Шап арнасының анатомиясы

Арнаның ұзындығы 4-5 см. Ол жоғарыдан-төмен, арттан-алға, сырттан-ішке бағытталып іштің алдыңғы бетін тесіп өтеді. Еркектерде шап арнасы арқылы ұрық жолдары, қан, жүйке тамырлары және ұрықты көтеруші бұлшық еттер өтеді. Барлық аталған мүшелер фасциямен (fascia spermatica externa) жабылып ұрық жолын (funiculus spermaticus) құрайды (№ 1 сурет).

Әйелдерде шап арнасынан жатырдың жұмыр сіңірі өтеді.

Шап арнасының алдынғы бетін іштің сыртқы қиғаш бұлшық еті құрайды. Төменде апоневроздың жоғарғы және төменгі аяқтары шап сүйегіне байланып жарықтың жоғарғы тесігін құрайды.

Шап арнасының төрт қабырғасы бар: алдынғы-сыртқы қиғаш бұлшық етінің шандыры (апоневроз), артқы - көлденең фасция, жоғарғы - ішкі қиғаш бұлшық ет және көлденең бұлшық ет, төменгі - шап жалғамы.

Шап арнасының терең тесігі шаптың тысқары ойшығында (fossa inguinalis lateralis) орналасқан.

Кіндіктің орталық қыртысы төс шеміршегінен басталып кіндікке жетеді де ішпердені екі бөлшекте - оңға және солға бөледі.

Орталық қыртыстың екі жанында екі қосымша орталық кіндік қыртыстары, олардан шеткері тағыда екі сыртқы кіндік қыртыстары бар. Осы аталған үш қыртыстар арасында ішперденің ойшықтары орналасады.

Орталық және ортаңғы қыртыстар арасында қуықтан жоғарыда fjossae supervesicales, ортаңғы және сыртқы қыртыстар арасында fasciae inguinales mediales, шеткі қыртыстан тысқары - f. inguinales laterales орналаскан. Сыртқы ойшықта шап арнасының терең тесігі - antilus inguinales profundus орналасқан. Бұл жерден ұрық жолы өтеді және шаптың қиғаш жарығы осы жерден басталады.

Сонымен, қорыта айтқанда анатомия мен эмбриологияны білу жарық ауруының басталуына қажетті ерекшеліктердің маңызының зор екендігін анықтайды.

Шап жарығының түрлері

а) Сыртқы, қиғаш, түзу емес (hernia inguinalis obliqua, externa, indirecta) жарықтар аурудың ең жиі кездесетін, туа біткен және жүре пайда болатын, бір адамның екі шабындада, көбінесе бір шабында басталатын түрі. Жарық шап өзегінің бағытымен жоғарыдан, арттан, сырттан, төменге, алға, ішке бағытталған. Ұрық жолы каналындағы ішперде бұтағы бітелмесе іштей басталатын жарық қездеседі. Бұл кезде ұрық жарық қабының ішінде орналасады.

Кейін басталған шап жарығында жарық қапшығы жаңадан пайда болады, ұрық қапшықтан тысқары орналасады.

Басталу кезіне сай жарықтың келесі түрлерін бөледі - егер шап арнасының сыртқы тесігі кеңіп, ол саусақтың ұшын ғана кіргізсе және жөтелдегі итеру синдромы анықталса шап арнасының кеңейуі деп аталады (dilatatio canalis inguinalis).

Жөтелгенде, күшенгенде шапта жұмсақ "ісіктің" пайда болуын жаңа басталған қиғаш жарықты (hernia inguinalis obliqua incipiens) атайды.

Егер шап арнасы кең созылса және жарықпен толы болса жартылай шап жарығы деп аталады (hernia inguinalis obliqua incomplecta).

Егер жарық ұмаға енсе – бұны ұма жарығы (h. inguinalis scrotalis) деп атайды.

Өте аумақты, ұманы толық толтыратын жарықтар hernia ingunalis scrotalis permagna деп аталады.

