IV-тарау. Бауыр, өт, ұйқы бе3і аурулары

4.1. ХОЛЕЦИСТИТ ЖӘНЕ ӨТКЕ ТАС БАЙЛАНУ АУРУЛАРЫ.

Өт өзектерінің анатомиясы мен физиологиясы. Өт қуығының аурулары. Калькулезді холецистит. Оның клиникасы мен диагнозы . Холециститті операциямен емдеу

Өт қуығы алмұрт тәрізді сопақша 40-70 мл. өт сиятын, бауырдың оң саггитальды сайында орналасқан дорбашық. Оның түбін, денесін, мойнын және ағын өзегін бөледі. Куықтың ағын өзегі жалпы бауыр өзегіне жалғанады. Олардың жалғану түрі, орны бірнеше түсті. Бауырдың басты екі бөлшегінен шығатын екі өт өзектері бір-бірімен қосылып бауыр өзегін құрайды. Осы бауыр өзегіне өт өзегі келіп қосылады. Бұдан төменде жалпы өт өзегі (общий желчный проток - ductus choledochus) деп аталады.

Холедох, ұйқы безінің ағын өзегімен қатарласа келіп ұлтабар ішегінде Фатердің емізікшесінде ашылады. Өт қуығының мойны, өт өзегі, өт артериясы Кало үш бұрышы аталатын холецистэктомия операциясында мұқият - байқалуы қажет болатын операцияның "кілтін" кұрайды.

Тәулігінде 600-1200 мл. өт шығады. Өттің қатаң заттармен муцині 3-4% жетеді. Өттің ұзақ уақыт сыртқа ағуы немесе механикалы сары ауруы ішек жағдайын бұзады, холемиялы қан аққыштығын шақырады және кальцийліқ алмасу процессін бұзады.

Холецистит (cholecystitis) деп - өт қуығының қабынуын атайды. Бұл атпен өттің көптеген себептен қабынуы аталады.

Жедел холецистит - аппендициттен кейін екінші жиі кездесетін ауру. Ол барлық хирургиялық емхана бөлімшесіне жедел жатқызылатын аурулардың 17-18% құрайды.

Холециститтің көптеген себептерінің арасында басты маңыздылары- өт ағынының бәсеңдеуі, инфеқция, дисхолия, қан айналысы бұзылуы саналады.

Өт ағынының бұзылуына анатомиялық, фунқционалдық, нейрогуморальдық, эндокриндік, қабынулық факторлар себеп болады.

Өт жолдарына инфекция ішектен, гематогенді, лимфогенді жолдармен жайылады.

Холецистит ауруының басталуына, өтте тас байлануына, өттің құрамының бұзылуы зор әсер етеді. Өтте холестерин, өт пигменттері, электролиттер көп. Дені сау адамдарда бұл элементтер өт қышқылдарымен және лецитинмен ерітіліп тұрады, бұған қоса өттің сілтілі реакциясы да тас байлануына кедергі болады. Өт РН-ның 6,0-дан кемігенінде холестерин шоғырланып тас өсуі басталады.

Аурудың басталуына өт өзектеріне ұйқы безі шырынының қосылуы да себеп болады. Бездің шырыны өттің сірлі қабатының деструкциясын және өт қабының өткізгіштігін күшейтеді. Бұның салдарынан бауыр мен ұлтабар ішегі арасындағы байламға, ішпердесі сыртындағы майлы қабатқа өт сіңеді, одан әрі өт іш қуысына төгіледі. Өт қабының серозасы өзгермейді. Бірақта мұндай холецистит өте ауыр перитонитке ұшыратады. Бұл ферментативті холециститте операциямен өтті алып тастау ауруды жазбайды. Холецистэктомияға қоса ұйқы безі шырынының ағынына кедергіні жою және өттің кедергісіз ағуын қамтамасіз ету қажет.

Өт қабының қан айналысының бұзылуы өттің деструктивті қабынуына себепкер болады. Ал қан айналысы атеросклерозда, гипертония ауруында жиі бұзылады.

Холециститтің бұндай түрлері "ишемиялы холецистит" деп аталады да, ол алғашқыдан деструктивті, ауыр өзгеріске ұшыратады. Науқасты нәтижелі емдеу ұшін өт қабынуына себеп болатын жағдайларды анықтау қажет. Осы негізден холециститті екі топқа бөледі:

1) Өт қуығымен өт өзектерінің функционалды өзгерістері.

2) Өт қуығының және өт өзектерінің қабыну аурулары (жедел және созылмалы, тасты және тассыз холецистит, холангит).

Өт қуығының функционалды аурулары

а) Ашоффтың (Ashoff) тоқырауланған өт қуығы - ауруды анықтаған неміс патологоанатомының есімімен аталған аурудың басталу негізі мынада. Әр түрлі себептер салдарынан өт қуығында қозгалтқыш невроз басталады. Бұл невроздың себептері – орталық, шеткергі нерв жүйелдерінің жағдайларының бұзылуы, ішкі секрецияның бұзылулары себеп болуы мүмкін саналады.

Орталық себептер – мидың жағдайымен байланысты .

Шеткергі себептер қарыннан, ұлтабардан, аппендикстен т.б. іш мүшелерінен шығатын импульс.

б) Әлбетте өт қуығы мен өт өзектеріндегі қысым 250 мм. су бағанасына тең. Егер қысым 675 мм дейін көтерілсе сфинктер ашылады. Иннервациясы бұзылған өт өзектерінде және өт қуығында - өт ағыны нашарланып өттің созылып кеңейген қуыкқа жиналуы байқалады.

Өт қуығының созылу ауруы да жедел холециститтің көріністерін - оң иықпен жауырынға шабатын іш шаншуын береді, бірақта іш қатаймайды. Мұндай холециститте дене қызуы жоғарылаған, науқастың жалпы жағдайы онша ауырланбаған. Контрасты холецистограммада тассыз, азғана созылған өт қуығы анықталады.

