлген адамдардың 5-де өсінді жоқ. Оның жуандығы (диаметр) 0,3 ден 1,1 см. дейін. Өсіндінінің соқыр ішекпен жалғанатын тесігі басқа жерінің тесігінен тар, кейде аз ғана кең. Бұл тесіктің бітеуіші бар. Бүны Герлах жапқышы деп атайды. Жапқыш ішек нәжесінің аппендикске енуінен сақтайды.

Аппендикс - түбі бітеу түтікше қалта. Ұзын аппендикстің қуысы тар, қысылған, бұралған болуы мүмкін. Бұл өзгерістер аппендикстің іші босауына кедергілік жасайды.

Өсіндінің соқыр ішек айналасында орналасатын орындары :

1) шажырқайы ұзын өсінді соқыр ішектің алдыңғы бетінде орналасады, оның қысылуы, бұрылуы жоқ, қан айналысы бұзылмаған (2%).

2) соқыр ішектің артқы бетінде (ретроцекалъді) орналасқан. Өсіндінің және оның шажырқайының бұралуы, қысылуы, бүгілуі салдарынан қан айналысы бұзылған, нәжістен босануы қиынданған.

3) жартылай ішпердеден тысқары орналасқан түрінде аппендикспен оның шажырқайы қысылған, бүгілген.

4) жамбас қуысында орналасуында — қан айналысы бұзылмайды, өсінді бос, оның қысылуы, бүгілуі жоқ.

Аталған анатомиялық ерекшеліктерге қоса қабыну үрдістерінен соң басталатын өзгерістер өте көп.

Өсінді шажырқайының ұзындығына сай оның пішіні де өзгереді. Қысқа шажырқай өсіндіні бүгеді.

Әйелдерде өсінді түбірі мен жатырдың оң сіңірі lig. appendico-ovaricum apaсындa Кладо байламы деп аталатын сіңір бар. Бұл арқылы лимфа және қан тамырлары өтіп, олар өсіндіге инфекция жайылуына жол ашады.

Аппендикстің лимфа тамырлары бауыр, өт қапшығы, ұлтабар ішегі және асқазан қалтқысы лимфа тамырларымен байланысты. Сондықтан аталған мүшелердің бірінде басталған қабынудың (аппендикстен бауырға, өтке) және керісінше де жайылуы мүмкін.

Қан айналысы a. ileocolica арқылы.

Соқыр ішекпен өсінді иннервациясы шажырқайдың жоғарғы өрімі арқылы жүргізіледі. Бұл нерв шиеленісу (сплетения) ішек - қарынды тегіс қамтиды. Сондықтанда аппендициттегі іш ауыруының іштің бар бөлімдеріне, әсіресе шеміршегі астында шабуы түсінікті.

Аппендицит ауруларының себептері: аурудың басталуы өсіндінің қабынуымен байланысты болғандықтан оны спецификалық емес инфекциялы ауру деп санаймыз. Өсіндіге инфекция энтерогенді немесе гематогенді жолмен енеді. Гематогенді жолдың мүмкіндігін тұмаудан, баспадан соң аппендицит басталуы дәлелдейді.

Аппендициттің басталу себептерін анықтаудың теориялары (болжамалары) :

а) Шоғырлану теориясы (ішекке нәжестің жиналуы). Бұған ішектің және өсіндінің қысылуына, созылуына, бүгілуіне соғатын жағдайлардың бәрі себеп болады.

Дьелофуа XIX ғасырдың аяғында "куыстар жабылу" теориясын ұсынды. Бұл теория бойынша аппендицитте әр түрлі себептерден аппендикстің іші жеке жабық қуыстарға айналады. Ол қуыстарда инфекция басталуына қолайлы жағдай туады.

б) Құрттар ену теориясы - бұл теория бойынша аппендицит ауруына өсіндіге құрттар немесе олардың жұмыртқалары енуі әкеледі. Бірақта ішекте құрттар табылатын адамдардың аппендицитпен ауырмауы және ауру адамдардан құрттар табылмауы бұл болжамның қателігін көрсетеді.

в) Ангионеврозды теория - бойынша аппендициттің басталуы неврогендік себептерден өсіндінің қан тамырларының тырысып тарылуынан, ондағы қан айналысы бұзыладыда кілегейлі қабатта некроздалғен ошақтар пайда болады. Олар арқылы инфекция өсіндінің барлық қабаттарына өтеді. Кейде өсіндінің гангренасына оның артериясының тромбпен бітелуі ұшыратады.

г) Ашоффтың (Aschoff) инфекциялы теориясы бойынша - операциямен алынған құрт тәрізді өсіндіні гистологиялық зерттеуден өткізгенде аурудың басталу кезеңінде тек қана кілегейлі қабаттың кішкене, саяз кемістігі байқалатындығы, уақыт өте келе бұл кемістік тереңдеп өсіндінің барлық қабаттарына жайылып, инфекцияның дамуына жол ашатындығы дәлелденеді.

д) Аппендицит ауруының себептерін іздестіруде мамандар келесі жағдайды анықтады. Өсіндінің және тандай бадамшасының лимфа фолликулдары бір біріне ұқсас.

Дифтериямен ауырып тұрғаннан кейін жасалған аппендэктомияда препараттан дифтерия таяқшасы табылуы негізінде инфекция құрт тәрізді өсіндіге таңдай бадамшаларынан енеді деп саналған.

е) И.И.Греков - аппендициттің басталуында соқыр ішектің Баугин жапқышының және қарын пилорусының қысылуының маңызы зор деп санады.

Ішектің тітіркенуі, инфекция, құрттар, тағаммен улану, ішектің, әсіресе Баугин жапқышының тырысып тарылуына, ал ол ішекте нәжіс жиналуына ұшыратып, ішектің қабынуға соғады.

ж) Н.В.Шамов ,А.В.Русаков, И.А.Давыдовский - аппендициттің басталуын мида байқалатын бұзылыстармен, кортиковисцеральды, жүйкелі-рефлекторлы өзгерістермен байланыстырған.

з) Тұқым қуалау теориясы - Ата мен баланың ішек қарын құрылысының бірдей болуы және жеке жанұяның тұрмыс ерекшеліктері бір жанұяның бірнеше мүшесінің аппендицитпен ауруын шақырады. Сондықтан бұл тұқым қуу емес - анатомиялық және экономикалық ерекшеліктердің әсерін көрсетеді.

Аппендицит ауруымен қала тұрғындарының жиі ауыруын олардың жемісті тағамдарды аз пайдалануымен (ал нәурызды майлы тағамдарды көп қабылдауымен) байланыстырады.

Бұның дәлелі ретінде далада бос жүріп өсімдіктермен қоректенетін маймылдарда аппендицит ауруының кездеспейтіндігі, ал хайуанаттар паркінде ұсталып адамдар тағамдарымен көректенетін маймылдардың аппендицитпен ауыратындығы аталады. Бұны алиментарлы теория деп атауға болады.

Алиментарлы теорияның маңызын көрсететін тағы бір жағдай бар. Ленинградтың блокадасында қалған тұрғындарда аппендицит ауруының жоғалып кетуі. Блокада бұзылып халықтың жағдайы жақсара келе оларда аппендицит ауруы қайтадан жиілене бастады.