б) Ішкі түзу, тік шап жарығы – (hernia inguinalis directa interna) барлық жарық ауруларының 5-10% құрайды. Бұл жарықтардың бағыты тік, түзу, жоғарыдан, төмен. Олар ішкі шап ойшығында пайда болады. Көбінесе қартайған ер адамдарда кездеседі және шаптың екі бетінде де қатар байқалады, еш уақытта ұмаға жетпейді және іштен пайда болмайды. Ұрық жолдары жарық қапшығының сыртында және артында орналасады. Тік жарықтың ішіне ащы ішек, шарбы майы немесе қуық енеді.

Шап жарығының көріністері :

a) Субъективті көріністер - шап тұсының ауырсынуының ұрыққа, белге шабуы, кейде ас қорытудың бұзылуы, зәр шығуының қиындануы, науқастың жұмыс қабілетінің төмендеуі байқалады.

Шаптың қиғаш және тік жарықтарының айырмашылықтары:

І – анатомиялық айырмашылықтары:

Қиғаш жарық	Тік жарық
1. Ішпердесінің шеткі ойшығынан шығады.	1. Аталған ойшықтан ішкері шығады.
2. Шап арнасының жолымен шығады.	2. Шап арнасын көлденең кесіп өтетін тік бағытпен шығады.
3. Ұрық жолы жарық қапшығынан ортаға қарай орналасады.	3. Ұрық жолы жарық қапшығынан сыртқары орналасады.

ІІ - Клиникалық айырмашылықтары:

1 . Ісік, төмпештік сопақша және шап арнасымен бағыттас.	1. Ісік, төмпешік домалақша және ол шап сіңірінен жоғары орналасқан.
2. Шап арнасынан өткеннен соң төмпешік ұма ішіне енеді.	2. Ешқашанда ұмаға енбейді.
3. Көбінесе орта жастағы адамдарда кездеседі.	3. Көбінесе қартаң адамдарда кездеседі.
4. Көбінесе жеке, бір шапта басталады.	4. Көбінесе екі шапта кезеседі.
5. Іштен пайда болуы мүмкін.	5. Тек қана жүре пайда болады.
6. Аурудың алғашқы кезеңінде жөтел синдромы арнасының терең тесігі тұсында ғана сезіледі.	6. Алғашқы кезеңнен бастап жөтел синдромы арнасының сыртқы тесігінде сезіледі.

б) Объективті көріністер - ұмаға енетін, немесе енбейтін шап “ісіктері”. Бұл ісіктердің күшенгенде, жөтелгенде көлемінің өзгеруі. Ісікті перкуссиямен тексергенде тимпанитті дыбыс шығуы, ісіктің жұмсақтығы және оны қолмен басып тексергенде ауырмауы, кейде ісіктің дыбыс беруі және қозғалуы .

Шап жарығының диагнозын анықтау қиын емес. Тек қана өте семіз адамдардың жаңа басталған кішкене жарығын анықтау қиындық туғызуы мүмкін.

Әрқашан екі шап тұсын салыстыра тексеру және "ісікпен" ұрық жолының орналасқан орнын анықтау қажет. Бұдан соң ісіктің түрін, орнын, аумағын, оның ауруды жатқызғанда, тұрғызғандағы өзгерісін, шап арналарының ерекшелігін , жөтел синдромын анықтайды.

Ең ақырында жарықтың түрін анықтауға кіріседі - қандай жарық - тік немесе қиғаш жарық па - іштей немесе кейін пайда болған ба?

Сұрыптау диагнозы

1) Ең бірінші шап жарығын сан жарығынан айыру қажет. Бұл үшін жарықтың шыкқан орнын анықтау керек, жарық пупарт байламынан жоғары, немесе төмен орналасқан ба? Егер жарық пупарт байламынан жоғарыдан шықса - шап жарығы.

2) Ұрық безінің шемені - қабыну үрдісі салдарынан ұрық қапшығына су жиналуына байланысты ұрық ісініп үлкейеді. Бұны жарықтан айыруда ұрықты саусақпен тексерудің маңызы зор. Шеменде "ісіктің" аумағы, түрі анық және олар өзгермейді, консистенциясы тығыз эластикалы -желдетілғен резенке тобына ұқсас. Жарық "ісігі" жұмсақ.