Бұл ауруды операциямен емдеу туралы екі үсыныс бар - операция қажет және қажет емес деген. Хирургтардың көпшілігі бұл холециститті қонсервативті тәсілмен емдейді. Тек қана өтте тас анықталса операцияға алады. Өйткені аурудың негізгі себебі өт қуығының иннервациясы бұзылуы болғандықтан операциядан қейін іш ауырсынуы қайта басталады.

Өтке тас байлану ауруы немесе холелитиаз - өт қуығында тастар пайда болуына байланысты ауру.

Өтте тас өсуі себебінің келесі болжамалары белгілі:

1) Холестеринді алмасудың бұзылу теориясы (Ашофф). Өттің тас ауруларымен көбінесе әйелдер ауырады. Әйелдер арасында көп босанған, қартаң тартқан, толық әйелдерде жиі. Сондықтан бұл науқастың себебі холестеринді алмасудың бұзылуы саналады. Өйткені жүкті әйелдерде холестеринді алмасудың бұзылатындығы белгілі. Жүкті кезеңде қандағы холестерин көбейеді. Егер осы кезенде өттің ағыны бұзылса холестериннен тас пайда болады.

Бұндай холестеринді тастар кабынбаған өт қуығында пайда болуы мүмкін. Сонымен, Ашофф теориясы бойынша өт тастары қабыну немесе басқа себептен емес, холестериндік алмасудың бұзылуынан пайда болады.

2) Ағзадағы физико-химиялық өзгерістер теориясы (Шаде).

Физико-химиялық өзгерістер әсерінен өттегі кішкене ядроның түйін айналасында тұздар жиналып тасқа айналады.

3) Наунин теориясы - бойынша тас байлану өтте байқалатын инфекциямен байланысты. Тіпте созылмалы жеңіл инфекцияның өзі өтте фибрин жиналуына, эпителийдің сыдырылуына соғады. Фибрин және эпителийден органикалық түйін ядро өседі.

Кейін ядроның түйін айналасында өт тасы өседі.

Өт тастарының құрамы әр түрлі: таза холестеринді, холестерин - пигментті, таза пигментті. Олардың түстері қоңырқай, қара, конгломератты (әр түсті тастардан) құралған болуы мүмкін.

Тастардың саны 1-2-3 тен 5-6 мыңға дейін, салмағы 250 г. жетуі мүмкін. Кейде өт өзегінің таспен бітелуі өт шеменіне соғады. Өттің қуықтан ағынының тоқтауы өт пигментінің тарауына соғып қуықта сары су қалады. Осы сумен қуық кеңіп созылады. Бұны қуықтың бірінші шемені деп атайды.

Егер шемен өт қабынуына байланысты кездессе - екінші аталады. Шемен ұзақ уақыт науқастың жалпы жағдайын нашарландырмайды. Тек оған инфекция қосылғанда қабыну - іріңдеу басталып іріңді холециститқе ұшыратуы мүмкін.

Өттің тас байлану ауруы еш-бір ауыр көрініссіз өтуі мүмкін, кейде кішкене тастар өз бетімен холедохке ағып түсуі мүмкін.

Өт қуығы өзегінің немесе холедохтың таспен бітелуі жедел холециститтің немесе сары аурудың басталуына себеп болады. Өт ағынының бұзылуы инфекцияның дамуына қолайлы жағдай туғызады. Өттің кілегейлі қабатының таспен жарақаттануы инфеқцияның өт қабырғаларына жайылуына жол ашады. Бұл тәрізді қалъкулезді холециститтің ең негізгі симптомы ауырсыну сезімі.

Бауыр коликасы оң қабырғалар астында басталып оң иыққа, жауырынға шабады. Кейде қуық өзегінің таспен бітелгенінде кеуденің, шеміршек астының ауырсынуы байқалады.

Өт өзегінен тас холедохке, одан әрі дуоденумге өтіп күшті ауырсыну басталады.

Егер өт өзегіндегі тас үлкен болса өт қуығы созылады, үлкейеді, оның қабырғаларының еті тасты айдауға тырысып қатты жиырылады. Бұл ауырсыну сезімін күшейтеді.

Көбінесе коликаның басталуына майлы тағамдар қабылдау себеп болады.

Ауырсыну, шаншу бірнеше минуттан бірнеше тәулікке дейін созылуы мүмкін. Морфий, атропин, платифилин өт еттерін жұмсартып ұстамалы басады. Тас кері қарай өт қуығына немесе алға холедохқа, дуоденумға өтеді.

Колика әрқашан механикалық себеппен - өт өзегінің бітелуінен шақырылады. Иықтың, жауырынның ауыруы (Мюсси, Шоффар) симптомдарының байқалуы өт қуығының иннервациясының диафрагмалы нервпен байланыстылығын көрсетеді. Жедел басталатын тасты холециститте тас ішекке ағып өт тамырының бітелуі жойылса науқас жазылады.

Таспен бітелу сақталса - өт шеменіне немесе қабыну басылып науқас созылмалы түріне ауысады.

Өт қуығына инфекция дарыса холецистит - өт қабынуы басталады.

