1.5. Диафрагманың жарықтары (Hernia diaphragmatica)

Гиппократ заманынан белгілі. Бірақ оның толық ерекшеліктерін Амбруаз Паре (1579 ж.) анықтаған. Бұл жарықта көк еттің жыртығы арқылы іш мүшелерінің кеудеге, немесе кеуде мүшелерінің ішке еніп кетуі байқалады. Көбінесе ішкі мүшелер кеудеге енеді. Бұған себеп кеуде қуысындағы қысымның төмендеуі және кеуде мүшелерінің аз қозғалғыштығы.

Көк еттің жыртығы туа біткен және туғаннан кейін пайда болуы мүмкін. Жарықтың бұл түрінде жарық қапшығы жоқ. Сондықтан бұны "жарық" деп атау шартқа сай келмейді.

Кейін пайда болған көк ет жарығының жаракатпен байланысты және байланыссыз түрлерін бөледі. Жарық бекіген, байланған, қысылған және бос болуы мүмкін. Бос жарықта іш мүшелері қеудеге өз бетінше кіріп-шығып тұрады. Байланған жарықта кеудеге енген мүшелер көк ет жыртығында қысылып қалады.

Іш пен кеуде аралығының көкеті релаксациясы - бұл ауруда көкет жыртылмайды, ол созылып босаңсиды. Осы жерден ішкі мүшелері кеудеге созылған көк етпен бірге енеді.

Іштей пайда болатын көк ет жарықтары кейін пайда болатын түрінен жиі кездеседі. Көбінесе жарық көк еттің өңеш өтетін тесігі тұсында пайда болады да мұны өңеш тесігінің жарығы деп атайды. Ауру құсық, кекірік, кеуденің ауырсынуын, гүрілдеуін қейде жөтел, дене көгеруін береді.

Көкет жарығы қарын, тіпті жүрек ауруларына ұқсас көріністер береді. Сондықтан "стенокардия" диагнозымен емделіп жүрген ауруға рентгенді тексеріс жүргізілсе көк ет жарығы анықталады.

Ұзақ уақыт көк ет тесігінде қысылған мүшенің некрозға ұшырауы мүмкін. Бұл перитонитке, плевритке әкеліп науқасты өлімге ұшыратады.

Көкет жарығы диагнозын қою қиын. Көбінесе асқазанның ойық жарасы, плеврит, стенокардия деген диагноздар қойылады. Тек рентгендік тексеріс диагнозды айырады. Қате диагнозға сүйеніп кеуде пункциясын жасау инфекция жайылып іріңді үрдіс басталуна ұшыратады. Бұл аскынуды кездестірмеу үшін алдымен рентгендік тексерісті орындау қажет. Көк ет жыртығын, іш мүшелерінің кеудеге енгенін анықтау диагнозды шешеді, ауыздан рентген контрасты дәрі ішкізіп жасалатын рентгендік тексеріс жарыққа қандай мүшенің енгенін, оның аумағын көрсетеді.

Көкеттің жарақаттан соңғы жарығы былайша басталады. Уақытында анықталып тігілмеген кішкене жарақат арқылы іштің шарбы майы, ішек, қарын кеудеге еніп көк ет жарасын кеңіте түседі. Көкет жыртығы кең болса іштің бірнеше үлкен аумақты мүшелері шапшаң кеудеге еніп тыныс бұзылуына (ентігу, дене көгеруі), жүрек жағдайы нашарлануына, асфиксияға әкеледі. Бұндай ауыр жағдай бәсеңдеп жарақаттанған жұмыска кірісіпте кетеді. Бірақта әр уақыттан соң аталған ауырлықтар және диспепсиялық бұзылыстар қайталанып тұрады.

Көкеттің травмалық жарығын анықтау үшін анамнезді толық анықтау қажет. Кандай жарақатқа ұшырады, кеуде жағдайы өзгердіме? (кеудеде шалпыл, гүріл естіледіме), денеде жарақаттан соңғы тыртықтар қалай орналасқанына сұйеніп

дәрігер көк ет жарақатының мұмкіндігін шешеді.