Ұрық шеменінде перкуссиямен жуан дыбыс естілсе, жарықта жіңішке тимпанит дыбыс естіледі.

Ұрыққа жиналатын су таза болатындықтан ол жарық сәулені жақсы өткізеді. Бұны сәулені өткізу симптомы деп атайды. Симптомды анықтау үшін электрикалық лампасын ісінген ұмаға қарсы қояды да одан өткен сәулені стетоскоп арқылы көреді. Жарықта бұл симптомы жоқ. Өйткені жарық қапшығындағы ішек немесе шарбы майы сәулені өткізбейді. Диагноз қоюдың қиындауы ұрықтың ауыспалы шеменінде байқалады. Бұл сәтте науқасты шалқасынан жатқызып, оның ұмасын жоғары көтерсе "ісік" жоғалады. Науқас түрегелгенде "ісік" қайта пайда болады.

Жарық "ісігі" алдымен жоғарыда шап арнасы тұсында пайда болады да одан соң үлкейе келе ұмаға енеді. Шеменде керісінше алдымен су ("ісік") төменде жиналады да "ісік" төменнен жоғарыға жайылады.

3) Ұрық бауының липомасы айналасындағы тіндерге жайылмаған кішкене мөлшерлі жұмсақ ісік. Бұл ісіктің аумағы қолмен басқанда, ауруды тұрғызып-жатқызғанда өзгермейді. Ісік ішпен қатынаспайды.

4) Лимфаденит - шаптың лимфа бездерінің қабынып ісінуінің жарықтан ерекшеліктері лимфаденит ісігі өзгермейді, ішке енбейді, шап каналы кеңімеген, жөтел синдромы жоқ. Денеде қабынудың сыртқы көріністері - қызару, қызу, ауырсыну байкалады.

5) Суық абсцесс омыртқаның туберкулез ауруы салдарынан басталу, даму белгілері анық емес, ақырында шап аймағында "ісік" пайда балуымен сипаттанатын іріңдік. Бұл абсцесстерде шап каналы бұзылмаған, ісік ішке енбейді, жөтел синдромы жоқ. Бірақта флюктуация синдромы анық. Суық абсцесстер омыртқа түберкулезі салдарынан басталатындықтан дигнозды анықтау үшін анамнездің, рентгенді тексерудің маңызы зор.

Жарықпен ауыратындарды емдеу - жарықтың тек операциямен емделетіндігі жоғарыда айтылды.

Көне заманнан бері операцияның көптеген тәсілдері ұсынылды. Олардың кейбіреулері қазіргі уақытта қолданылмайды.

Мысалы, инъекциялы операциялар. Бұл үшін жарық қапшығының ішіне спирт, йод, хлор ерітіндісі егіледі. Аталған препараттар асептикалы қабыну туғызып, оның әсерінен жарық қапшығы жабысып, қуыс бітеледі деп есептеледі. Тәсіл науқас өміріне өте қауіпті асқынулар береді. Егер препараттар қапшық ішіне емес іш қуысына егілсе, инемен ішек тесілсе ауыр перитонитке ұшыратады. Бұнымен қатар инъекцияларды қайталап орындау қажет. Аталған жағдайлар инъекциялы тәсілден аулақ болуды талап етеді.

Операциямен емдеу - Гиппократ дәуірінен белгілі. Сол көне заманның өзінде жарық қапшығының мойнын байлау және қапшықты кесіп алып тастаудың қажеттілігі анықталады. Бірақта мұндай операциялар аурудың өлімімен аяқталады. Өйткені олар жансыздандырусыз, асептика және антисептика қағидаларынсыз орындалынатындақтан шок, жараның асқынып іріңдеуі т.б. асқынуларға әкелетін.

Шап жарығын операциямен емдеудің 3 кезеңін бөлуге болады:

1. Алғашқы кезең І871-І900 жылдар арасында. Бұл кезеңде белгілі классикалық операциялар ұсынылады. Ол операциялардың ерекшелігі - шап арнасының пластикасына шап аймағының барлық тіндері пайдаланылады.