Өтке тас байлану науқасы (ӨТБ) көне заманнан белгілі. Қазіргі уақытта бұл науқас жер жүзі азаматтары арасында кең тарап жиі кездесетін және жыл өткен сайын азаймай жиіленіп келетін наукастардың бірі саналады. Мәселен Америка халқының 20%-ті осы өттің тас ауруымен ауырады да жыл сайын 450-700 мың адамға өтін алу операциясы - (холецистэктомия) жасалады. Бұдан біраз жылдар бұрын өттің тасты ауруымен тек қартайған адамдар ауырады деп саналатын болса қазіргі уақытта жас адамдардың да жиі ауыратындығы дәлелденіп отыр. Ауыратын адамдар саны көбейген сайын өтке жасалатын операцияларда жиіленіп келеді. Мамандардың анықтамасы бойынша ақырғы 40 жылда өт және өт жолдарына жасалатын операциялар 23-25 рет көбейіп отыр. Операциялардың нәтижесі аурудың ұзақ созылуына, оның салдарынан әр түрлі асқынулар пайда болуына, ауру адамның жасына, жағдайына, қосымша ауруларының түріне байланысты. Егер асқынбаған тас ауруында науқасты толық тексеріп, дайындап жоспарлы түрде жасалған холецистэктомия операциясынан соңғы өлім 0,5-0,8%-тен аспаса, жағдайы ауыр, ауруы асқынған, кәрі адамға жасалатын жедел операциядан соңғы өлім 15-20% жетеді. Яғни операция нәтижесі тас ауруын оның көптеген асқынуынан бұрын жоспарлы түрдегі операциямен емдесек мұндай адамдардың еш бірі өлмейді. Бұл үшін поликлиникаларда, дәрігерлік участкелерде өтіне тас байлану ауруымен науқас адамдарды асқынуларға жеткізбей анықтап, жоспарлы операциямен емдеу өте маңызды.

Өтте тас пайда болуына әр турлі себептер әсер етеді

1) Тұқым қуалау. Ата-анасы немесе қандас жақындарында тас аурулары кездескендерде.

2) Жалпы себептер - қартаң жасты, әйел жынысты, толықтық, майлы тағам, қара жұмыспен шуғылданбау, бауырдың, ішек-қарынның әр түрлі ауруларына шалдыққан адамдар. Жиі және көп бала көтерген өйелдер.

Өтке тас байланудың клиникалық көріністері өт жолдарында әр түрлі қабыну - асқыну процесстерінің басталуына сәйкес күшейе түседі.

Көбінесе ауру өт немесе бауыр шаншуынан басталады. Бұған себеп өт өзектерінің таспен бітелуіне сәйкес өт қуығындағы қысымның жоғарлауы болады. Шаншу жүрекке, жауырынның тұсына, оң иыққа, мойынға шабуы мүмкін.

Аурудың көріністері - лоқсу, құсу, кекіру, ауыз құрғауы және онда қышқыл дәм сезіну, нәжістің уақытымен шықпау, ал кейде іш өтуі болады.

Ішті қолмен сипап, басып тексергенде оң жақ қабырғалар астының ауырсынуы, ісінген бауырдың және үлкейіп өскен өт қуығының анықталуы мүмкін.

Өт өзектерінің ұзақ уақыт бітеліп өт ағынының нашарлануы неше түрлі ауыр асқынуларға соғады. Бұған өттегі тастан басқа өттің жалпы өзегінің тыртықтанып қатайып тарылуы, ұлтабар ішегінде ашылатын өт тесігінің тарылуы, үйқы безінің қабынуы, ісінуі, қатаюыда себеп болады. Аталғандардан басқа көптеген себептер әсер етеді - холангит, өт өзектерінің қабынып - үлкейген лимфа бездерімен қысылуы, құрттармен бітелуі, өзектің созылып кеңеюі т.б. өт ағынына ұзақ уақыт кедергілік жасайтын себептер белгілі.

Өт ағынының нашарлауы бір біріне байланысты көптеген патологиялық жағдайларға ұшыратады (сары ауру, гепатит, холангит, панқреатит).

Өттің тасты ауруын және оның асқынуларын анықтау үшін келесі тексерістер қолданылады:

1) Рентгенмен тексеру (іш мүшелерінің рентгеноскопия және рентгенографиясы)

2) Арнайы (рентгеноконтрасты) дәріні ауыздан ішкізгеннен соң өт қуығымен өзектерінің рентгенографиясы

3) Рентгеноконтрасты дәріні қан тамырына еккеннен кейінгі рентгенография.

4) Бауырды, өт қуығын, өт өзектерін, ұйқы безін ультрадыбысты аппаратпен тексеру.

5) Эндоскопиялық тәсілмен тексеру

6) Компьютерлі томография

7) Лапароскопия.

Холециститтің көріністері

Холециститтің анық түрі, аурулардың 50% -де ғана байқалады. Басқаларында ауру атипиялы, әр түрлі науқастар симптомдарымен дамиды.

Мәселен:

гастриттік синдром - диспепсия, қыжылдау, лоқсу, құсу, іш қебуі, ауыздың дәмі бұзылуы. Аталған көріністер негізінде дәрігерлер диагнозды қате анықтап - қарын ойық жарасын, гастритті емдеуі мүмкін.

Холецистит - жүрек синдромы (Боткин синдромы) - төс сүйегі артының, жүрек тұсының ауыруы. Бұл жүрек инфаркті деген қате диагноз қойылуы мүмкін. Бұл синдромның пайда болуының себебі - гиперкалиемия, гипергликемия және ағзаның улануы.

Бауыр - циррозы синдромы: оң қабырғалар астының, іштің оң бөлігінің сыздап ауырсынуы, көздің сарғаюы, бауырдың ісініп үлкеюі, ауырғыштығы.

Холангитті синдром – ұлтабар еміздігінің тарылуында және оның вентильді таспен бітелуінде, холедохтың тарылып бітелгенінде байқалады. Бұл синдром ұзақ уақыт холециститпен ауыратын адамдарда байкалады. Бірнеше рет қабынудан өттің қабырғалары, өт өзектері қалыңдайды, қатаяды, олардың нерв тамырлары әлсірейді. Сондықтан іш қатты ауырмайды, іштің оң бөлігі, қабырға асты сыздап ауырады, өттің жалпы өзегі созылуынан бел тұсы ауырады.

Жалпы симптомдар - ауырсыну, диспепсия, дене қызуы, терінің қышынуы, қан аққыштығы, өт қуығының және бауырдың үлкеюі.