Аппендицит басталуына өсіндіге бөгде заттар енуінің де (нәжіс тастары, тағам қалдығы, құрттар жұмыртқасы, балық сүйегі т.б.) әсері бар. Олар өсіндінің кілегейлі қабатының жауырын шақырып, ол арқылы инфекция жайылуына ұшыратады.

Сонымен, бірде-бір теория аппендициттің этиопатогенезін толық шешпейді. Сондықтан аппендицит науқасын құрт тәрізді өсіндінің қабынуынан басталатын ауру деп санаған дұрыс.

Аппендицитпен көбінесе әйелдер және 15-30 жасар арасындағы адамдар жиі ауыратындығы белгілі. Бұл әйелдердің генитальды жағдайымен және жастардың фолликулярлы аппараттарының ерекшелігімен байланысты. Құрт тәрізді өсіндінің фолликулдары 20-25 жаста толықтанады, одан соң кемиді.

Жас балалардың құрт тәрізді өсіндісі кең, ол нәжістен оңай және толық тазарады. Бала өсе келе өсінді тарылады, ұзарады.. Бұның салдарынан өсіндіде нәжіс жиналып инфекция дамуына қолайлы жағдай туады.

Жедел аппендициттің клиникалық жіктелуі (Н.Н.Еланский):

1. Аппендицитті жедел колика.

2. Қарапайым (катаральды ) аппендицит.

3. Деструктивті- флегмонозды, флегмонозды-жаралы, гангренозды- перфорациясыз, перфорациялы, инфильтратты, ірінді, перитонитке соққан деп жіктейді.

Аппендицит себептері: жеке, жалпы.

Жеке себептер- аппендикс ерекшіліктері, механикалық және химиялық әрекеттер. Жалпы себептер – ағзаның сенсибилизациясы, илеоцикальды аймақтың нейрогуморальдық жағдайының бұзылуы. Иммунологиялық реакцияның нашарлануы. Осындай сәттерде аппендикс қабырғасына іріндік инфекция даруы.

Негізгі симптомдары:

Жергілікті ауыру, іш бетінің қатаюы, Блюмберг, Ровзинг симптомдары, қан тамыры соғуының жиіленуі, дене қызуы, лоқсу, құсу, іш кебуі, іш өтуі.

Клиникалық көріністерге әсер ететін факторлар: өсіндідегі морфологиялық бұзылыстар, өсіндінің орналасқан орны (ретроцекальды, жамбас қуысында, іштің орта бөлімінде), науқастың жасы- қартайған, жас бала.

Ауру асқынулары- инфильтрат, іріңдік, перитонит, пилефлебит.

Диагнозды ажырату :

1. Асқазан және ұлтабар ішегі аурулары (гастрит, ойық жара, перфорация).

2. Өт және ұйқы безі аурулары (бауыр коликасы, холецестит, панкереатит).

3. Ішек аурулары (энтероколит, терминальды илеит, дивертикулит, ішек түйілуі).

4. Гинекологиялық аурулары (аднексит, пельвиоперитонит, жатырдан тысқары жүктілік, аналық безінің бұралуы, жыртылуы).

5. Бүйрек коликасы.

6. Жүрек және өкпе аурулары (миокард инфаркттісі, плевропневмония, плеврит).

Жедел аппендицит ауруының асқынулары :

1. Аппендикуляры инфильтрат.

2. Дуглас абсцессі.

3. Көк ет астының абсцессі.

4. Ішек арасының абсцессі.

5. Ішпердесінен тысқары абсцесс.

6. Пилефлебит.

7. Ішектер жыланкөздері.

Аурудың клиникалық түрлері:

а) Алғашқы 2-3 тәулікте аппендицит перитониттің жергілікті түрін береді. Бірақ та деструктивті аппендицит осы уақыттың ішінде де жалпы перитонитке ұшыратады.

б) 3-4 тәулік өткеннен соң инфильтратқа немесе абсцесске айналатын жедел аппендицит.

Жедел аппендициттің симптомдарын келесі екі топқа бөлуге болады:

біріншісі - науқасты дәрігерге баруға мәжбүр ететін симптомдар,

екіншісі - науқасты тексергенде табылатын симптомдар.

Бірінші топты симптомдарға- ауыру, құсу, іш бұзылуы, дене қызуы жатады.

Әрқашанда аппендицит іштің ауыруынан басталады. 50% ауыру күтпеген жерден бұған дейін сау адамда басталады.

Алғашқыда ауыру сезімі төс шеміршегі, кіндік тұсында басталып, одан соң оң мықын, шап тұсына ауысады. Басында өткір шаншу, жырту қасиетті, бір орындағы ауыру кейінірек жайылған ауыруға айналады.

Диагноз толық анықталғанға дейін дәрігер іш ауыруын дәрімен жоймауға міндетті.

Дәрімен ауыру сезімін басу - диагнозды қиындатуға соғады .

Кохер симптомы - ауырудың қарынға иррадиация беруі байқалады. Тек бұл симптоммен санасу диагноздың қате анықталуына ұшыратады. Бұл симптомның негізі соқыр ішекпен қарынның иннервациясының бірлігімен байланысты. Осы себептен аппендэктомия үстінде соқыр ішекті жара бетіне тартқанда аурудың қарны ауыратындығы да түсінікті.

Құсу - алғашқыда тағам қалдығымен одан соң өтпен құсу. Құсудың байқалауы, немесе жоқтығы диагнозды шешуге не шешпеуге көмектеспейді.

Ішек жағдайының бұзылуы - дәрет және жел шығуының бұзылуы. Кейде аппендицитте нәжістің бұзылмауы, ал кейде іш өтуі бұл симптомның диагноз үшін онша зор маңызының жоқтығын көрсетеді.

Дене қызуының көтерілуі - аппендициттің түріне байланыссыз. Дене қызуы өте жоғары өсіндінің катаральды қабынуында, ал кейде гангренозды өзгерген өсінді табылғанымен дене қызуы онша жоғары еместігі байқалады.

Сонымен, дәрігер қабылдануына қелген адамда - іш ауырсынуы, құсу, дене қызуы, ішек жағдайы бұзылуы байқалуы мүмкін.

Енді дәрігер бұл бұзылыстардың себебін анықтауға міндетті. Аппендицит бар ма, жоқ па. Тәжірибесі мол дәрігер аппендициттің "қулығын" ұмытпай диагнозды және ем қолдануды ойланып, абайлап шешеді.

Ауруды тексеру тәсілдері -тамыр соғуы жиі және ол дене қызуына сай. Кейде 37-38 ⁰ көтерілгенде тамыр жиілігі 110-120 жетеді. Мұндай қайшылық перитонит көрінісі болады.

Тіл жеңіл қабыршақпен жабылған, құрғаған.

Ішті тексеру оның сыртқы көрінісін анықтаудан басталады. Тыныс алғандағы іш қозғалуы бақыланады. Аппендицитте іш қозғалуы нашар.

Дәрігердің қолы жылы, жұмсақ, таза, тырнақтары кесілген болуы қажет. Ішті тексеру оның сол жақ, ауырмайтын бөлшегінен басталады да жайлап ауыратын оң бөлшегіне ауысады.