2. Екінші кезең I900-I940 жылдарда - oпeрация тәсілдерінің кейбіреулерін жеңілдетіп, ал кейбіреулерінің орындалу техникасын күрделендіріп, операцияның түрін науқастың жағдайымен, жарықтың түрімен байланысты шешу насихаттанған.

3. Үшінші кезеңде 1940-1990 жж. арасында жарықты операциямен емдеуде аурудың патогенезімен және хирургиялық анатомия ерекшелігімен санасудың қажеттігі талап етіледі. ХХ-ғасырға дейін шап жарығын операциямен емдеу тек қысылған, орнына түспейтін, бандажбен басылғанда орнынан шығып кететін жарық түрлерінде орындалатын.

Операцияны жарықтың каналын ашпай, жарық қапшығын каналдың сыртқы тесігі тұсында байлайтын (Koher, Nussbaum, Marcy) тәсілдер 17-39% - дейін рецидив беретін.

Ең бірінші болып Riesel, 1887 ж. шап арнасын тіліп ашуды орындап, шап қапшығын толығымен алып тастау және жарық қақпасын бұлшық етті - апоневрозды қабырғаны ұрық жолынан жоғарыда шап сіңіріне тігу (А.А.Бобров, L. Championnier ) орындалады. Ferrary екі қабатты тігінді-ішкі және көлденең бұлшық еттің шетін шап сіңіріне, ал оның үстінде сыртқы қиғаш бұлшық ет шандырының жиектерін бір-біріне тігуді орындаған.

Wolffler, Girard - сыртқы қиғаш ет апоневрозын екі қабаттап тіккен.

1888 ж. Bassini 251 науқасты операциямен емдеп, олардан 2,8% жарық қайталануын кездестірген. Жарық қақпасын ұрық жолының асты және көлденең еттерді көлденең фасциямен қоса шап сіңіріне тігумен жабады. Жараның ең бірінші ішкергі тігінін орындауға автор зор маңыз берген. Бұл үшін тік бұлшық еттің сіңірін қасаға сүйегінің қабығына тігеді. Сыртқы қиғаш бұлшық еттің сіңірін ұрық түтігінің үстінен жиегін жиегіне тігеді. Бұл операцияны Бассини жарық арнасының артқы қабырғасының атрофиясы және жарық қақпасының кеңеюінде қолдану қажет деп санаған.

1889 ж. Marcy шап каналының қиғаштық бағытын қалыптастыру үшін көлдөнең фасцияны кетгут жібімен ен баудың іштен шығатын тесігіне дейін тігуді, одан соң ұрық тамырының үстімен бұлшық еттермен апоневрозды шап шіңіріне тігуді ұсынған.

Halsted, Postempsky, М.С.Субботин, В.А.Красинцев іш бетінің бұлшық еттерін және сыртқы қиғаш бұлшық еттің апоневрозын қосып ұрық жолының астында шап сіңіріне тігуді ұсынған.

Andrews - тігінге сыртқы қиғаш бұлшық ет апоневрозының ішкі бөлшегін және онымен қоса оның астындағы бұлшық еттерді ұрық жолының астымен шап сіңіріне тігіп, ал апоневроздың сыртқы бөлшегін ұрық жолының үстінде тігуді қолданған.

Өткен XIX ғасырдың 90-жылдарынан бастап екінші топты операциялардың кемістіктері анықтала бастаған. Жарықты жою операциясының қауіпі азая келе, ауруды операциямен емдеу жиілей бастайды.

Karewsky, В.И.Разумовский, С.Л.Тимофеев балаларда, ал Lameris және Mermingas ересектерде тек жарық қапшығын кесіп алып тастаумен операцияны пластикасыз аяқтаған.

Merrey, Chiene, Mores, А.В.Мартынов,А.А.Немилов - жарық қапшығын алып тастауды және сыртқы қиғаш бұлшық ет апоневрозын ұрық жолының үстінен екі қабаттап тігуді қолданған.

