VII - тарау. Қалқанша бездің аурулары

7.1. Эндемиялы жемсау және тиреотоксикоз. Эндемиялы жемсаудың этиологиясы мен патогенезі. Диагнозы мен емі. Тиреотоксикоз. Симптомдары. Диагнозы мен емделуі

Қалқанша безінің ауруларының жіктелуі (С.В.Николаев бойынша)

1. Туа пайда болатын кемістіктер:

а) аплазия және гипоплазия (гипотириоз немесе микседема),

б) бездің эктопиясы (өз орнынан басқа жерде орналасуы),

в) тіл мен қалқанша безі арасының тамыры бітелмеуі әсерінен өсетін киста мен жыланкөздер.

2. Эндемиялық жемсау

а) 0, І-II-III-ІV-V дәрежелі жемсаулар,

б) бездің жағдайына сай (эутиреоидты, гипертиреоидты, гипотиреоидты-

кретинизм)

в) сыртқы пішініне сай (диффузды, түиіншекті, аралас)

3. Спорадикалы жемсау (0, I,II-III-IV-V дәрежелі)

4. Диффузды уландырғыш (токсический) жемсау

Базедов ауруы, тиреотоксикоз, алғашқыдан улы диффузды жемсау:

а) жеңіл

б) орташа

в) ауыр түрлері

5. Гипотиреоз:

а) жеңіл

б) орташа

в) ауыр

г) микседема

6. Қалқанша безінің қабыну аурулары:

а) жедел тиреоидит (струмит)

б)созылмалы тиреоидит (Риделдің фиброзы, Хашимотоның созылмалы тиреоидиті)

в) бездің түберкулезі, мерезі, актиномикозы, эхинококкі.

7. Бездің жаракаттары:

а) ашық

б) жабық

8. Бездің қатерлі ісіктері (рак, саркома, метастаздар, аденома).

Эндемиялы жемсау ауруы көне заманнан белгілі. Гиппократ, Ю. Цезарь галлдардың (француздар) арасында мойындары жуандары жиі кездесетінін жазған. XIX ғасырға дейін қалқанша безінің ісінуінің себебі белгісіз болатын. Бұны тыныс жолының жарығы санайтын.

Жемсау ауруы жер жүзінің барлық аймақтарында кездеседі. Барлығы 200 млн. науқастар бар деп саналады.

Эпидемиалы жемсау тұрмыс жағдайы нашар (дымқыл, вентиляциясыз үйде тұру, сапасыз, калориясы аз тағамдармен қоректену, авитаминоз) ауру жас азаматтарда жиі басталады. Бұнымен қатар эпидемиялы жемсау белгілі аймақтарда жиі және бұл аймақтарда адамдарға қоса малдар да ауырады. Бұндай аймақтар үлкен өзендер мен таулар маңайларында орналасады. Мәселен, Швейцария Альпасының тұрғын балаларының 90% қалканша безінің үлкейгендігі анықталады.

Қалқанша безі - ішкі секрециялық мүше. Безден шығатын гормондар қанға кұйылып нәурыздар, майлар, көмірсулар алмасуын және сіңуін қалыптандырады, ағзаның инфекцияға қарсы қорғаныс реакциясын күшейтеді.

Қалқанша безінен бір емес бірнеше гормондар шығады. Олардың әсерлері әлі толық анықталмаған.

Бездің аурулары оның гормондарының көп немесе аз шығуымен байланысты. Осының әсерінен ағзадағы алмасу үрдісі көтеріледі немесе төмендейді.

Қалқанша безі ағзадағы басқа ішкі секреторлы бездермен (гипофиз, ұрық бездері) және вегетативті жүйке орталықтарымен байланысты. Қалканша безі гуморальды және жүйке жүйелеріне бағынышты.

Без қанды төрт қалқанша безінің артерияларынан (2-жоғарға және 2-төменгі) алады, жоғарғы артериялары сыртқы ұйқы артериядан басталады, ал төменгі артериялары бұғана асты артериясынан басталады.

Бездің венозды қан тамырлары өте көп және олар өз ара жақсы анастомозданған.

Қалқанша безінің иннервациясы күшті. Симпатикалы жүйке тамырлары артериялармен қатар жүреді. Оларға қоса безге кезбе жүйкенің бұтағы - қайтармалы нерв (n. recurens) жақындайды. Бұл жүйкені кесу немесе байлау дауыс шығуын бұзады. Аурудың дауысы шықпайды. Бұл дыбыс байламдарының салдануымен байланысты. Ересек адамдарда қалқанша безінің салмағы 20-35 г. болса, нәрестелерде 1-2 г.