Аппендициттің барлық түрінде іштің шектеліп қатаюы байқалады. Катаюдың аймағы және күші іштегі қабыну процесіне байланысты. Егер қабыну кең аймаққа жайылса, іш қатаюының аумағы да кеңиді.

Өсіндінің ретроцекальды және жамбас қуысында орналасуында іштің қатаюының, Шеткин-Блюмберг симптомының анықталмауы мүмкін.

Палъпациямен соқыр ішектің жағдайын немесе инфильтрат пайда болғанын анықтауға болады.

Щеткин-Блюмберг симптомы - алақанмен абайлап ішті басқанда іш ауыруы күшейеді.

Бұдан соң іштен қолды шапшаң көтеріп алғанда іш ауыруы одан әрі күшейеді. Бұл симптом әр түрлі себептер әсерінен басталған перитонитті дәлелдейді.

Ситковскийдің симптомы - шалқасынан жатқан науқасты шапшаң сол қырына бұрғанда іш ауыруы күшейеді. Науқастың бір қырына бұрылуы қабынған соқыр ішектің шажырқайының созылуына соғып ауырсыну сезімін күшейтеді.

Резенштейн-Ситковский симптомы- сол қырына жатқызылған науқастың оң мықынын басқанда ауырудың күшеюі.

Ровзинг симптомы - сигма тәрізді ішекті соқыр ішек бағытына қарай шапшаң итергенде оң жамбас тұсының ауырсынуы.

Воскресенскийдің сырғанақты немесе көйлек симптомы - дәрігер сол қолымен аурудың қөйлегін тартып тұрып оң қабырғалар жиегінен бастап шапқа қарай ішті оң қолымен сызып өтеді. Осылайша қолдың іштен шапшаң "сырғанауы" қабынған соқыр ішектің ауыруын күшейтеді.

Тері сезімталдығының күшеюі - инемен Захарьин-Гедтін аймағының сезімталдығы анықталады. Аппендицитте оң жамбас сүйегінің алдыңғы - жоғарғы төмпешігі тұсының гиперестезиясы байқалады.

Ризваш симптомы - демін 20-30 секунд ұстағаннан соң терең дем шығару соқыр ішек тұсындағы ауыруды күшейтеді. Бұл симптом бүйрек, несеп жолы аурулары, аналық бездің жырталуы, жатырдан тысқары жүктілікте жоқ. Холециститте Ризваш симптомы жоғарыда-қабырға астында байқалады.

Қан анализінде – эритроциттердің тұну жылдамдығы жоғарылауы, лейкоцитоз, лейкоциттер формуласының солға ауысуы байқалады. ЭТЖ шапшаңдануы әйелдердің жыныс мүшесінің ауруларына күдіктендіреді.

Зәрдегі өзгерістер бұйрек ауруларын көрсетеді. Аппендицитке байланысты зәр өзгерістері өте кешігіп ауыр перитонит басталғанда байқалады.

Балалар аппендицит ауруының ерекшеліктері.

Балалар ағзасының анатомо-физиологиялық ерекшеліктеріне сәйкес олардың аппендицит аурулары ересектерден өзгеше және ауыр өтеді. Бұл өсіндінің ұзындығымен, кеңдігімен, лимфоидты тіндермен байлығымен, көбінесе төменде, жамбас қуысында орналасуымен байланысты. Мұнымен қатар қабыну процессінің ерекшелігі шарбы майының қысқалығымен, балалар ішпердесінің реакциясының нашарлығынан, оларда қабынған өсінді айналасында инфильтрат өте сирек байқалады да жайылған перитонит жиіленеді.

Жедел аппендицитте іш ауырсынуы жедел және созылмалы болуы мүмкін. Ауыру басылып, одан соң қайта күшейіп отырады. Балаларда лейкоцитоз және дене қызуы жоғары.

Ересектер аппендициті туралы айтылғандардың барлығы балалар аппендицитіне де тән. Балалар хирургиялық клиникасында емделетіндердің арасында аппендицитпен аурулар 13% жетеді. Нәрестелерде аппендицит сирек кездеседі.

Балалар аппендициті өте ауыр. Өйткені бірнеше сағат ішінде өсіндінің гангренасы басталып баланың жағдайын төмендетіп, өте қатерлі жағдайға ұшыратады. Сондықтан диагнозды шапшаң анықтап, жедел операцияны орындау қажет.

Бұнымен қатар әрқашан есте болатын ерекшелік - болмашы емдеу шаралары аурудың клиникалық көріністерін жоғалтатындығы. Балаларда субьективті жағдайдың жақсылығына қарамай ауыр, кейде өте қатерлі токсемия кездеседі. Бұл токсемия перитонитсізде бала өліміне соға алады.

Кейде аппендициттің көріністері (балаларда) анық және толық емес. Іш ауыруы анық, бірақта, нәресте оның орнын, иррадиациясын атап, көрсете алмайды. Балаларда өсінді ұзын, оның ұшы іштің сол бөліміне жетеді. Сондықтан жедел аппендицитте іштің оң бөлімі емес сол бөлімінің ауыруы мүмкін. Бұл диагнозды анықтауды қиындатады.

Антибиотиктермен, сулъфаниламидтер пайдалануда науқас көріністерін басып диагнозды қиындатады.

Аталған ерекшеліктер аппендицитпен ауырған балаларды операциямен емдеудің кешігуінің қаупін толық көрсетеді.

Әйелдер аппендицит ауруларының ерекшеліктері

Әйелдер анатомиясы мен физиологиясы ерекшелігіне сөйкес олар жедел аппендицитпен жиі ауырады (аппендикстің жатыр қосалқыларына жақын орналасуы, ішектің екі қабат жатырмен қысылуы, етек кірі кезінде іш мүшелерінің гиперемиясы). Бұнымен қоса көптеген гинекологиялық аурулардың аппендицитке ұқсас көріністер беруі диагнозды қиындатады .

Жүкті әйелдерде аппендицит ауруының ерекшеліктері - аппендицитпен ауыратын жүкті әйелдер өлімі бойдақ әйелдердің өлімінен 10 рет жиі. Аппендицит бала тастауға, түсікке әкеледі. Жатырмен жоғары ығысқан соқыр ішек аппендициттің ауыр түрлерінің жиіленуіне себеп болады. Оның салдарынан басталатын іштің жоғарғы бөлімінің перитониті өте ауыр болады. Сондықтан жүкті әйелдердің аппендицитінде операцияны жедел орындау қажет. Операцияның кешігуі ананың өліміне қоса нөрестенің өліміне душар етеді. Аппендицитпен ауру еқі қабат әйелдер өлімі 3-5% жетеді.

Аппендэктомиядан соңғы асқынулар жүктілік уақыты өскен сайын көбейуіне сәйкес жүкті әйелде аппендицит симптомдары анықталынса оны жедел операцияға алу қажет. Операцияны жалпы наркозбен орындау қажет. Операциядан соңғы түсіктен сақтандыру үшін 1 мм (10 мг) прогестерон - қүніне 1 р. 8-10 күн бойында егіледі, витамин Е, пантопон, папаверин балауыз қолданылады.