С.И.Спасокукоцкий, Girard операциясын аз ғана өзгертіп-еттерге қоса апоневроздың ішкері бөлшегін бірге шап сіңіріне тіккен.

Г.С. Топровер және М.А.Кимбаровский бұл үшін ерекше тігінді ұсынған. Жарық қақпасының пластикасын баудың үстінде орындайтын тәсілдерге А.Н.Тимофеев және Я.Л.Леви операциялары жатады. Бұл авторлар сыртқы қиғаш бұлшық ет шандырының сыртқары бөлшегін канатиктің үстімен көлденең бұлшық етке тігеді.

Сонымен, аталған операцияларды 2 топқа: жарық қақпасын ұрық жолының астында (Andrews, Bassini, Marcy, Postempsky) және ұрық жолының алдында (Ferrary, Girard, Championnier) тігу ұсынылған.

Шап жарығының пайда болуында және оның ескірген түрінде ең алдымен жарықтың терең тесігі кеңейеді, тек одан соң шап арнасының алдыңғы қабырғасы созылып жұқарады. Осы себептен шаптың қиғаш жарықтарын жарық каналының алдыңғы бетін бекітумен орындалатын операциялар жарықтың қайталануынан рецидив сақтандыра алмайды. Сондықтан, шаптың тік жарықтарын Бассини тәсілімен емдеуден соңғы рецидив 20% жететінді. Операция нәтижесін жақсарту ниетімен P.P.Вреден жарықтың артқы қабырғасын іштің тік бұлшық етінің апоневрозынан алынған құрақпен бекіткен.

А.П.Крымов, Г.П.Ковтунович, Stetten ен баудың астымен сыртқы қиғаш бұлшық ет апоневрозының дубликатурасын қолданған.

Н.И.Кукуджанов, Girard артқы қабырғаның пластикасында ішкі қиғаш және көлденең бұлшық еттердің біріккен сіңірін Купер байламына тігуді ұсынған.

Wangensteen артқы қабырғаны бекіту үшін жамбастың жалпақ сіңірінен даярланған құрақты пайдаланған.

Аталған операциялардың жеңіл түрлері жиі қолданылатындығынан жарықтың қайталануы 23 - 42,5% - ке жететін. Осы себептен ХХ ғ. 60-жылдарынан бастап жарықтың ауыр түрлерінде шап арнасының артқы қабырғасын бекітуге негізделген операциялардың жаңа тәсілдері ұсынылады (И.И.Булынин, В.И.Кузнецов, К.С.Токуев, Н.Н.Каншин т.б.).

Дегенмен, шап каналының артқы қабырғасын бекіту жарықтың ауыр түрінде, ал жеңіл түрлерін – арнаның алдыңғы қабырғасын бекітуді қазіргі мамандардың да қолдайтындары бар .

Қазірде пайдаланылатын бірнеше қабатты пластиканың ерекшелігі - пайдаланылатын тіндердің әрбір қабатын өзара тігумен бірнеше қабатты тігін салу болады.

Mac Way 194I ж. рецидивті және ауыр қиғаш және тік жарықтарды емдегенде көлденең бұлшық еттің сіңірін Купер байламына тігуді, ал сыртқы қиғаш бұлшық ет апоневрозын канатиктің үстімен дубликатуралап тігуді ұсынған.

Dyson, Piere, Read - жарық пластикасын көлденең жолмен орындауды ұсынған. Жарық қапшығын алып тастаған соң жарықтың артқы қабырғасын бекіту үшін көлденең бұлшық еттің сіңірің Купер байламына немесе жамбас – қасаға сіңіріне тігеді.

Жарықтың артқы қабырғасының нашарлауы зор болған сайын орындалатын операцияның техникасы қиындай түседі.

Егер жарықтың терең тесігінің көлемі 2 см-ден аспаса, бұны жарықтың жеңіл түрі деп атайды. Бұл 30-40 кездеседі. Тесік 3,5 см-ден аспаса 37 - 44% өткінші, ал одан кеңісе 22-24% - ауыр, асқынған жарықтар болып саналады.