Эпидемиялық және спорадикалық жемсауларда бездің өсуі жайылмалы немесе нодозды түйінді болуы мүмкін.

Ұзақ уақыт өскен безде дәнекерлі тіндер көбейіп, безді қатаюы кейде онда әк жиналуы мүмкін.

Жемсау ауруының этиологиясы мен патогенезі - қазіргі уақытқа дейін көптеген теориялар ұсынылған.

1. Су теориясы (водная теория) - суда кейбір заттардың көбеюі. Бұл теорияның дәлелі ретінде келесі жағдайды атауға болады. Егер суды қайнатып ішсе без өспейді. Бұл суды қайнату ондағы зиянды заттарды жоятындығының дәлелі болып саналады.

2. Жер, топырақ (почвенная) теориясы. Кейбір белгілі жерлерде жайылатын малдарда ауру басталуы мүмкін. Бұл малдарды басқа жерлерде жайса, немесе басқа жерде өсетін шөптермен көректендірсе без өспейді.

3. Инфекция теориясы - судың, тағамның кемістіктері, санитарлы - гигиеналы жағдайдың нашарлығы.

4. Йод жетіспеушілік теориясы - 1849 ж. Прево (Prevot), Шатен (Chatin) суда, жерде, ауада йодтың мөлшерін анықтап, йоды көп жерде кретинизм және жемсау ауруы кездеспейтіндігін жазған.

Теңізді аймақтың тұрғындарында жемсау ауруы жоқ. Өйткені теңіз суында, ауада йод көп. Сонымен, жемсау ауруы йод кемістігінен басталады және ауруды емдеудің негізі йод кемістігін толықтандыру болады. Йод ағзадағы алмасу үрдістерінің катализаторы болып саналады.

Эндемиялы жемсаудың алдын алу үшін йодты профилактика жүргізіледі.

Спорадикалы жемсаудың басталу себептері өзгеше - бұған ішкі секреторлы бездердің эндокринді өзгерістері себеп болады.

Диффузды-токсикалы жемсаудың себептері де өзгеше - көбінесе аурудың бұл түріне психикалы травмалар (өрт, катастрофа, жақындардың өлімі) себеп болады.

Эпидемиялы жемсау ауруының клиникасы

1. Калканша безінің формасының өзгеруіне көңіл бөлінеді, без үлкейген бе жоқпа? Қай бөлігі үлкейген? Көбінесе оң бөлігі үлкейеді. Түйіншіктелген түрінде - домалақ немесе сопақ жеке түйіншіктер анықталады. Кейде диффузды ісінуге қоса жеке түйіншіктер байқалып бездің аралас түрі анықталады.

2. Безді сипалаумен - оның консистенциясын (жұмсақ, эластикалы, қатты) айырады. Паренхиматозды жемсау жұмсақ, ал фиброзды түрі қатты, кистозданған түрінде эластикалы.

3. Безді тыңдап одан қан тамыры дыбысы жоқтығын айырады.

4. Ауруға су жұтқызып бездің қозғалатындығын анықтайды. Егер "ісік" қалқанша безінен өссе ол жұтқыншақпен қоса қозғалады. Бұған қоса безді қолмен қозғап тексеру қажет.

Жемсау ауруының кейбір сирек кездесетін түрлерінде оны көзбен көрудің, қолмен тексерудін ерекшеліктері бар.

Сүңгігіш (ныряющий) жемсауда - демді ішке тартқанда "ісік" төс сүйегі артына тығылады, ал демді шығарғанда қайта көрінеді. Бұндай без кеңірдекті қысып асфиксияға ұшыратуы мүмкін. Кейде қалқанша безі төс сүйегінің артында өсіп өңешті, кеңірдекті қысып, олар ісік ауруларының көрінісін береді (ретроэзофагеальды, ретротрахеальды немесе ретрофарингеальды бездер).

Бұдан соң аурудың келесі симптомдары анықталынады:

1. Калқанша безінің жағдайын айыру үшін аурудың 3 түрі кездесетіндігін (эутиреоидты, гипертиреоидты, гипотиреоидты) ұмытпаған жөн. Бұл терминдер бездің қызметінің бұзылмағандығын, жоғарыланғанын және төмендегендігін сипаттайды.

Гипертиреоидты түрінде жүрек соғуының шапшаңдануы, қол-аяқ, саусақтарының, тілдің дірілі, тершеңдік, дене қызуы, жүдеу және аппетит өсуі байқалады.

Бұнымен катар көз симптомдары - конвергенцияның бұылуы, кабақтардын сирек жабылуы.