Қартайған адамдардағы аппендицит ауруының ерекшеліктері

Қарт адамдардың жедел аппендицитінің ағымы жастар аппендицитінен өзгеше және жедел аппендицит кәрі адамдарда жиі кездеседі, көбінесе науқас жағдайы ауыр. Өйткені қарт адамдарда аппендициттің деструкциялы (флегмонозды және гангренозды) түрлері жиі байқалады. Бұл адамдарда ауру анық көріністерінсіз, іштің ауырсынуы жоғарыдан басталады, дене кызуы көтерілмеген немесе субфебрильді, қан тамыры соғуы сирек.

Аталған, аппендицитке тән емес көріністер аппендициттен басқа аурулар туралы ойлануға мәжбүр етеді. Кейбір аппендицит симптомдары болмайды, мәселен, Щеткин-Блюмберг. Іш бетінің созылуы, еттердің атрофиясы және ағзаның реакциясы бәсеңдігі аппендицит көріністерін нашарландырады. Осы себептерден қарт адамдарда аппендицит орнына басқа қате диагноз (бүйрек шаншуы, қатерлі ісік т.б.) анықталып қажетті жедел операция уақытымен орындалмайды. Бұның салдарынан ауру перитонитпен асқынады.

Аппендицит ауруын басқа аурулардан ажырату

1) Асқазанның тесілген ойық жараларында қарыннан аққан сұйық іштің оң каналымен ағып оң шап тұсына жиналады да, оның ішпердесін қоздырып аппендицитте байқалатын орынның ауыруын береді. Бірақта перфоративті ойық жараның аппендицитте жоқ қөріністері де бар: қызу көтерілмеген, қан тамыры сирек соғады (ауырсыну шогы), іштің ауырсынуы күшті, көп аумаққа жайылған, іш қатаңдығы да көп аумаққа жайылған және өте күшті. Ойық жара перфорациясында "ойық жаралық анамнез" бар. Рентгенограммада бауыр мен көк ет арасында ойық жара тесігінен шыққан ауаның көлеңкесі байқалады.

Іштің бұл ауыруында құсық, кекірік, тамақ талғау, кейде қан құсу байқалады.

2) Өт қабынуында- іштің ауыруы оң қабырғалар астында, майлы тағамдар қабылдағаннан соң басталады. Холецистит қөбінесе қарт әйелдерде кездессе, аппендицит жас адамдарда байқалады. Холециститте тері, көз сарғаюы мүмкін, онда ауыру қабырғалар астынан оң иыққа, оң жауырынға шабады. Аппендицитте бұлар жоқ.

3) Бүйректер шаншуы. Оң бүйректің түйілуі - іш ауырсынуын, құсық, іш кебуін береді. Бұның аппендициттен айырмашылығы ауырудың иррадиациясының өзгешелігінде. Пастернацкий симптомы, науқастың өте қатты қиналуы, лейкоцитоз жоқтығы бүйрек түйілуін қолдайды. Зәрден жаңа эритроциттер табылуы және рентгенде бүйрек тасы анықталуы диагнозды шешуге көмектеседі.

4) Жатыр қосалқыларының қабынуында (аднексит) - іштің төменгі бөлігінің ауырсынуы, анамнезде бала көтермеуі, аборт, тоңу, ауыр жұмыс. Диспепсиялық бұзылыстар жоқ. Аднексит жас әйелдерде ғана емес, жас қыздарда және қарт әйелдерде де кездеседі.

Диагнозы анық емес әйелдер хирургиялық емханаға орналастырылады да, консилиум шешімі бойынша операцияның қажеттілігі анықталады. Операцияда анықталған аппендикс қабынуы аурудың клиникасына сәйкес болмаса жатыр қосалқыларын тексеру қажет.

Жатырдың оң қосалқыларының қабынуы іштің оң бөлімінде орналасқан мүшелерінің ауырсыну сезімін береді. Ауырудың айырмашылығы оның басқа орынға шабуында, (иррадиация) орнында. Жатыр қосалқыларының қабынуында ауыру төменге, жамбасқа (шапқа, бұтарасына) шапса, аппендицитте - жоғарыға шабады. Жатыр қосалқылары қабынған әйелдердің ішкі жыныс мүшелері ісінеді, ауырады, етек кірі бұзылады, ЭТЖ өтe шапшаңданады.

5) Аппендицитті инфекциялы аурулардан айыру - ең бірінші іш сүзегінен айыру қажет. Іш сүзегінде де әлсіздену, ішек жағдайы бұзылуы, дене қызуының көтерілуі байқалады. Бұл өзгерістер аппендицитте де кездеседі. Бірақта, іш сүзегінде қан анализінің өзгерістері анық. Лейкопения кездессе, аппендицитте керісінше лейкоцитоз. Іш сүзегінде көк бауыр ісінеді, теріде розеолалар, қанда Видаль реакциясы анықталады.

6) Өкпе қабынуы - бұл екі өзгеше мүшелер ауруларының қандай жақындығы бар деген сұрақтың тууы мүмкін. Бірақта, кейде пневмония ішке иррадиация беретін ауыру сезімін шақырып, ішті қатайтып, дене қызуын көтеріп қате диагнозға ұшыратады. Бұндай қателікке ұшырамау үшін ауруды толық тексеріспен жағдайын аныктау (қызу жоғары, тыныс ауырланған, өкпеде қырыл т.б.) қажет.

7) Жатырдан тысқары жүктілік - жыртылған жатыр қосалқыларынан аз мөлшерде қан аққанда аппендицитке ұқсас іш ауыруы, лоқсу, құсу (қанның ішпердесін қоздыруы) байқалады. Бірақта ауыру шапқа, қуыққа, тік ішекке беріледі, зәр шығару жиілейді. Анамнезде - етек кірінің бұзылуы (кешігу немесе мерзімінен ерте келуі, бала көтермеуі, гинекологиялық аурулар).

Объективті тексерісте - іші жұмсақ, бірақта оның төменгі бөлімі қатты ауырсынады (Куленкампф симптомы), Промптов симптомы, жыныс мүшесінің артқы күмбезінің ісінуі, емшектер емізіктерінің пигменттенуі, өсуі. Артқы күмбез арқылы пункциясымен қан алынуы керек.

Жыртылған түтігі алынып тасталады. Егер түтік жыртылуына қоса аппендицит анықталынса аппендэктомия қоса орындалынады.

8) Аналық ұрық безінің бұралуы - көбінесе бездің өзгеруінде байкалады. Бұндайда іш ауырсынуы тұрақты, ол шапқа, шат арасына, белге, аяққа беріледі. Бұнымен қатар құсық, іштің болмашы қатаюы және ішперде қозуы, операцияда іште геморрагиялық сұйық байқалады. Аналық безінің бұралған кистасын кері қарай бұрап түзеуге болмайды (тромбоэмболия қаупінен қорқыныш).

9) Аналық ұрық безінің апоплексиясы (жыртылуы) - апоплексиялық қан ағуының менструальды циклмен байланыстылығынан диагнозды айыру үшін менструация уақытын анықтаудың маңызы зор. Апоплексия менструацияның 12-15 күндері арасында, немесе келесі менструациядан 1-3 күн бұрын байқалады. Іш ауырсынуы жедел басталады, бірақта оның орны анық емес, оң немесе сол шап тұсында, кейде ауырсыну артқы тесікке, аяққа, белге беріледі.