Жеңіл жарықта операцияның бapлық түрлері нәтижелі, ауыр жарықтарда - арнаның алдыңғы қабырғасының пластикасы нәтижесіз, сондықтан, тек арнасының артқы қабырғасын бекіту және терең тесікті тарылту қолданылады.

Жарықтың пайда болуына және оны емдегенде жарық арнасының артқы қабырғасының жағдайы шешуші маңыз атқаратындығы көптен белгілі. Бірақта осы уақытқа дейін хирургтердің көпшілігі мұнымен санаспай келеді. Анығында, шап арнасының артқы қабырғасының нашарлануы, көлденең фасцияның созылуы, жарықтың терең тесігінің кеңеюі жарық патогенезінің негізі болады.

Қазіргі уакытта жарықты жою операциясы А.В.Вишневскийдің жергілікті инфильтративті жансыздандыру тәсілі немесе жалпы жансыздандырумен орындалады. Операцияның барлық белгілі тәсілдерін екі топқа (шап арнасын ашып және ашпай орындалатын) бөледі. Көбінесе каналды ашып орындалатын тәсілдер пайдаланылады.

Бұл үшін қажетті жансыздандырудан соң шаптың терісі, тері асты май қабаты, фасция, пупарт сіңіріне қатар және одан 2 см. жоғары жерде 8-10 см. ұзындықта тілінеді. Шап арнасының сыртқы тесігінен енгізілген науалы темір сүнгі арқылы өзектің алдынғы беті тілініп ашылады. Жараның төменгі шетінен жарық қапшығы табылады да оны шандырдан және кремастер етінен, жалпы қынапты қапшықтан тазартады.

Тазартылған қапшықтың түбі кесіледі, қапшық ішіндегі мүше ішке енгізіледі. Қапшық ішіне енгізілген саусақ және тупфер көмегімен қапшық мойнына дейін тазартылып босатылады. Қапшық мойын тұсында жібек жіппен байланады да оның денесі мен түбі толық кесіліп алынады. Жарадан қан ағуы мұқиат тоқтатылады. Бұдан соң ашылған шап арнасы белгілі тәсілдердің бірімен қайта құрастырылады.

Бассини (Bassini, 1888 ж.) - жарық қапшығы мүмкіндігінше жоғарыдан алынады. Ұрық жолы кеңінен ашылып, ол жараның бір жанына көтеріліп тартылады да терең тігін деп аталатын тігіндер салынады. Бұл тігінге жоғарыда қиғаш және көлденең бұлшық еттер, көлденең шандыр коса алынады. Кейде шеткі 1-2 тігінге тік еттің шеті де қоса алынып олар шап төмпешігіне тігіледі. Бұдан соң аталған тіндер шап сіңіріне тігіледі. Ұрық жолы тігілген тіндер үстіне жатқызылады да оның үстінен сыртқы қиғаш еттің апоневрозы тігіледі.

Мартынов тәсілі - жарық қапшығын алып тастағаннан соң жіңішке жібек жібімен сыртқы қиғаш еттің шандырының жоғарғы бөлшегін шап жалғамына тігеді. Апоневроздың төменгі бөлшегін жоғарғы бөлшек үстімен онша қатты созбай апоневрозге тігеді. Булшық еттер тігіске алынбайды. Шеткі тігінді салғанда шап өзегінің сыртқы тесігін тарылтып алмауды бақылайды.

Жирар тәсілі - жарық қапшығын тазартады, босатады, байлайды, кесіп алады. Ішкі қиғаш және көлденең бұлшық еттер шетін ұрық жолының үстімен шап сіңіріне тігеді. Бұдан соң сыртқы қиғаш бұлшық ет апоневрозының жоғарғы бөлігін жекелендіріп шап сіңіріне тігеді. Апоневроздың төменгі бөлшегі жоғарғы бөлігі үстімен тігіледі.

Жирар-Спасокукоцкий тәсілі - Жирар тәсілінен айырмашылығы қиғаш және көлденең бұлшық еттердің шеті апоневроздың жоғарғы бөлігінен жекеленбей бірақ тігінмен қоса тігіледі. Ол екі қатар тігінмен шап сіңірін жарақаттандырудан сақтайды.