Гипофункциялы түрінде - наукас адам немқұрайлы, ұйқышыл, жүрек соғуы сирек, аппетит нашар, бірақ ауру жүдемейді, алмасу үрдістері төмендеген.

Эутиреоидты (аурудың жағдайы бұзылмаған) жемсауда - еш қандай сыртқы көріністер жоқ.

Бұл ауруларда кездесетін функционалды бұзылыстармен қалканша безінің өсу мерзімін, оның консистенциясының өзгеруін анықтаудың маңызы зор. Өйткені тез өсетін жемсау тыныс жолдарын қысып асфиксияға ұшыратады. Мұндай ауруды операциямен емдеу қажеттігі туады.

Әрқашанда аурудың жүрегін тексеру қажет. Жүрек кеңиді, оның еттері қалыңдайды (гипертрофия) - жүректің мұндай бұзылуын механикалық немесе жемсаулық жүрек атайды.

Кейбір ауруларда жұтыну қиындайды, дауысы бәсенденеді (сиплый голос). Оның себебі қайтармалы нервтің қысылуы. Егер дауыс бәсеңденуі операциядан соң басталса тігін жібі алынып жүйке тігіннен босатылады. Егер без түйртпектерімен симпатикалық жүйке бағанасы қысылса Горнер синдромы - (көздің тарылуы және көз алмасының шүңіреюі) байқалады.

Аурудың диагнозын бірнеше симптомдарды анықтау нәтижесінде шешеді:

1. Ең алдымен "ісіктің" қайдан өскені-қалқанша безінен немесе басқа мүшеден өскендігі анықталады.

2. Бездің формасын айыру қажет (диффузды, түйіншекті, немесе басқа).

3. Қалқанша безінің қызметін анықтау (қалыпты, көтерілген, бәсеңдеген) қажет.

4. Бездің қозғалғыштығын, онда қан айналысын анықтау.

Жемсау ауруын басқа аурулардан ажырату

Ең алдымен жемсауды медиастинальды ісіктерден, аорта аневризмасынан ажырату - айыру қажет. Бұл үшін рентгенді және радиоизотопты ( радиоактивті йодпен) тексеріс орындалады.

Радиоактивті йод қалқанша безінде жиналып, бездің аумағын, орналасқан орнын көрсетеді.

Эндемиялы жемсаудың алдын алу шаралары күрделі 3 бағытта жүргізіледі.

1. Санитарлы-гигиеналық жағдайды жақсарту (жұмыс, тұрмыс, тамақтандыру, витаминдер, микроэлементтер қолдану).

2. Йод препараттарын пайдаланып, арнайы профилактиканы жүргізу.

3. Тағамға немесе тұзға йодты калий қосылады.

Эндемиялы жемсауды емдеу

а) консервативті тәсіл аурудың алғашқы кезеңінде және жас балаларда қолданылады. Бұнымен қатар консервативті ем ауруды операцияға даярлау кезеңінде орындалады.

Бұдан 4000 жыл бұрын жемсауды емдеу үшін күйдірілген теңіз губкасы, шөптері пайдаланылған. Бұл теңіз өсімдіктерінің йодпен байлығы ауруларға пайдалы әсер ететіндігі сол заманда белгілі болғандығын дәлелдейді. Жемсау ауруын йодпен емдеудің зияны да кездеседі. Егер мөлшерден көп дозалы иод пайдаланылса "йод-Базедова" ауруы басталып гипертиреоз байқалады. Йодты калий немесе Люголь ерітіндісі 1-15 тамшыдан ішкізіледі, күніне 1 рет антиструминнің 1 таблеткасы, қалқанша безінің препараты – тиреоидинді пайдалану безден тиреотропты гормон шығуын басып, бездің қайтадан кішірейуін береді. Өйткені ағзада йод кемістігі жойылады. Тиреоидіннің әр бір таблеткасында 0,17- 0,23 мг. йод бар. Бұл ағзада жетіспейтін йодтың мөлшерін толықтандырады. Тиреоидинді хайуандардан алынған қалқанша безінен даярлайды. Препаратты ауруды емдеу үшін ғана емес, оны операцияға дайындау үшін де пайдаланады.

Тиреоидинді пайдалану ағзаның регенерациялық кабілетін жақсартып, жараның жазылуын, ағзаның иммунды күшін қолдайды. Бұл препарат әр түрлі реакция береді. Кейбіреулер препаратқа өте сезімтал, ал кейбіреулерде препарат әсері кейінірек байқалады. Сондықтан аурудың жағдайын (тамыр соғуын, негізгі алмасу) үзіліссіз бақылап отыру кажет.