Әлсіреу, бас айналу, лоқсу, кейде дене қалтырауы байқалады, бірақта дене қызбайды. Кан тамыры соғуы жиі, іштің сыртқы қөрінісі өзгермейді, іш дем алуға анық қатысады, іш жұмсақ, бірақта жамбас тұсы және шаптан жоғары орын ауырсынады. Алғашқыда Щеткин симптомы жоқ, ол 12 сағаттан соң байқалады. ЭТЖ, лейқоциттер саны өзгеріссіз.

Операциялы тактика - жас әйелдер мен қыздарда мүшені сақтау үшін аналық безі жарасын тігу немесе оның сына тәрізді резекциясы орындалады. Тек кистозды өзгерген немесе ауыр жарақаттанған аналық безін толық алып тастайды.

Кейінгі жылдары аппендициттің деструктивті асқынған түрлері жиілеп отыр. Бұл жасы қартаң тартқан адамдардың көбейуімен, олардағы ауру қлиникасының атипиялы өтуімен, аурудың белгілі клиникалық көріністерінің жоқтығымен, үйде емделуімен және осының әсерінен емханаға кешігіп жатқызылуымен байланысты. Аппендициттен өлім негізінде осы науқастарда кездеседі.

Диагнозды аныктау қиындығына келесі жағдайлар себеп болады:

1) Аурудың атипиялы ағымы (кәрілер мен нәрестелерде)

2) Аппендициттің қосалқы ауыр аулармен қоса басталуы. Бұл сәтте дәрігер бұрынғы көріністерге қосылған жаңа көріністерді анықтайды.

3) Аурудың диагностикалық көріністерін тегіс анықтамауы (вагинальды, ректальды, рентгенді, лабораторлы).

4) Дәрігерлердің тек аппендициттің жеке бір көрінісіне зор қөңіл бөліп, басқа көріністерімен санаспауы.

5) Іш ауыруының уақытша бәсеңденуіне немесе жоғалуына зор маңыз беру. Бұл аппендициттің гангренозды түріне көшуінде байқалады.

6) Аппендициттің клиникасын және симптомдарын (әсіресе әйелдерде, кәрілерде, балаларда) білмеу.

Апендициттің клиникалық көріністері өте көп және әр түрлі, олар келесі жағдайлармен байланысты:

а) аурудың түрі мен кезеңіне

б) аурудың жасы мен организм реакциясымен

в) аппендикстің орналасқан орнымен

г) асқынудың түрімен.

Аппендициттің қарапайым (катаральды) түрінде іш ауыруы онша күшті емес, лоқсу, құсу сирек. Кейде ауыру орны ауысып отырады. Науқастың жалпы жағдайы қанағаттанарлы, тілі дымқыл, дене қызуы 37-37,4⁰ аспайды, қан тамыры шапшандығы дене қызуына сәйкес. Ішті басқанда оң жамбас тұсының ауыруы және қатаңдығы анық, ал Щеткин-Блюмбергтің симптомы болмауы мүмкін.

Қанда лейкоциттер саны азғана көбейген (10-12⁰ /л), ЭТЖ болмашы шапшаңданған.

Аппендициттің іріңдеген - флегмонозды түрінде - оң жамбас тұсының ауыруы күшті және тұрақты, лоқсу, құсу жиі. Аурудың жалпы жағдайы ауыр, әлсіз. Іштің оң бөлшегінің дем алуға нашар қатынасуы байқалады, дене қызуы 38-38,5⁰ дейін көтеріледі, қан тамыры соғуы жиілейді (80-90), тіл ақ түсті шырышпен жабылған. Іштің оң бөлігі ауырсынады, қатты, Щеткин-Блюмберг симптомы т.б. симптомдар анық. Лейкоцитоз 16-18-10⁹ жетеді, лейкоциттер формуласы бұзылған, ЭТЖ шапшаңдаған.

Гангренозды аппендицитте - оң жамбас тұсының ауырсынуы бәсеңдейді, кейде толық жоғалады. Бұның себебі құрт тәрізді өсіндінің жүйке жүйесінің сезімталдығының нашарлануы болады. Қайталанған және жеңілдік бермейтін кұсық. Улану әсерінен науқастың жалпы жағдайы ауыр, бірақ дене қызуы көтерілмеген, ал тамыр соғуы жиіленген (1 мин/100-120рет ). Тіл шырыштанған, құрғақ. Іш қатты, өте ауырғыш. Перитонит симптомдары анық. Лейкоцитоз онша емес (10-12 10⁹/л) немесе көтерілмеген, бірақта лейкоциттер формуласы бұзылған. Зәрде – нәурыз, эритроциттер, цилиндрлар көріністері байқалады.

Перфоративті аппендицитте - Оо жамбас тұсының ауырсынуы күшейеді және ауырсыну іштің барлық бөлімдеріне жайылады. Перитонит дами түседі де іш тыныс алуға толық қатынаспайды. Дене қызуы жоғары (гектикалы), тіл кұрғақ, шырыштанған. Қанда лейкоцитоз жоғары, лейкоциттер құрамы солға бұрылған, ЭТЖ өте шапшаң.

Құрт тәрізді өсіндінің соқыр ішектің артында (ретроцекальды) орналасуында - аурудың симптомдары анық емес, сондықтан диагноз қою қиындайды. Ауырсыну сезімі оң жамбас тұсында емес - оң мықында орналасып, оң аяққа шабуы мүмкін. Іш бетінің қатаюы болмашы, немесе жоқ. Ауыру және қатаңдану белдің, мықынның тұсында, ішпердесінің қозу көріністері бәсең. Образцов және Пастернацкий симптомдары анық.

Егер ретроцекальды (ретроперитонеальды) орналасқан аппендикс шірісе-қабыну процессі тікелей ішпердесінен тысқары жайылып дизуриялы бұзылыстарға және аяқтың контрактурасына соғады.

Құрт тәрізді өсіндінің жамбас қуысында орналасуында аурудың клиникасы анық емес - іштің төменгі бөлігі ауырсынады, іш өтеді, немесе зәр шығару бұзылады . Тік ішекті немесе қынапты саусақпен зерттеудің манызы зор.

Жедел аппендицит ауруының асқынулары :

I. Аппендикулярлы инфильтрат - қабынған өсіндінің айналасындағы мүшелердің (шарбының, ішектің) өзара жабысып "ісікке" айналуы науқастардың 0,2-12% де кездеседі. Көбінесе қартаң ауруларда байқалады да жалған ісікті аппендицит деп аталады. Инфильтрат аурудың басталғанынан 3-4 тәуліктен кейін басталады. Аппендикулярлы инфилътраттың көріністері:

1. Оң жамбас тұсының сыздап немесе қатты ұстама ауыруы.

2. Инфильтратты басқанда қатты ауыру.

3. Қозғалмайтын "ісік".

4. Кейде ісіктің үстінің тырысуы.

5. Дене қызуы.

6. Лейқоцитоз және ЭТЖ шапшаңдануы.