а) Ауырсыну симптомы - жедел немесе созылмалы түрінде әр түрлі. Ауырсыну сезімі оң қабырғалар астынан басталып дененің әр тұсына берілуі бірнеше минуттан бірнеше тәулікке созылуы мүмкін. Ауырсыну әр қашанда оң жауырынға, иыққа, арқаға иррадиация береді.

б) Мюсси симптомы - оң жақ шұлғу етінің бұғанаға бекитін екі бөлшегінің арасын саусақпен басқанда ауырсыну.

в) Шоффар симптомы - оң бұғананың төменгі жиегін басқандағы ауырсыну.

г) Ортнер симптомы – он жақ қабырғалар доғасының үстін алақанның қырымен жәйлап ұрғылағанда доға астының ауырсынуы.

д) Мерфи - Бартомье симптомы - оң қабырғалар астын сол қолдың бірінші саусағымен басып тұрып ауруға терең тыныс алдырғанда ауырсыну сезімі күшейеді.

е) Гиперестезия. Захарьин-Геде аймағының IX-Х кеуде сегменттері тұсының ауырсынуы.

ж) Ауырсыну нүктелері - Боас нүктесі - жауырын нүктесі, XI қабырға нүктесі, YII1-X1 омыртқалар нүктелері.

з) Қабырға астының өт қуығы нүктесі.

к) Щеткин-Блюмберг симптомы

л) Диспепсиялық көріністер - құсу, кекіру, қыжылдау.

н) Дене сарғаюы өт ағынының тоқталып өттің ұлтабар ішегіне ене алмай қанға жайылуы себебінен басталады (обтурациялы, механикалы сары ауру).

Сарғаюдың себебіне байланысты үш тобы белгілі: паренхиматозды, гемолитикалы, обтурациялы (механическая).

Хирургтер тәжрибесінде ең жиісі механикалы өт өзектерінің таспен, ісікпен бітелуінен басталатын сары ауру.

Дене сарғаюымен қоса тері қышынуы байқалады. Бұл терідегі нерв тамырларының өт питменттерімен қозуы салдарынан.

Ұзаққа созылған сары ауру қан тамырын жұқартып, олардың жарақаттанғыштығына және қан аққыштығына ұшыратады. Бауыр жағдайы нашарлап, протромбин кемістігі, көмірсутекті алмасудың бұзылуы, витамин - Д - кемістігі басталады. Өттің ішекке енбеуі К - витаминінің пайда болуын бәсеңдендіреді. Осының бәрі операциялық жараның қанағыштығына соғады.

о) Өт қуығының үлкеюі - өт шеменінде және эмпиемасында байқалады. Созылмалы холециститте өт қабырғасының қалыңданып, қатаюы өт қуығының созылып кеңеюін бермейді.

Өт куығының үлкеюі (Курвуазье симптомы) өт өзектерінің үйқы безінің ісігімен қысылуында немесе Фатер еміздігінің бітелуінде байқалады.

п) Бауыр ісінуі - өт жолдарының созылмалы қабыну ауруларында (холангит, ангиохолит) байқалады.

р) Лабораторлы тексерістермен - лейкоцитоз, ЭТЖ шапшаңдануы, қандағы билирубин көтерілуі анықталады. Тек, зәрдің түсінің өзгеруінің өзі өт ағынының бұзылуын көрсетеді, бұнымен қатар нәжіс ағарса, дәретте стеркобилин табылмаса сары ауру диагнозы анық.

с) Ұлтабар ішегін зондпен тексеру - зондты 60 см. жұтқызғаннан соң өттің А ұлтабарлық порциясы алынады. Бұдан соң зонд арқылы асқазанға 40 мл. 40% күкіртқышқылдық магнезия жіберіледі (Мелътцер – Лионның сынамасы) де 5 минуттан соң зондтан қысқыш алынып - қуықты (В үлесі) өт алынады. Өттің бұл В үлеснің алынуы өт қуығы өзегінің ашықтығын көрсетеді. Егер порция В алынбаса қуық өзегінің қысылғандығын, бітелгендігін немесе бұралып - бүгіліп қалғандығын дәлелдейді.

үлес- С - бауыр ішіндегі өзектерден ағатын өт.

В - порциялы өттен көп лейкоциттер табылуы холециститті дәлелдейді, ал лямблиялар табылуы холециститті лямблиялар шақырғандығын көрсетеді.

т) Холецистографиямен тексеру үшін рентгеноконтрасты дәрілер (билитраст, билиселектан, тетрагност) ішкізіледі.

Аталған дәрілердің бірінің 3 граммын ішкізгеннен 15 сағаттан соң өттің рентгенограммасы орындалады. Бірақта ауыздан ішілген препарат бауырға толық жетпейді және ұзақ уақыт күттіреді. Холецистография онша сапалы көрініс бермейді. Сондықтан контрасты препараттар қан тамырына егіледі (билигност, билиграфин). Алдымен препараттың 1 мл. егіп аурудың оған реакциясын анықтайды. Егер бұл лоқсу, құсу, дене қышынуын шақырса бұл препаратты пайдалануға болмайды.

Препараттың толық дозасын еккеннен 10-15 минуттен соң орындалған рентгенограммада өт көріне бастайды. Ең анық көрініс 30-60-90 минуттер арасында байқалады. Ақырғы жылдары операция үстінде орындалатын холецисто- холангиография тәсілдері жиі пайдаланылады.

Тассыз холециститке ұлтабар ішегінен немесе гематогенді жолмен өт қуығына инфекция жайылуы ұшыратады (сүзек, тиф, грипп, ревматизм).

Аппендицит және бүйрек ауруларында инфекция өтке лимфогенді жолмен жайылатындығы аталған іш мүшелері арасындағы лимфа қатынастарын көрсетеді.

Кейде лямблиозды холецистит кездеседі. Өттің қабынуына көбінесе ішек таяқшалары және сүзекті бациллалар әкеледі.