б) Ауруды операциямен емдеу үшін алдымен операцияның қажеттігі анықталады. Операцияның шексіз (сөзсіз) және бір шама қажеттігі белгілі. Шексіз қажеттіліктер:

1. Қалқанша безінің қатерлі ісігі.

2. безге қан кұйылуы.

3. безбен өңештің, кеңірдектің қысылуы (асфиксия).

4. бездің екі бөлшегіне жайылған көптеген түйіншектері.

Бір шама қажеттіктер:

1) Эутиреоидты жемсау (қалыпты және төмен тызметті). Жемсаудың бұл түрінде операция жоспарлы (толық тексерістен соң) орындалады. Өйткені жастардың мұндай жемсауы жыныс мүшелері дами келе операциясыз өз бетімен кішіреюі мүмкін.

Ауруды операцияға даярлау - эндемиялық жемсауда арнайы дайындаудың қажеттілігі жоқ .

Ауызды, тісті, бадамша бездерді, мойын терісін тексеріп, кажет болса олар емделеді.

Улы жемсауда операциядан бұрын арнайы диета, седативті препараттар қолданылады.

Гипотиреоидты және эутиреоидты түрлерінде - тиреоидин пайдаланылады.

Қалқанша безінің жемсау ауруында орындалатын операция струмэктомия деп аталады.

Струмэктомияны А.В.Вишневский тәсілімен жергілікті жансыздандыру немесе жалпы эндотрахеальды наркозбен орындайды.

Струмэктомия операциясын Кохер, Микулич, Н.И.Пирогов алғашқы орындағандар. Операция сапалы жансыздандыруды, ыңғайлы тілік және кан ағуын дұрыс тоқтатуды талaп етеді.

Ауруды операция столында жауырындар астына валик салып басын шалқайтып орналастырады.

Тері тілігін мойын қыртысымен көлденең бағытпен жүргізеді (Кохер тілігі). Мойын тіндерін тілгенде көптеген қан тамырларын байлап, қан ағуын бәсендетуге мәжбүр боламыз. Мойынның үлкен көк тамырларының кесілуінің зор қатері бар. Кеудедегі қысымның теріс болуынан кесілген көк тамыр арқылы қанға бос ауа енуі (эмболия) мүмкін. Егер операция үстінде мойын көк тамыры кесілсе оны шапшаң дымқылданылған салфеткамен жауып, ауа енгізбей байлау қажет.

Струмэктомияда қалқанша безін толық алып тастауға (экстирпация) болмайды. Өйткені қалқанша безіне қоса қалқанша маңы денешіктері алынып ағзада қальций алмасуы нашарланып, тетанияға ұшыратады. Сондықтан струмэктомияда қалқанша безінің артқы беті (онымен бірге артқы бетінде орналасқан қалқанша маңы денешіктері) сақталады. Қажетті жағдайда бездің екінші бөлшегі, қылтасы да алынады.

Акинчев А.Л., Романчишин А.Ф. (2005 ж.) жемсау ауруының операциядан соң қайталануының себептері операцияны орындаудағы қателіктер (безді толық алмау, ауруға шалдыққан без торшаларының мойын етіне немесе майлы қабатына енуі – имплантация) болады деп есептейді.

Операциядан (струмэктомиядан) соңғы асқынулар

1. Техникалық қателіктері:

а) төменгі қалқан артерияларын безден алыста байлау дыбыс байламдарының шала салдануына, салдануына ұшыратады.

б) Қалқанша маңы бездерін алып тастау. Бұндай жағдайда ауруға 1-4 мл. күніне бір реттен қалқанша маңы бездің гормонын -паратиреоидинді егу қажеттігі туады. Егер гормон болмаса 5-10 мл. 10% хлорлы кальцийді қанға егу қажет, ауруға кальцийлі сулар ішкізіледі.

В.А.Оппель тетанияға ұшырағандарға қайнатылып майсыздандырылған сүйектің 3-4 см. х 0,5-0,6 см. бөлшектерін тері астына енгізуді ұсынған. Сүйектен шығатын кальций оның ағзадағы кемістігін толтырады.

в) Жарадан қан ағу. Струмэктомиядан соң тігілген жараның астына дренаждар қалдырылады. Егер олар қалдырылмаса тері астына жиналған гематома кеңірдекті қысып асфиксияға ұшыратуы мүмкін. Сондықтан мойын гематомасын ашып байлаусыз кан тамырын байлау үшін қайталанып жедел операция орындалады.

Егер қалқанша безінің барлық бөлшектері тегіс алынып тасталынса оның кемістігі - гипотиреоз байқалады. Бұндай ауруларға қалқанша безінің гормоны -тиреоидин егіледі.