Инфильтратты емдеу

а) Консервативті - төсек тәртібі, жеңіл, жақсы сіңірілетін диета, ішке суық, антибиотиктер, паранефральды қоршау, симптомдық ем, кейінірек - кұрғақ жылу, УВЧ, аутогемотерапия.

б) Операциямен емдеу - дене қызуы жоғарылап, кан тамыры соғысы жиіленгенде, лейкоцитоз өскенде, ЭТЖ шапшаңдағанда, инфильтраттың күшті ауырсынғанда - яғни аппендикулярлы абсцесс пайда болғанда операция қолданылуы қажет. Абсцесс ағзаны уландыруынан басқа ішке іріңнің жайылуына соғуы мүмкін.

Операциянын мақсаты - инфеқцияның себебі болатын аппендиксті алу, онымен қоса жиналған іріңді жойып, айналасын тазартып, дренаж және тампон қолдану.

II. Дуглас кеңістігінің абсцессі диагнозы кеш анықталатын деструктивті аппендицитте байқалатын іріңдік.

Қабынған аппендикспен қуықтың, жатырдың, тік ішектің қозуы аппендицитке ұқсайтын симптомдар береді де, диагнозды қиындатады. Тік ішектің қозуынан іш өтуі және нәжістің шығарудың жалған қажеттілігі байқалады. Қабынған құрт тәрізді өсіндісінді әйелдерде жатырды қоздырып уақытынан бұрын етек кірінің келуіне ұшыратады. Қуықтың қозуы жиі зәр шығаруына соғады. Аппендициттің аталған ерекшеліктерін ұмытқан немесе онымен санаспаған дәрігер ауруды зор қатерге ұшыратады.

Дуглас абсцессінде дене қызуы өте жоғары, гиперлейкоцитоз, іштің төменгі бөлігі кебеді, бірақта оның қатаюы және ауырсынуы шамалы. Өте маңызды көріністер тік ішекті саусақпен тексергенде анықталады - бұнымен тік ішектің қабырғасының ісініп төмпешіктенгені, ауырсынуы анықталады.

Кейде ішектің динамикалық өтімсізденуі байқалады.

Дуглас абсцессі тек операциямен емделеді. Іріндікті еркектерде тік ішек, ал әйелдерде қынап арқылы тіліп ашады.

III. Аурудың ретроцекальды және ретроперитонеальды аппендицит деп аталатын түрлерінде диагностикалық және емдік қиындықтар жиі кездеседі. Олардың диагнозын кеш анықтағанда ішпердесінен тысқарғы флегмона дамуы мүмкін.

Аппендициттің бұл түрлерінде іш ауыруы біресе басылып, біресе қайта күшейіп отырады. Алғашқыда құсық жоқ, ауырсыну белдеме тұсында орналасады, ішперденің қабыну көріністері жоқ.

Өсіндінің жоғарыға көтерілген ішпердеден тысқары түрінде - қан немесе кілегей қосылған сұйық нәжіс, тенезма байкалады. Қабыну процессі ішпердеден тысқары май қабатына жайылса дене қызуы өте жоғарылайды, бел, арқа бетінде қабыну көріністері анықталады, улану күшейеді. Осындай аппендицитке ұқсамайтын өзгерістер диагнозды анықтауды қиындатады. Ірің бүйрек маңында жиналуы (паранефрит) немесе жамбас ойшығына, немесе соқыр ішектің артында (жамбаспен XII қабырға арасында) орналасуы мүмкін. Бұл жағдайда оң жамбас буынының қозғалу кемістігі байқалады. Ішпердеден тысқары флегмона тек операциямен емделеді. Іріңдік тілініп оның іші дренаждалады. Аппендэктомия бұдан соң 4-5 айдан кейін орындалады.

IV. Деструктивті аппендицитте (әсіресе ретроцекальды түрінде) қабыну үрдісі гематогенді жолмен (шажырқай және ішпердесінен тысқары май қабатына қан тамырлары арқылы) бауырға, көк ет астына, плевра ішіне жайылуы мүмкін.

Бұл асқынулар арасында ең қатерлісі – пилефлебит - портальды пиемия - бауырда іріңдіктер пайда болуы. Аппендицитке ұқсас науқаста дененің сарғаюы, қызу көтерілуі, дене қалтырауы, жалпы жағдайдың нашарлануы пилефлебит басталғаны туралы дәрігерді ойландыруға тиісті. Бұл өте қатерлі көбінесе ауруды өлімге үшырататын асқыну қақпа көк тамырын байлаумен емделеді.

Ішектер арасының абсцессі - көбінесе оған себеп болған іріңді үрдістің маңайында (аппендицит, жыртылған ойық жара) орналасады. Алдымен ішпердесі қабынады, оның салдарынан ішек, шарбы майы бір-біріне жабасып іріңді қуыстар құрады. Бұл іріңдіктердің орналасуына сәйкес күшті ауырсынатын "ісік" пайда болады. Ісік қатты, кейде жұмсақ және флюктуация береді, дене қызуы жоғары, лейкоцитоз, құсық, іш өтуі байқалады. Алғашқы аурудан айыға бастау кезеңінде қайталанып улану белгілері, ішектің динамикалы немесе механикалық өткізбеу көріністері басталады. Іріңдік ішек түтігін шірітіп ірің ішекке төгілсе науқастың операциясыз "жазылуы" мүмкін. Ал егер ішке төгілсе жалпы перитонитке ұшыратады. Ішек арасының абсцессінің алғашқы кезеңінде консервативті ем – антибиотиктер, тыныштық, диетотерапия, уланумен күрес қолданылады.

Іріңдік басқа мүшелерден жекеленіп, қапшықпен қоршалғанынан немесе іштің алдыңғы қабырғасына жабысқанынан соң абсцесс операциямен ашылып, іріңнен тазартылады. Іштің қабырғасы ісіктің үстінде ішпердесіне дейін тілініп, одан соң "ісіктің" жұмсарған орыны анықталады да осы жерде іріңдік пункциясы орындалады. Шприцпен ірің сорылып болғаннан соң инемен қатар іріңдік қапшығы 2-3 см. ұзындықта тілінеді де оның іші саусақпен тексеріледі, ірің қалдығынан тазартылады, дренаждалады, тампондалады. Операциядан соңғы кезеңде басқа іріңді ауруларды емдеудегідей жалпы ем тәсілдері қолданылады.

Көк ет астының абсцессінде - әлсіздік, ентігу, оң немесе сол қабырғалар астының ауырсынуы, ауыру жөтелгенде, ішке дем тартқанда күшейеді, дене қызады, тамыр соғуы жиі, ІХ-ХІ кабырғалар арасын басқанда ауырсыну. Диагнозды рентгенмен тексеру арқылы анықтайды.

Емі - іріндікті жару және дренаждау.

Аппендициттің ең ауыр және ең жиі асқынуы перитонит. Бұл асқынудың клиникалық көрінісі барлық хирургтарге белгілі - ауыру, қалтырау, бет пішінінің өзгеруі (Гиппократтың беті), көкшіл кұсық, нәжіс және газ шықпауы, ішек қозғалысы жоғалуы, іш кебуі, қатаюы, қозғалмауы. Зәр мөлшері аз, тіл құрғақ, көз сарғайған, тері көгерген (цианоз). Қан тамыры жиі соғады, дене қызу жоғары.