Өттің қабынуы (холецистит) оның ішінде тас пайда болуы себебінен басталса бұны өтте тас байлану ауруын атайды. Барлық холецистит ауруының 95% осы тас байлануымен байланысты болса, 5% жуығы тассыз басталатын холецистит деп аталады. Тассыз холециститтің басталуы, даму себептері әлі күнге дейін анықталмаған, дегенмен, қан айналысы бұзылуы, ауыр жарақаттар, операциялар, дене күйігінен соң қатерлі жағдайға ұшыраған адамдарда байқалады.

Аурудың даму себебіне сай келесі түрлерін бөледі:

- Қан айналысы бұзылуына байланысты,

- ферменттік өзгерістерге байланысты,

- ферменттік пен қан тамыры әсерінің қоса әсеріне байланысты,

- өт өзектерінің бітелуіне байланысты.

1. Өттегі қан айналысы бұзылуына байланысты тассыз холецистит өттің қан тамыры тарылуының, эмболмен, тромбпен бітелуінің салдарынан жедел басталады және аз уақытта өт қапшығының шіруіне соғады.

2. Ферменттік тассыз холецистит - ұйқы безі шырынының керісінше ағып өт қапшығын қабындыру салдарынан басталады. Шырын рефлюксіне себеп - Одди сфинктері немесе Фатер емізікшесінің ісінуі болады. Тассыз холециститтің бұл түрінде іште өт қосылған бос экссудат, өт қабының бауырмен ұлтабар ішегі арасындағы шарбының және ішпердесінен тысқары тіндердің сарғаюы байқалады. Өт қуығындағы өтте ұйқы безі шырындарының мөлшері көбейеді.

3. Обтурациялы тассыз холецистит - өт тамырының полиппен, ісінген кілегейлі қабықпен, фибринмен бітелуі немесе үлкейген лимфа бездерімен қысылуы, жабысқақ тыртықпен тарылуы себептерінен басталады.

4. Ферменттік және қан айналысы бұзылуының бірге қоса әсерінен басталатын тассыз холециститте бұл әсердің қайсысы басты себеп болғанын анықтау өте кйын және холециститтің бұл түрін ферменттік бұзылыстың қан айналысына әсерін тигізудің (тромбоз, эмболия) салдары деп санауға болады.

Тассыз холециститтің клиникалық көріністері тасты холециститтен өзгеше, көбінесе анық емес, бұған сәйкес науқастың диагнозы кеш, ішінің жалпы қабыну кезеңі перитонит басталғаннан соң анықталуы мүмкін.

Науқасты дәрі дәрмекпен консервативті тәсілмен емдеу қолайлы нәтиже бермейді. Сондықтан бұл науқасты қешіктірмей холецистэктомия операциясымен емдеген дұрыс. Дегенмен, тасты холециститпен салыстырғанда операциядан соңғы асқыныстар (пневмония, жара іріңдеуі, тромбэмболия) екі есе жиі кездеседі (32%) .

Жедел холециститтің диагнозын ажырату. Ең алдымен холециститті аппендициттен айыру қажет. Аппендикс оң жамбаста орналасса өт оң қабырғалар астында орналасады. Созылып төменге ығысқан өт қабынса іш ауыруы да төменге ауысады, ал аппендикс жоғары көтерілсе, бауырға жабысса ол холециститте ауыратын орында байқаладыда, осы екі науқасты бір бірінен айыруды қиындандырады.

Аппендицитпен көбінесе жастар ауырса холециститпен қартаң тар әйелдер жиі ауырады.

Холецистит тағамдану режімін бұзумен сәйкес басталса, аппендициттің ауыру сезімінің иррадиациясы тән өзгеше. Бауыр ісінуі, өт нүктесінің, көз сарғаюы аппендицитке тән емес көріністер болады.

Жедел панкреатитте - ауырсыну сезімі сол жауырында, сол қабырғалар астында, төс шеміршегі тұсында.

Зәрде диастазаның 32-64 бірліктен 1000, тіпті одан да жоғары көтерілуі байқалады.

Қарынның ауруында - диагнозды дұрыс анықтау үшін анамнездің маңызы зор. Үлтабар ішегімен өт қуығының бір-біріне жақын ораналасуы диагнозды әдәуір қиындатады.

Ойық жара ауруында іш ауырсынуы тағам қабылдаумен сәйкестік білдірсе холециститте бұл сәйкестік жоқ. Ойық жарада кұсықта қан көрінуі мүмкін, қарын қышқылы жоғары, холециститте – төмен. Холециститте дене қызуы жоғары, ойық жарада бұзылмаған.

Бүйрек шаншуында - ауыру төмен-шапқа, ұрыққа, аяққа шабады ал холециститте иыққа, жауырынға, мойынға шабады. Бүйрек шаншуында науқас ыңғайлы орын іздестіреді (тұрады, жатады, жүреді - мазасызданады). Холециститте қозғалмай тыныш, ішіне еш нәpce тигізбей бір қалыпта жатады. Бүйрек шаншуында зәр анализін орындаудың маңызы зор. Зәрде кейде қан табылады.

Гидронефрозде - ісінген, үлкейген бүйрек анықталады. Диагнозды несеп жолын қатетеризациялаумен айыруға болады.

Өттің тасты ауруын емдеу аурудың асқыну - асқынбауымен байланысты операциясыз (консервативті) және хирургиялық (оперативті) тәсілдермен орындалады.

Консервативті тәсілдер - дәрі дәрмектер және физикалық тәсілдер қолдану.

Өттегі тастарды жұмсартып ерітуі үшін бұрын хлороформ, эфир, гепарин пайдаланылатын; кейінгі жылдары бұл үшін зәйтун майы, өт кышқылдары-хенодезоксихол және урсодезоксихол, моноактинион пайдаланылып олардың өт тасын еріту әсерінің басқа дәрі дәрмектерден күштілігі дәлелденіп отыр.