Оқпен, пышақпен торакоабдоминальды (ішті және кеудені қоса жарақаттау) жарақаттанғанда жарадан соңғы тері тыртығы біреу ғана болуы мүмкін. Кеуде немесе іш арқылы енген оқ не пышақ көк етті жыртады. Егер алғашқы операцияны орындағанда көк ет жарасы анықталынбаса ол тігілмесе келешекте жарық пайда болатыны сөзсіз. Алғашқыда көк ет арқылы кеудеге енген іш мүшесі бос, қозғалғыш, қейінде олар жабысқақтанып өз орнына қайта түспейтін болады. Бұндай жарық қысылымға ұшырайды. Көкет жарасының шеті қатайады, тарылады. Сондықтан жарықтың 30% астамы қысылымға ұшырайды. Бұл ішек-қарын байлануының қөріністерін (ауыру, құсу, іштің кебуі, газбен дәреттің шықпауы, аурудың жағдайы ның нашарлауы) береді. Мұндай жағдайға ұшыраған ауруды жедел операцияға алмаса ол шоктен, уланудан өліп кетуі мүмкін.

Көкет жарығын ең алдымен оның релаксациясынан айыру қажет. Бұл үшін рентгенография зор көмек береді. Жыртылмай тек доғаша иіліп созылған көк ет көлеңкесі анықталынса - релаксация болғанын дәлелдейді.

Қажет болса пневмоперитонеум (ішке стерилъденген ауа жіберуден кейін орындалатын рентгенография) орындалады. Ауа көкет жарығында кеуде қуысына енеді (№ 8 сурет).

Көкет жарығы операциямен емделеді. Операция кеуде немесе іш арқылы эндотрахеальды жалпы наркозбен және релаксант пайдалануымен орындалады. Кеудені VІІІ-ІХ кабырғалар арасымен ашады. Кеудеге енген іш мүшелерін босатып оларды ішке енгізеді де көкет жарасын тігеді. Кейде көкетті лавсанмен, фасциямен жамап күшейтеді.

Көкет релаксациясы да операциямен емделеді. Созылған көк етті қабаттандырып тарылтып тігеді немесе аллопластикамен күшейтеді.

Сирек кездесетін жарықтар - төс шеміршегінің жарығы (ксифоидальды), жарты айшық тәрізді жолдың (Спигелийдың), Пти үш бұрышының жарықтары, төрт бұрышты аймақтың (Грюнфельд - Лесгафт), құйымшақ тесігінің (f. ischiadicus) жарықтары. Сирек кездесетін жарықтарға әйелдерде кездесетін бұт арасы – бұт аралығы, жапқыш тесігінің жарықтары да жатады.

4-ші науқас 63 жасар іштің бетінің кей жағының ісінуіне, іштің ауырсынуына шағымданып клиникаға түсті. Бұдан 8 жыл бұрын шап жарығына операция жасалған. Ал бұдан екі жыл бұрын басқыштан құлап ішін қатты соғып алған. Іш мүшелерінің жарақаты деген диагнозбен лапаротомия жасалып, қуықтың жарылғаны табылған. Операциядан соңғы кезең ауыр өткен. Операция жарасы іріңдеп эвентрация (іш бетінің жарасы толық ашылып, ішектер тері бетіне шығып кеткен) орын алған. Эвентрация қайталанып тігілген. Бұдан соң жара ұзақ уақытта екінші бітіспен жазылған. Іш беті терісінде көптеген тыртықтар. Іштін тік еттерінің жиектері бір-бірінен алшақтанған, олардың арасы екі алақан сиятындай. Іш бетінің зор кемістігі анықталады. Ауру жөтелгенде осы кемістік арқылы тері астына іш мүшелері шығады, іш ауырады.

Диагноз: іш бетінің операциядан соңғы жарығы.

5-ші науқас 65 жасар, отан соғысына қатынасқан. 1945 ж. кеуденің оқпен жарақатынан емделген. Онда еш операция жасалынбаған. Ұзақ жылдар аздап іш ауырсынуы байқалатын. Ақырғы жылы іш ауыруы күшеюіне байланысты рентгендік тексеріс орындалынғанда сол жақ плевра қуысындағы неғайбыл қараңғылық анықталынады. Рентген суретін түсіргенде қарынның көк еттен өтіп плевра ішінде орналасқандығы көрінеді. Сонымен, соғыстағы кеуде жарақаттарында көк еттің қоса жарақаттанғандығы себебінен, алғашқыда кішкене жарақат кеңейе келе көк еттің жарығы пайда болып қарынның іштен кеудеге ауысуына ұшыратты. Бұл диагноздың дәлелдері - рентгендегі қарынның кеудеге енгендігі, іштің, арқаның жарақаттан соңғы тыртықтары.