Перитониттің кейінгі кезеңінде – нәжісті құсық, дене қызуы төмендеген, эйфория, одан соң есті жоғалту, өлім.

Біздің қорытып айтарымыз - деструктивті аппендицитті (флегмонозды, гангренозды, перфоративті) ерте операциямен емдеп, ішті экссудаттан толық тазарту аталған асқынулардың алдын алудың негізгі шаралары болып саналуы.

Жедел аппендицитті емдеу - жедел аппендициттің барлық түрлері іштің ауырсынуынан басталады. Сондықтан дәрігер осы ауырудың басқа себептерін айырып, диагнозды анықтап операцияның қажеттілігін шешуге міндетті.

Алғашқыда жеңіл өткен ауырудың аз уақыттан соң перитонит дамуынан күшейетіндігін ұмытпау қажет. Қазіргі заманда жедел аппендициттің терапиялық емі жоқ. Ол тек операциямен емделеді !

Аппендициттің ең шипалы емі-ерте және сапалы орындалған операция. Бұл жағдайда аппендициттен "еш бір науқас өлмеуге тиісті" деген ұранды орындауға болады. Бүдан 80-90 жыл бұрын аппендициттен өлім 12-15% жетсе, қазіргі уақытта 0,1-0,2-0,3% - аспайды.

Аппендицитті операциямен емдеудің 4 кезеңі белгілі:

1 - кезеңде (1884 жылға дейін) - тек аппендициттен кейінгі абсцесстерді ашып, ірінді шығару орындалатын.

2 - кезенде тек перитонитпен асқынған аппендицитте операция жасалатын.

3 - қезең (1910-1926 жылдар арасы) - операция аппендэктомия аурудың алғашқы 24-48 сағатында ғана жасалады. Аурудың басталуынан 48 сағат өткендерді консервативті тәсілмен емдейтін.

4 - (ақырғы) кезең - 1926 жылдан басталып осы біздің заманымызға дейін. Бұл кезеңнің талабы жедел аппендицитпен аурудың емханаға түсісімен оны операцияға алу. Ауыр перитонитке ұшыраған науқастар 1-2 сағатқа созылған даярлық жүргізілген соң операцияға алынады.

Аппендэктомия операциясын орындау техникасы.

Аппендэктомияны жергілікті жансыздандырумен немесе жалпы жансыздандырумен орындайды, дегенмен операцияны сапалы және денені ауыртпай орындау, экссудаттан ішті тазарту, ішті жуу ұшін жалпы наркоз қолайлы. Жұлын арқылы жансыздандыруды қолдану қиын, және ол қан қысымын төмендетеді.

Аппендэктомияны орындау үшін әр түрлі ішті ашу техникалары (тәсілдері) қолданылады. Олардың ішіндегі ең жиі қолданылатындары Ленандер және Волкович - Дьяконов тәсілдері. Жалпы перитонитпен асқынған аппендицитте орталық лапаротомия орындалады.

Ленандердің параректальды тілігі (1889 ж.) - іштің оң тік етінің сыртқы шетімен кіндік тұсында жүргізіледі. Тіліктің ұзындығы 8-10 см. Тік еттің шандырының алдыңғы парағын тілгеннен соң тік ет ілгекпен ортаға тартылады да апоневроздың артқы парағы, одан соң париеталды ішпердесі тілініп іш қуысы ашылады. Бұл тілік ыңғайлы, операцияны орындауға жақсы жол ашады. Кемістігі - бұдан соң нерв тамырлары кесілген тік еттің салдануы кездесуі мүмкін.

Волкович-Дьяконов тілігі - хирургтар арасында кең жайылған тәсіл. Бұл тілік орыс хирургтармен қатар (1894) шетел маманы Мак-Бурнеймен ұсынылғандығынан оны Мак- Бурней тәсілі деп те атайды.

Бұл тілік оң жамбаста пупарт сіңірінен жоғары және оның бағытымен жамбас сүйегімен кіндікті қосатын жолды көлденең кесіп өтеді. Tepі, май қабаты және жоғарғы фасция, сыртқы қиғаш еттің апоневрозы тілінеді де олар ілгекпен екі жанына тартылады. Ішкі қиғаш еттің талшықтары пышақсыз тарамдалады, көлденең фасция және ішпердесі тілінеді.

Жараны ішке жиналған эксудаттан сақтандыру үшін тілінген ішперденің шеттеріне үлкен дәкелі құрғатқыштар тігіледі. Ішке 2-3 дәкелі құрғатқыштар енгізіледі. Олар экссудатты сорады, соқыр ішектен басқа мүшелерді қорғайды.

Бұдан соң соқыр ішек жараның бетіне шығарылады. Басқа ішектерден оның түсі өзгеше және гаустрасы мен тениалық жолы бар. Алдыңғы жол (taenie coli) арқылы құрт тәрізді өсінді табылады.

Саусақпен өсінді жараның бетіне шығарылады. Оның шажырқайына новокаин ерітіндісі егіледі де ол жібек жіппен байланып кесіледі. Өсіндінің түбірі байланып одан 1-1,5 см жерде кесіледі. Өсіндінің тұқылы иодпен, алмаспен аластанылып кисетті тігінмен соқыр ішек қабырғасына енгізіледі. Кисетті тігіннен жоғары Z-тәріздді тігін салынады. Қан ағуының толық тоқтатылғандығы анықталады. Іш экссудаттан тазартылады.

Перитонитке шалдыққан аппендицитте ішке жара арқылы 40-50 мл 0,25% новокаинде ерітілген антибиотиктер құйылады. Ішперденің жарасы тігіледі. Қажет болса жара арқылы ішке ниппельді түтікше енгізіп операциядан соңғы кезенде ол аркылы антибиотиктер егіледі. Жара тігіледі. Егер іште ірінді экссудат болса, оның әсерінен операциядан соңғы перитонит басталу қауыпы байқалса ішке дренажды түтікшелер, тампондар қолданылады, жара сирек тігіледі, немесе бірнеше күнге ашық қалдырылады.

Тампон аппендикулярлы абсцесс табылғанда, гангренозды - перфорациялы аппендикс толық алынып тасталынбағанында, басқа тәсілмен тоқтатуға көнбеген қан ағуында қолданылады. Басқа жағдайларда іште тампон және жуан түтікшелер қалдыруға болмайды.

Операциядан соңғы кезенде аурудың көптеген асқынуын алдын алу үшін науқасты кешіктірмей тұрғызу, жүргізу қажет.

Операциядан қейінгі диета ішек-қарын жағдайының түзелуіне байланысты.

Аурудың асқынбаған түрінде және дұрыс орындалған аппендэқтомиядан кейін науқасты 7-8 күннен соң үйіне шығаруға мүмкіндік туады.

Жұмысқа 20-25 күннен соң шығарылады, ал ауыр жүмысқа 40 тәуліктен соң.