Бұл қышқылдардың қажетті мөлшерін анықтау ауру адамның салмағымен байланысты. Әр бір кг. дене салмағына 15 мг. препарат пайдаланылады.

Дегенмен, өт тасын дәрімен еріту мамандар хабарлары бойынша 10-15% - 14-55%, шамасында ғана қажетті нәтиже береді. Өйткені, бұл тәсілдердің шипалы әсерін өт тасының 5 мм. аспағанында, және тастың тек холестеринді түрінде ғана күтуге болады. Кальцийленген және аралас түрлі тастарға әсер етпейді. Бұған қоса өт өзектеріндегі тастарға (холедохолитиаз) ешқандай әсер көрсете алмайды.

Өт тастарын ұнтақтау немесе ультрадыбыспен (холелитотрипсия) - ұнтақтау, бөлшектеу жүргізу. Бұл тәсілді аумағы 3 см. аспайтын холестеринді өт тастарын ұнтақтау үшін пайдалануға болады. Тәсілді қолдану үшін өт қуығының тырысу күшінің сақталуы қажет. Өйткені ұнтақталған тастың өт ағынымен ішекке өтуі керек. Бұл ұшін өт қабының тырысуы күшті болғаны жөн.

Жедел холецистит туралы алғашқы хабарлар

1618 ж. ағылшын хирургі Фабрициус (Fabricius) 70 жасар наукастың өтін жарып одан екі тасты алады.

1735 ж. француз хирургі Пти (Petit) өтке З рет операция жасағандығын хабарлаған.

1882 ж. Лангенбух өтті алып тастау- холецистэктомияны, ал 1883 ж. Мередит (Meredith) өттен тасты алып тастап, өттің жарасын тіккен. 1907 ж. Кер холециститті жедел және созылмалы деп екіге бөлген.

Холециститтің клиникалық жіктелуі:

1. Тасты, тассыз.

2. Жедел, созылмалы.

Жедел түрлері - катаральды, флегмонозды, флегмонозды-ойық жаралы, гангренозды.

Аурудың ақыры:

а)жазылу,

б) созылмалы түріне ауысуы.

Аурдың асқынулары - өт шемені, өт эмпиемасы, жыртылуы, перитонит, өттің сыртқы немесе ішкі жыланкөздері, обтурациялы сары ауру, холангит, гепатит, бауыр абсцессі, билиарлы цирроз, панкреатит.

Созылмалы холециститтің ақыры: жедел түріне көшуі, өт қуығының тыртықтанып тарылуы, қатерлі ісікке көшуі .

Науқасты тексеру тәсілдері

1) Операциядан бұрын:

1. Клиникалық тексерістер - көру, сипау.

2. Лабораториялы тексерістер- билирубин, трансаминаза, қан, зәр анализдері.

3. Рентгенмен тексеріс - шолу рентгенографиясы, холецистография, ретроградты холедохография.

2) Операция үстіндегі:

1. өт өзектерін, өт қуығын, ұйқы безін көзбен көру, саусақпен сипау.

2. Холангиография№

3. Өт өзектерінің трансиллюминациясы№

4. Холедохоскопия№

5. Өт өзектерін зондпен тексеру (Фогарти зонды, Дормиа торымен).

Жедел холециститтің клиникалық көріністері

1. Ауыру,

2. лоқсу,

3. дене сарғаюы,

4. қызу көтерілу,

5. іш бетінің қатаюы,

6. Ортнер, Мерфи, Френикус симптомдары,

7. нәжіс ағаруы.

Операция түрлері

1. Алғашқы сағаттарда- перитонитте (басқа шарасызда).

2. Жедел 24-48 сағаттар арасында(.консервативті емнің нәтижесіздігінде).

3. Кешіктірілген 7-14 тәуліктен соңғы.

4. Холецистэктомия (ең дұрыс).

5. Холецистостомия (өте сирек).

6. Холедохотомия (толық тігінмен, ішкі немесе сыртқы дренаждаумен ).

Холециститті операциямен емдеу - қажеттігі ауруды біраз уақыт бақылап, науқастың бет алысын анықтағаннан кейін шешіледі. Егер аурудың перитонитпен асқынғандығы анықталса операция жедел түрде орындалады. Ауруды операцияға даярлау әр қашанда қажет. Өйткені холециститпен көбінесе қарт адамдардың ауыратындығы оларды азғана уақыт ішінде толық тексеріп, қажетті нарқозға, операцияға даярлауды кажет етеді. 5% глюкоза ерітіндісі, антибиотиктер егіледі.

Жедел холециститті емдеу принциптері:

1. Перитонитпен асқынған холециститте 2-3 сағат дайындықтан кейін шапшаң операция.

2. Комплексті консервативті емдеу қажетті нәтиже бермегенде 24-48 сағат арасында жедел операция.

3. Емханаға жатқызылғаннан соң 7-14 тәулікке кешіктірілген операция

Жедел холециститте көбінесе холецистэктомия орындалады. Өт айналасының үлкен инфильтратында холецистэктомия өттің түбінен, баска жағдайларда өттің мойнынан бастап орындалады.

Қартайған, ауыр жүдеген науқастарда, мамандар жоқ жағдайда холецистостоманы орындауға болады.

Холедох кеңігенде, Одди сфинктерінің тарылғанында, өт өзектерінде жабысқақ өт, ірің табылғанында холедоходуоденостомия орындалады.

Папилломаның тыртықтанып тарылуында трансдуоденальды папилосфинктеротомия орындалады.

Өт өзектерінде тас табылғанында, холедох созылып кеңейгенінде, іріңді холангитте, дене сарғайғанында, ұйқы безінің басы ісінгенінде холедохотомия орындалады. Одан соң сыртқы дренаждың келесі түрлерінің бірі қолданылады (Кер, Вишневский, Пиковский бойынша). Бұл дренаждар 12-21 тәулік арасында алынады.

Операция жалпы ингаляциялы наркозбен орындалады.