Кимбаровский тәсілі (1928 ж) - тігін ұрық жолының алдымен салынады. Тігінге сыртқы қиғаш бұлшық ет апоневрозының жоғарғы бөлшегіне қоса ішкі қиғаш көлденең еттің жиегі қоса алынып олар шап сіңіріне тігіледі.

Кукуджанов тәсілі (1949) - сыртқы қиғаш бұлшық еттің апоневрозын тіліп ұрық жолын алға және төмен тартады да жарық қапшығы босатылып ол мүмкіндігінше жоғарыда байланып алынып тасталады. Жарық қапшығының мойны өте кең болса оны үзіліссіз тігінмен тігеді. Көлденең фасция жеке тігіледі. Көлденең ет жамбас жолына және қасаға жалғамына тігіледі де шап арнасының түбі бекітіледі. Тік бұлшық еттің сіңірін шап сіңіріне тігіп ішкі қиғаш бұлшық ет төмендетіледі. Бұл кеңіген шап аралығын тарылтады және шап арнасының артқы бетін күшейтеді. Ұрық жолы тігіндер үстіне орналастырылады.

Сыртқы қиғаш бұлшы арнасы пластикасының 130 - дан астам тәсілдері белгілі. Әр түрлі себептермен олардың көпшілігі қолданылмайды.Ең жиі қолданылатын және жақсы нәтиже беретін тәсілдерді жоғарыда атадық.

Шап арнасын ашпай орындалатын жарықты жою операциялары – бұл тәсілдерде тері және тері асты май қабаты, сыртқы фасция тілініп, шап сіңірі, және сыртқы қиғаш бұлшық ет апоневрозы толық ашылады.

Бүдан соң Ру (Roux, 1892 ж.) тәсілі бойынша тілінбеген сыртқы қиғаш бұлшық ет апоневрозын қыртыстандырып тігеді. Тігінге шандырға қоса шап сіңірі де алынады.

Оппель (1919 ж.) - Ру тәсілін аз ғана өзгертті. Ол тігінге апоневрозға қоса ішкі қиғаш бұлшық етті де қамтиды және жарықтың сыртқы тесігін шынашақ ұшын өткізетіндей етіп тарылтады.

Кохер тәсілі - шап арнасының сыртқы тесігіне дейін жарық қапшығы тазартылады да корнцанг көмегімен қапшық шап өзегіне енгізіледі. Арнаға енгізілген корнцангтың ұшы тұсында апоневроз тесіліп, ол тесік арқылы жарық қапшығы шығарылады. Қапшықтың мойны байланғаннан соң, ол кесіліп алынады. Бұдан соң өзектің алдынғы беті Ру тәсілі бойынша тігіледі.

Қайталанған шап жарықтарын операциямен емдеу - қиын және шап арнасын қосымша пластикалық тәсілдермен бекітуді талап етеді. Бұл үшін фасция, апоневроз, тері, ішпердесі, синтетикалық материалдар пайдаланылады.

Операция үстінде кездесуі мүмкін асқынулар - жарық қапшығын тазартқанда ұрық жолының, жарық қапшығы ішіндегі мүшенің жарақаттануы мүмкін. Бұның алдын алу үшін алдымен қапшықты тіліп, оның ішіндегі мүшені көзбен көріп, саусақпен қорғап отырып қапшықты толық тазартады.

Шап сіңіріне тігіндер салған сәтте сан - жамбас қан тамырларының жарақаттануынан немесе тігінге түсуінен мұқият сақтану қажет.

Жарадан аққан қанды өте сапалы тоқтату қажет. Өйткені операциядан соңғы гематома жарықтың қайталануының көп себептерінің бірі болады. Шаптың тік жарықтарына операция жасағанда (жылжымалы, сырғанағыш) зәр қуығының жарақаттануынан сақтану қажет.