Аппендикулярлы инфильтратты (шектелген перитонит) операциямен емдеуге болмайды. Өйткені құрт тәрізді өсіндіні ісік ішінен іздеу, табу көптеген жабысқақтарды бұзып инфекцияның ішке жайылуына әкеліп соғады. Бұл шектелген перитониттің жалпы перитонитке көшуіне ұшыратады. Антибиотиктер пайдалану және жылыту процедураларын пайдалану инфилътраттың тарап кетуін, ауыр қабынудың басылып созылмалы аппендицитке айналуын қамтамасыз етеді. Инфильтрат тарап іш ауырсынуы басылып, дене қызуы, қан өзгерісі дұрысталғанынан соң науқас үйіне жіберіледі. 1,5-2 айдан соң бұл ауруға жоспарлы аппендэқтомия жасалады. Егер бұл мерзімде аппендэктомия жасалмаса өсіндінің қайталанып қабынуы мүмкін. Және мұндай қайталанылған аппендициттің емделу операциясы қиын және одан соңғы нәтиже жаман.

Өкінішке орай, аппендицит инфильтраты консервативті емнен түгелдей жазылып кетпейді. Кейде инфильтрат абсцесске айналып асқынады.

Жамбасқа жақын орналасқан аппендикулярлы іріңдікті ішпердеден тысқары тәсілмен жарады. Дене тілігін жамбас сүйегіне жақын жүргізіп, ішпердені сүйектен сыдырып іріңдікті ашады, оны жарып іріңін тазартады, ішіне тампон енгізеді.

Кейде жамбас қуысында шіріп жарылған аппендицитте аппендэктомия операциясының орындалғанына қарамай Дуглас абсцессі басталады. Бұндай ауруда дене қызуы, іш ауыруы, ішек жағдайы бұзылуы, қан өзгерісі қайталанып дамиды. Бірақта іш қатаймайды, жұмсақ.

Саусақпен тік ішекті тексергенде жұмсақ "ісік" анықталады.

Бұл абсцесстің диагнозы тік ішек немесе қынап аркылы орындалатын пункциямен анықталады. Егер ине арқылы ірің ақса, инені суырмай онымен қатар ішек немесе қынапқабырғасын тіліп іріңдікті іріңнен тазартып, дренаждайды.

Деструктивті аппендицит тағы басқа іріңдіктердің (жамбастық, ішекаралық) себебі бола алады. Оларды операциямен емдегенде ішке инфекция жайылуынан сақтанудың маңызы зор.

Сонымен, аталған іріңдіктерден сақтанудың ең негізгі тәсілі кешіктірмей және сапалы орындалатын аппендэктомия.

Жедел аппендициттің асқынуларын еқі топқа бөледі:

1) Операциядан бұрын басталатын асқынулар.

2) Операциядан соңғы қезеңде байқалатын асқынулар.

Бірінші топты асқынулар :

а) Аппендицит инфильтраты – құрт тәрізді ішек өсіндісінің барлық қабырғаларының қабынуы үрдісіне шалдығуында, соқыр ішек, ащы ішек, шарбы майы қабынған өсіндіні қоршап, қабыну процессін орап алады. Осылай бірнеше мүшелерден құралатын қонгломерат аппендикулярлы инфильтрат аталады. Бұл конгломерат науқастың IV- V күндерінде басталады.

Жас балаларда аппендициттің бұл асқынулары өте сирек байқалады. Өйткені оларда шарбы майы кішкене. Осы себептен оларда аппендицит жалпы перитонитпен жиі асқынады.

Аппендикулярлы инфильтраттың диагнозы - анемнезде жедел аппендицит байқалуы, дене қызуының көтерілуі, іште ісік анықталуы негізінде шешіледі. Бірақта аппендикс ретроцекальды, немесе ішпердеден тысқары, жамбас куысында орналасқанында диагноз қиындайды.

Инфильтратты емдеуді консервативті шаралардан бастайды (тыныштық, диета, антибиотиктер, ішке суық). Инфильтрат іріңдеп абсцесске айналса жедел операция жасалады.

б) Аппендицит абсцесстері - инфильтраттың ақыры немесе асқынуы болып саналады. Аппендицит абсцессі бұл жергілікті перитонит. Бұл басталғанда іш ауырсынуы күшейеді, инфильтрат үлкейеді, дене қызуы көтеріледі. Төменде орналасқан абсцессті тік ішекке енгізілген саусақпен анықтауға болады. Аппендицит абсцессін операциямен емдеуді алдымен оның орналасқан орнын анықтаудан бастайды.

Соқыр ішектің артында орналасқан (ретроцекальды) абсцессті бел арқылы ашса, шап тұсының абсцессін жамбас сүйегінің ішкі бетімен, ал Дуглас абсцессін тік ішек арқылы ашады. Аппендицит абсцессін ашудың ең қатерлі асқынуы - іріңнің ішке жайылуы.

в) Пилефлебит - сирек кездеседі, бірақ та өте қатерлі. Қабыну аппендикстен оның көк тамырына, одан жоғарғы тамырларға, ақырында дарбаза көк тамырына жайылады. Пилефлебит бауыр абсцессіне де ұшыратады. Іш ауыруы күшейеді, дене қызуы өте жоғарылайды, дене қалтырайды, гиперлейкоцитоз байқалады.

Пилефлебитті емдеу консервативті және бауыр абсцессін ашудан құралады. Бұл қатерлі асқынудың алдын алу жедел аппендицитті ерте, дұрыс емдеумен байланысты.

г) Перитонит.

д) Көк ет астының абсцесі – Құрт тәрізді өсіндінің жоғарыда орналасуымен және инфекцияның лимфогенді жолмен жайылуымен байланысты басталады. Диагноз - оң қабырғалар астының қатты ауырсынуы, дене қызуы көтерілуі, дене қалтырауы, терлеу негізінде анықталады. Рентгенмен тексергенде - оң көк еттің жоғары көтерілгендігі, оның қозғалғыштығының нашарланғандығы анықталады. Қолтықтың алдыңғы жолымен IX-Х қабырғалар арасында пунқция жасалады. Егер пункциямен ірің алынса, ірің сорылып оның орнына антибиотик егіледі. Қажетті жағдайда инені қайта суырмай ине бойымен іріңдік кеуде көк етінің сыртында ашылып емделеді.

е) Іш пердесінен тысқары флегмона- аппендикстің соқыр ішектен немесе ішпердесінен тысқары орналасуының салдарынан немесе инфекцияның лимфогенді жолмен жайылуында басталады. Бұл асқынудың негізгі көрінісі - дене қызуының көтерілуі және белдің тұсының қатты ауыруы. Бұл флегмона белдің сыртымен ашылады.

Екінші топты асқынулар :

а) Ішке қан ағуы - кесілген қан тамырларының байкаусыз, байлаусыз қалуы немесе қан тамырын толық қысып байламау, немесе байлам жібінің шығып кетуі. Бұл асқынуда қансыраудың жалпы көріністері анықталады - тамыр соғысының жиілуі, қан қысымы төмендеуі, дене бозаруы.

Бұл сәтте наукасты жедел қайталап операцияға алу қажет.

б) Операциядан соңғы перитонит - себептері – алынып тасталған құрт тәрізді өсіндінің қалдығының ашылып кетуі. Операциядан соңғы перитонит қайталанған операциямен емделеді.

в) Ішек жыланкөзі,

г) Операциядан соңғы жараның қабынып іріндеуі.