Холециститті келесі операциялардың бірімен емдейді.

Холецистостомия - өт қуығын тесіп, оның түбін іштің алдынғы бетіне тігіп бекіту. Бұл операцияны жағдайы өте ауыр радикальды операцияларды көтере алмайтын кәрі наукастарға қолданады. Науқас ауыр қатерлі жағдайдан өткеннен кейін өт алынады.

Холецистотомия - өт қуығының іші ашылып ондағы тастар алынады да, жарасы тігіледі. Қазіргі уақытта мүндай операция қолданылмайды. Өйткені қабынған өт қуығын іште қалдыру және оның жарасын тігу перитониттің басталуына себеп болып, ауруға зор қауіп тудырады.

Өт қуығына ең жиі жасалатын және дүрыс нәтиже беретін операция – холецистэктомия - өт қуығын алып тастау XX ғасырдан бастап жиі қолданылады. Бұл операцияны орындаудың бірнеше жолдары белгілі.

Кохер тілігі - оң қабырғалар жиегімен қатар.

Рио-Бранко тілігі - төс шеміршегінен төмен іштің орталық жолымен. Қажет болса оған оңға қарай көлденең тілік қосылады.

Федоров тілігі - Кохер тілігіне ұқсас т.б. тіліктер.

Өт қуығын алудың екі тәсілі қолданылады - мойыннан және қуықтың түбінен бастап алу.

Өтті мойыннан бастап алуда алдымен өттің қан тамырлары байланылады. Сондықтан операция қан ағуынсыз орындалады. Бірақта кейбір ауруларда ауыр қабыну немесе кайталанып қабыну салдарынаң тыртық, қатты тіндер пайда болса, бұл тәсілді орындау қиынға соғады. Бұл қиындықпен санаспау өт өзегімен қоса холедохты байлауға, кесуге ұшыратуы мүмкін.

Екінші тәсіл - өтті оның түбінен бастап алу - бауырмен ұлтабар ішегі арасының байламы ауыр қабынғанда, тыртықтанып қалыңданғанда, өт мойнына, оның артериясына жақындау, оларды ашу қиынданады. Осындай жағдайда екінші тәсіл қолданылады.

Холецистэктомиядан соң холедохты тексеріп онда тас жоқтығын анықтау қажет.

Холедохотомия - жалпы өт жолын тіліп ашу. Бұл операцияны холедохтың пункциясымен одан ірің алынғанда және холедохте тас анықталынғанда орындау қажеттігі туады.

Холедохтың төменгі бөлігінде қысылып қалған өт тастарын алу өте қиын операцияны –трансдуоденальды холедохотомияны қажет етеді. Холедохқа тас өт қуығынан енеді. Егер тас ішекке өтпей холедохте қалса - обтурациялы сары ауруға шалдықтырады, қабыну үрдісін күшейтіп, оның бауыр өзектеріне жайылуын - ангиохолит ауруын туғызады. Холедохтағы тастың орнынан жылжып қозғалуы дене сарғаюының бірде басылып, бірде қайталанып күшеюінің себебі болады.

Обтурациялы сары аурудың екінші көрінісі – нәжістің ағаруы, ал зәрдің қоңырқайлануы.

Дуоденальды зондпен алынған өттің А үлесінде өт құрамы жоқ. Онда тек панкреатит шырыны бар. В және С үлесінде өт жоқ, өйткені холедох таспен бітелген.

Лапароскопия, тері және бауыр арқылы холецистографияның диагнозды анықтауға пайдасымен қоса қиындығы және қатері де бар.

Операция үстінде - холецистохолангиография, манометрия, дебитометрия орындалса холедох обтурациясының орны, себебі дұрыс анықталады.

Интроаперациялық холедохоскопия - өт өзектері және Фатер емізікшесінің жағдайын анықтайды.

Обтурацияға сокқан тасты, ісікті, тыртықты алып тастауға мүмкіндік болмағанда айналмалы анастомоз - өт куығымен ұлтабар ішегі, қарын арасын жалғау, немесе холедохпен ұлтабар ішегі арасын жалғау (холедоходуоденоанастомоз) орындалады.

Холецистэктомия науқасты қайталанып қинайтын күшті ауырулардан құтқарады және холециститпен байлынысты перитонит, сары ауру, холангит, гепатит сияқты ауыр асқыныстардың алдын алады. Уақытымен, дұрыс орындалынған холецистэктомияның ақыры жақсы. Науқас толық жазылады.

Өт жолдарының науқастарын операциямен емдеу ХІХ ғ. ақыры кезеңінен басталады. Бұған дейін бір-ер ғана операциялар орындалынған. Мәселен, 1618 ж. ағылшын хирургі Фабрициус (Fabricius) 70 жастағы науқастың өтін жарып ондағы екі тасты алған. 1735 ж. Франция хирургі Пти (Petit) өт қапшығына 3 операция жасап - өт қабының іш бетінің ішпердесімен жабысқан түрінде өтті жарудың қауіпсіздігін жазған. Дегенмен ұзақ уақыт бойы өтті алып тастау мүмкіндігі шешілмеген. Хирургтердің көпшілігі бұл операцияға қарсы, ал кейбіреулері оны абсурдты (сандырақты) ой санаған.

Өтке жасалатын қазіргі операциялар 1867 жылдан басталған. Осы жылы Bobbs өт жыланкөзін орындаған. екінші холецистостомияны 1878 ж. Blodgett, Rosenbach, Sims; 1882 ж. Jangenbuch бірінші рет холецистэктомияны орындаған.

1883 ж. Meredith - өтті жарып ондағы тасты алып өттің жарасын тіккен. Бұл операция асқан (идеальная) холецистостомия аталынып жиі қолданылған.

Өт ауруларын операциямен емдеуде орыс хирургтері С.П.Федоров, А.В.Мартынов, В.И.Добротворский, А.Т.Лидский; шетелдер хирургтері Kehr, Korte, Doyen, Mayo Robson, Mayo зор енбек сіңірген.

