3.2. Созылмалы аппендицит Созылмалы аппендициттің симптомдары және диагнозы Науқасты емдеу
Созылмалы аппендициттің үш түрі белгілі:
1) Созылмалы резидуальды - жедел аппендициттің созылмалы түріне көшуі. Жедел, қатты ауыру басылып, ауру созылмалы ауруға айналады.
2) Созылмалы қайталанбалы аппендицит. Ауырлығы бірнеше рет басылып, біраз уақыттан соң қайталанып тұратын аппендицит. Бұл қайталанулар арасында соқыр ішек тұсының ауырсынуы сақталады.
3) Алғашқыдан созылмалы - аппендицит - аурудың бұл түрінде анамнезде іштің күшті ауырсынуы жоқ. Аппендиксте қабыну үрдісі алғашқыдан әлсіз, созылмалы. Мамандардың көпшілігі аппендициттің бұл түріне қарсы. Өйткені олар алғашқыдан созылмалы қабыну мүмкін емес деп санайды.
Мұнымен қоса алғашқыдан созылмалы аппендицитті аппендэктомиямен емдеу науқастың жағдайын жақсартпайды - іштің ауыруы басылмайды. Сондықтан аурудың себебі өсіндіде емес, басқа мүшелердің бірінде деп есептеледі.
Созылмалы аппендицитпен науқас адамның шағымы әр түрлі және көп - іш, бас ауыруы; азғана дене қызуының көтерілуі, арқаның ауыруы, кешкі мезгілде қызу көтерілуі. Кейбіреулерінде іш өтуі немесе нәжіс шығуының сиректенуі, кейде жөтел, құсық, іштің шаншып ауырсынуы т.б. Бұндай созылмалы қайталанып басталатын аппендицитте байқалатын шағымдардың аппендэктомиядан кейін толық жойылатындығы аурудың өсінді қабынуымен байланысын дәлелдейді.
Аурудың шағымынан соң анамнез тексеріледі. Анамнезден бұрын іштің күшті ауырғандығы анықталынады. Дәрігер ауырудың басталатын, жайылатын орындарын анықтайды. Жедел аппендицитте соқыр ішек тұсы ауырады (100%), Щеткин-Блимберг симптомы, дене қызуының көтерілуі, құсу, лоқсу т.б. көріністері байкалады. Анамнезден осы симптомдардың байқалғаны не байқалмағандығы анықталады.
Ауруды тексерудің келесі түрі - кеудені т.б. мүшелерді тексергеннен соң іштің жағдайын, ондағы ауырсыну нүктелерін анықтау.
Созылмалы аппендицитте ауырсыну орындары (ауырсыну нүктелері). Өсіндінің орналасқан орнына байланысты ауырсынатын орындардың үш тобы бар:
Бірінші топты ауыру орындары жабыспаған, қысылмаған өсіндіде байқалады.
Екінші топты ауыру орындары өсіндінің соқыр ішектің артында орналасқанында байқалады.
Үшінші топтъг ауыру өсіндінің жамбас қуысында орналасқанында байқалады.
Бірінші топты ауыру орындары :
а) Мак- Бурней нүктесі - кіндік пен жамбас сүйегі арасын қосатын сызықты тең үш бөлімге бөледі. Сыртқы және ортаңғы бөліктер арасында Мак- Бурней нүктесі.
б) Ланца (Lanza) нүктесі - екі жамбас сүйектері арасын қосатын сызықты (l.bispinalis) тең үш бөлшекке бөледі. Сыртқы (оң) және ортаңғы бөлшектер арасында Ланца нүктесі.
в) Кюммель (Kummel) нүктесі - кіндіктен оңда және 1,5-2 см төмен орналасқан.
г) Зонненбург (Soinenburg) нүктесі. Жамбас сүйектерін қосатын сызықтың іштің оң тік етінің сыртқы шетімен түйісетін жері.
д) Моррис (Morris) нүктесі - оң жамбас сүйегі мен кіндік арасында орналасқан. Кіндіктен 4 см жерде.
е) Мунро (Munro) нүктесі - кіндік пен жамбас сүйегін қосатын сызық бойында іштің тік етінің сыртқы жиегінде.
ж) Резенштейн-Ситковскийдің симптомы - ауруды шапшаң сол қырына аударғанда Мак- Бурней нүктесіндегі ауырудың шажырқайдың созылуынан күшеюі
з) Ровзинг (Rovsing) симптомы - сигма тәрізді ішекті басқанда соқыр ішектің ауырсынуы.
и) Бартомъе-Михельсон симптомы - сол қырына жатқызылған аурудың оң жамбас аймағын басқанда ауыру сезімінің күшеюі.
к) Үрленген жастық симптомы немесе Гленнар -Клемми симптомы -созылған, гүрілдегіш соқыр ішек.
л) Рудкевич симптомы - соқыр ішекті қолмен медиальды ығыстырғанда ауысынудың күшеюі
м) Кебіс кию және оның бауын байлау симптомы - оң аяқты көтергенде, алдындағы орындыққа салғанда оң жамбас аймағы ауырсынуының күшеюі.
н) Кохер (Kocher) симптомы - төс шеміршегі тұсының ауырсынуы.
о) Волкович симптомы - іштің оң бөлімінің етінің жұқаруы
п) Иванов симптомы - жамбас сүйегінің қыры мен қіндік арасының ұзаруы.
т) Крымов-Нелатон симптомы. Оң шап қаналын саусақпен тексеру ауырсыну сезімін береді. Сол каналды тексергенде ауырсыну жоқ.