Сурет № 2. Жарық элементтері. 1. Ішек 2. Ішперде 3. Іш қабырғасы 4 Жарық қакпасы 5. Жарық қапшығы 6. Жарық қабырғасы 7. Жарық қапшығының ішіндегі мүше

Сурет № 3. Шап жapығының пайда болуы. а) ішпердесінің қынапты бұтағының толық бітелуі (қалыпты) б) қынапты бұтақ бітелмеген - туа біткен шап жарығы в) жүре пайда болған қиғаш шап жарығы г)жүре пайда болған тік шап жарығы.

Сурет № 4. Жарықтың бір қабырғалық (жартылай) қысылуы

Операциядан кейін кездесуі мүмкін асқынулар - жараның іріңдеуі. Бұның алдын алуда асептика, антисептика шарттарын сақтаудың, сапалы гемостаздың маңызы зор.

- Гипостатикалық пневмония - операциядан соң ұзақ уақыт төсек тартып жатқан ауруларда жиі кездеседі.

- Зәр шығарудың қиындануы катетерді қолдануға мәжбүр етеді. Ал ол цистит ауруына әкелуі мүмкін.

- Ішек – қарын парезі.

Аталған операциядан кейінгі асқынуларды алдын алу үшін науқасты төсекте қозғалыссыз ұзақ ұстамай ерте аяғына тұрғызу қажет.

7 тәуліктен соң операциядан кейінгі тігін жіптері алынады да 8 тәуліктен соң ауру үйіне шығарылып, 1,5-2 ай бойы қара жұмыстан босатылады. Қайталанып жасалынған операциядан соң ауыр жұмысқа кірісу уақыты 2-3 жұмаға ұзартылады.

Аталған операциялардың еш біреуі жарық қайталануынан толық қорғай алмайды. Операциядан соңғы қайталану 2-20% арасында байқалады. Ең нәтижелі тәсілдер болып шап өзегінің артқы бетін бекітетін операциялар саналады.

Әр қашан операция тәсілін жарықтың түрімен (қиғаш, тік, қайталанған) санаса отырып шешеді.

Жарық қайталануының негізгі себептері - анатомиялық жағдайлар және операцияны орындаудағы техникалық қателіктер, ауруды ерте ауыр жұмысқа шығару.

Сурет № 5. Жарықтың орнына жалған түсірілуі а) Жарық капшығы және қысылған мүше ішпердеден тысқары аймаққа ығысқан б) Париетальды ішперденің жарық қапшығы-мойыны тұсында жыртылуы салдарынан қысылған ішектің қысушы сақинаның іш куысына еніп кетуі.

1-ші науқас, 18 жаста. Шағымы - қозғалу, жүру қиындауы. Бұл құбылыстардың ауыр жұмыста күшеюі және оң шап тұсында төмпешіктің пайда болуы. Бұл ісік бұдан екі жыл бұрын ауыр атлетикамен шұғылдану әсерінен пайда болған . Алғашқыда ісік кішкене, жаңғақтың үлкендігіндей және қатты болатын.

Биыл медициналық тексерісте оң шаптың жарығы анықталды. Кейінгі уақытта ісіктің аумағы үлкейіп тауық жұмыртқасындай мөлшерге жетті. Ісік жұмсарды. Оның айналасы тіпті азғана әсерден - жөтелгенде, күшенгенде ауыратын болды. Сондықтан бұл жігіт біздің бірінші қалалық емханаға клиникаға жатқызылды. Ауруды аяғына түрғызып қарағанда оң шап тұсында сопақша келген төмпешік пайда болады. Бұл ісік жұмсақ, ауруды жатқызғанда ісік ішке еніп жоғалып кетеді. Жөтел симптомы анық Шап тесігі саусақты өткізеді. Ісік ұрық жолынан сыртқары шығады. Ұрық безі өзгермеген.

Науқастың шағымы, шапта жұмсақ ісіктің пайда болуы, ол ісіктің жатқанда жоғалуы, шап каналының сыртқы тесігінің кеңеюі және жөтел симптомының анықталуы ісіктің ұрық жолынан тысқары шығуы негізінде келесі диагноз қойылады. Оң шаптың кейін пайда болған қиғаш, орнына түскіш жарығы.