Жедел холецистит ауруының келесі өте қатерлі асқынулары кездесуі мүмкін

1. Өт перфорациясы - флегмонозды немесе гангренозды холециститте кездеседі. Қазіргі уақытта холециститті жедел операциямен емдеу орындалатындығынан бұл асқыну сирек кездеседі. Тесілген өт қапшығынан өт ішке ақса перитонит, ал өтпен жабысқан басқа мүшеге ақса бауыр, шажырқай, көлденең ішекке ақса жеке абсцесстер пайда болады. Егер өт онымен жабысқан ұлтабар, көлденең тоқ ішек немесе қарынға төгілсе ішкі жыланкөз ашылып, бұл арқылы өт тастары аталған мүшелерге енуі мүмкін. Егер өт тасы үлкен болса ішектің обтурациялы түйілуіне соғады.

2. Өт перитониті - өт тесілуінен соң, кейде онсыз да қабынған өт қапшығынан өт өтуімен байланысты басталуы мүмкін. Бұл перитонит баяу дамыса өт тесілуіндегі перитонит шапшаң басталып дамиды.

3. Бауырмен - бүйректер асқынулар - гепато-ренальды синдром. Бауыр мен бүйректер өте маңызды қызмет атқарады - олар ағзаны улы заттардан тазартады. Деструктивті холециститте, механикалы сары ауруда, холангитте бауыр паренхимасында және бүйректерде ауыр өзгерістер басталады. Бұл асқынудың екі түрі бар:

Бірінші түрінде - дене қызуы жедел жоғары көтеріледі, науқас абыржыған, кұсады. Ауыздан ацетон иісі шығады, бауыр комасы дамиды. Қанда – азот тотығы көбейген, зәрде – нәурыз, цилиндрлар.

Екінші түрінде - операциядан соңғы Ү-ҮІІІ тәуліктерде өттің, зәрдің шығу мөлшерінің (механическая олигурия, анурия) азаюынан уремия басталады. Ауру ұйқышыл, адинамия, лоқсу, кұсу, ішеқтер атониясы.

4. Холангит - катаралды және ірінді, дене қызуы көтеріледі, оң қабырғалар асты қатты ауырады, көздер, тері сарғаяды. Катаралды холангит консервативті емдеуге (антибиотиктер, дуоденальды барлап қарау) қөнеді.

Іріңді холангитте - қызу өте жоғары, дене тітірқенеді, іш ауыруы қүшті, дене сарғайған. Зәрде – нәурыз, қиыршықты, гиалинді цилиндрлер, эритроциттер, нейтрофильді лейкоцитоз, ЭТЖ шапшаңдаған. Іріңді холангитте бауырдың тромбофлебиті басталуы мүмкін.

Холециститпен ауыратындарды операцияға даярлау - операцияның нәтижесі науқасты оған даярлаумен байланысты. Бұл үшін 40%- глюкозаға аскорбин қышқылын қосып егеді, 5% глюкозаны 1,5л+1-2мл. 5% витамин С қосып егеді, 0,25-0,5 мл. строфантин, 5-10 ед. инсулин, қартаң ауруларға - камфора, кофеин егеді, оттегімен дем алдырады.

Операциядан соңғы кезеңде - жалпы күтімнің маңызы зор. Жалпы күтімге қоса 10 ед. инсулин қосылған 5% глюкоза 2-3 л., зонд арқылы қарынды жуу, сифонды клизма, көк тамырға 10% -20-30 мл. тұзды гипертония ерітіндісі, прозерин 0,05% -1-2 мл. егіледі.

Өкпе қабынуының алдын алу үшін - науқасты кереуетке жартылай отырғызу, 2-3 рет 20% камфора егіледі, дымқылданылған оттегімен дем алғызады, тыныс гимнастикасы орындалады.

Операциядан соңғы алғашқы тәуліктерде №5-A диетасы, одан соң №5 диеталық тағамдандыру орындалады.

Өтті және өт өзектерін тексерудің арнайы тәсілдері

1. Ультра дыбысты тексеріс – тастарды (конкременттерді) анықтайды

2. Холецистохолангиография (ауыз, көк тамыр арқылы)

3. Ретроградты панкреатохолангиорентгенография (ұлтабар ішегінің үлкен еміздікшесіне эндоскопия тәсілімен енгізілген түтікше арқылы өт өзектеріне контрасы жіберіп орындалынатын тексеріс).

4. Тері және бауыр арқылы холангиография (обтурациялы сары ауруда).

5. Компъютерлі томография.

16-шы науқас, 63 жасар пенсионер әйел клиникаға жедел көмек машинасымен жеткізілген. Науқас бұдан бір күні бұрын оң қабырғалар астының қатты шаншып, түйреп ауырсынуынан, құсықтан басталған. Анамнездең бұдан да бұрын бірнеше рет осындай шағымдармен жедел көмек шақыруға мәжбүр болғандығы анықталады. Спазмолитиктермен инъекция салынғаннан соң ауpy емханаға жатқызылмаған. Бұл жолы ауыру өте күшті, құсық басылмады, дене қызуы 37,8 градусқа дейін көтерілді.

Бауыр ісінген, Пастернацкий симптомы жоқ, зәр шъгғуы дұрыс. Іш жуан, оның оң бөлшегі тынысқа нашар қатынасады. Іштің қатаңдығы, үлкейгені, ауырғыштығы, өт, Ортнер, Мюсси симптомдары анық. Қанда - НВ-75%, Л- 16000, қайталанып өтпен құсу, бауыр тұсының ауыруының оң иыққа шабуы, бауырдың, өттің ұлкеюі. Лейкоцитоз, Щеткин-Блюмберғ симптомы, іш бетінің қатаюы ауруды жедел операциямен емдеудің қажеттігін дәлелдейді.