Екінші топты ауыру орындары: (ретроцекалды-өсіндідегі):
а) Яуре-Розанов, немесе Пти үш бұрышы нүктесі – жамбас сүйегі қылқанынан жоғарыда.
б) Пунин нүктесі - үшінші бел омыртқасының оң жиегін басу.
в) Губергрицтің сан симптомы - оң жақ Скарп үш бұрышын басқанда жамбас нервінің қысылып ауырсынуы.
г) Образцов-Мельцер симптомы - оң аяғын көтерген аурудың ішін басқанда соқыр ішек тұсының ауырсынуы.
д) Тізе буынында жазылған оң аяқты көтеріп ұстағанда ауырсыну. Егер екі аяқты бірдей көтерсе, оң аяқ шапшаң "құлай" түседі.
е) Вольф симптомы - оң аяқтың ақсауы.
ж) Мошковский-Бухман симптомы науқастың оң көзінің қарашығының кеңеюі.
Аппендикстің ретроцекальды орналасуында іштің бетінде анықталатын симптомдармен ауыратын орындар аз.
Үшінші топты ауыру орындары өсіндінің жамбас куысында орналасуында- кездесетін симптомдармен ауырғыш нүктелер:
а) Абражанов нүктесі - Мак-Бурней нүктесі іштің орталық және жамбастар аралығы жолдарының түйіскен жерімен қосатын орын.
б) Зәр-қуық симптомы - зәр шығарудың жиілеуі және ауырсынуы.
в) Қынап симптомы - гинекологиялық тексеріс кезінде ауырсынуы.
г) Еркектерде – тік ішек симптомы. Тік ішекті тексеру кезінде ауырсынуы.
Созылмалы аппендицитте лабораторлық тексерістер диагнозды анықтауға көмек бермейді. Өйткені қан, зәр онша бұзылмайды. Тек гинекологиялық ауруларда ЭТЖ шапшаңдайды, ал бүйрек ауруларында пиурия, гематурия байқалады.
Диагноздың өте қиындығында рентгеноконтрасты тексеріс орындалады. Ауруға барий ішкізеді де, ішектің рентгенографиясы жасалады. Бұнымен өсіндінің ұзындығы, қозғалғыштығы немесе жабысқақтармен қоршалып қозғалмайтындығы, қысылғаны, бітелгендігі, дәрет тасымен толылығы анықталынады.
Алғашқыдан созылмалы (күшті ауырсынусыз) аппендициттің диагнозын анықтау өте қиын. Сондықтан мұндай ауруды толық, мұқият тексеріп жоғарыда аталған созылмалы аппендициттің симптомдарын іздестіру қажет.
Созылмалы аппендицитті - операциямен емдеу қайталанып басталатын аппендициттен сақтандыру және аурудың жұмыс қабілетін түзеу үшін қажет. Іште қабынған ішектің ұзақ уақыт сақталуы басқа мүшелердің аурулары басталуына себеп болады. Созылмалы аппендициттің симптомдарына ұқсас көріністер көптеген ауруларда байқалады. Сондықтан оны ойық жара ауруынан, созылмалы холециститтен, колиттен, бүйрек, жатыр қосалқылары ауруларынан айыру қажет.
Әрбір созылмалы аппендицитпен наукас адам толық тексеріліп, басқа аурулардың жоқтығы дәлелденгеннен кейін ғана операциямен емдеуге жатады.
Созылмалы аппендицит диагнозы дұрыс анықталмай жасалған аппендэктомиядан соңгы кезеңде іштің ауыруы және басқа ауру көріністері басылмайды, кейде олар операцияға дейінгіден күшті. Мұндай нәтижелер әсіресе алғашқыдан созылмалы аппендицитте кездеседі. Сондықтан біздің клиникада мұндай ауруларды аппендэктомиямен емдеуге тиым салынады.
Кейде операциядан соңғы іштің ауыруына соқыр ішектің аурулары (тифлоколит, периколит, баугинит) себеп болады. Бұл аурулар консервативті тәсілмен емделуге тиісті.
Сурет № 11. Жедел аппендициттің түрлері
а) Катаральды
б) Флегмонозды
в) Флегмонозды-фиброзды
г) Флегмонозды-перфоративті
д) Гангренозды
е) Гангренозды-перфоративті
Сурет № 12. Ішектің сыртқы жыланкөздерінің түрлері
а) Толық ерін тәрізді
б) Толық түтікше
в) Жартылай ерін тәрізді
г) Жартылай түтікше
Аппендицит туралы арнайы әдебиеттер:
Альперович В.И. Соловьев В.В.- Очерки неотложной хирургии. Томск, 1971.
Бржозовский А.Г.- Острый аппендицит и его осложнения у детей. Хирургия 1986, №6.
Дехтяр Е.Г.- Острый аппендицит у женщин – М., Медицина, 1989.
Иванов Г.И.- Аппендицит у беременных. М., Медицина, 1989.
Исаков О.Ф.- Острый аппендицит в детском возрасте, М., Медицина, 1980.
Колесов В.И., Балтайтис В., Яремчук А.В. - осложенния аппендэктомии- Киев. Здороввя. 1974.
Мадыкенов О.М.- Руководство по диагностике и лечению острых хирургических заболеваний органов живота- Караганда, 1995.
Русанов А.А.- Аппендицит. Л., Медицина, 1979.
Русанов А.А.- острый аппендицит. Л., Медицина, 1980.
Ротков И.Л.- Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. М., Медицина, 1980.
Утешов Н.С.- Острый аппендицит. М.,Медицина, 1975.
Фенгин К.М.- Острый аппендицит у пожилых и старых людей- Минск- 1984.