9.4. Спонтанды пневмоторакс ("себепсіз")
Бұл ауру бронхтар ішіндегі қысымның шапшаң және өте күшті жоғарылануы салдарынан өкпенің және висцеральды плевраның жарақаттануынан, өкпенің жеке зақымдануынан немесе деструкциялық өзгерісіне байланысты басталады.
Спонтанды пневмоторакстың себебі деп ұзақ уақыт өкпе туберкулезі есептелінетін. Қазіргі уақытта, аурудың көптеген себептері анықталып отыр :
Жіктелуі :
1—себебіне қарай:
а) зақымдалған (травматический),
б) зақымданусыз ( нетравматический).
II — Жарақаттанған өкпеге қарай:
а) оң өкпенің,
б) сол өкпенің,
в) екі өкпенің.
III—Өкпенің қысылуына қарай:
а) толық,
б) жартылай.
IV. Плеврада бос ауаның сақталу уақытына карай:
а) жедел,
б) созылмалы,
в) қайталанбалы,
V-Сыртқы атмосфералық ауамен қатынасуына қарай:
а) ашық,
б) жабық,
в) клапанды.
VІ— Ауырлығына қарай:
а) күшті, ауыр, қатал,
б) жүмсақ - жеңіл,
в) белгісіз, анық емес.
VII—Асқынуларына қарай:
а) асқынбаған,
б) асқынған.
Механикалы себептерде бронхтар ішіндегі қысым көтерілгенде өкпенің эмфизематозды көпіршіктері, плеврамен жабысқақтары жыртылады.
Өкпенің плеврасының астында көпіршіктер пайда болуының 3 теориясы белгілі:
1. Өкпенің қабынуынан соңғы тыртықтар бронхтарды тарылтады да алъвеолдардың созылуына соғып, оның салдарынан өкпеде сары сумен толы кисталар пайда болады. Бұны клапанды теория деп атайды.
2. Висцералъды теория - плевра құрылысының туа пайда болған кемістігі.
3. Өкпе етінің қансырауы теориясы.
Өкпе буллаларының аумағы, сыртқы көріністері әр түрлі.
Спонтанды пневмоторакстың екінші себебі плевра ішіндегі жабыскақтар. Бұл жабысқақтар - жөтелгенде, ауыр жүк көтергенде, созылғанда жыртылады.
Үшінші себеп - іріңдеп қабынған, ісіктері шіріген өкпеден плевра қуысына бос ауа жиналуы.
Спонтанды пневмоторакстың патогенезі
1. Плевра қуысының бүтіндігі бұзылып, ол сыртқы атмосферамен қатынасатындығы.
2. Висцеральды плеврамен париетальды плевралардың бір бірінен қашықтануы.
3. Өкпенің қысылуы.
4. Көкіректің екінші бетіне ығысуы.
Спонтанды пневмоторакстың клиникалық көріністері
Бұл аурумен ер адамдар жиі аурады. Бұның себебі ауыр жұмыс, шылым шегу, өкпе аурулары. Плевра қуысында бос ауаның екі ай бойы сақталуында созылмалы пневмоторакс деп аталады.
1. Кеуденің ауырсынуы және тыныс кемістігі аурулардың 85% байқалады. Ауырсыну сезімі кеуденің жоғарғы бөлімінде, алдыңғы бетінде орналасып иыққа, иық буынына беріледі.
2. Ентігу және жөтелу.
3. Кеуденің ауру бөлімінің тыныс алғанда нашар қозғалуы.
4. Кеуденің тыныс дірілінің бәсенденуі немесе толық сезілмеуі.
5. Перкуссияда — тимпанитті дыбыс.
6. Тыныс дыбысының жоғалуы.
7. Штанге сынағының 30 секундка дейін қысқаруы.
8. Саабразе сынағының 20 секундка дейін қысқаруы.
9. Тахикардия (кейде рефлекторлы брадикардия - көкірек мүшелерінің ығысуынан).
10. Дене қызуы көтерілмеген немесе субфебрильді.
Спонтанды пневмоторакста өкпе паренхимасында және плевра қуысында байқалатын бұзылыстарды реттеу үшін мамандар R.Vanderschuzen жіктелуін пайдаланады:
Сыртқы бұзылыстар жоқ.
Өкпенде өзгеріс жоқ, бірақта плевраның жабысқақтануы бар.
Өкпенде аумағы 2 см. аспайтын көпіршіктер (булла) бар.
2 см. артық көпіршіктер бар.
Пневмоторакстың асқынулары
1. Пневмоплеврит. Рентгенмен анықталады.
2. Тері астының эмфиземасы .
3. Кернеген пневмоторакс.
4. Гемопневмоторакс.
5. Кеуденің екі бөлімінің пневмотораксы.
6. Жедел пневмоторакстың созылмалы пневмотораксқа ауысуы.
7. Плевра эмпиемасы.
8. Пневмомедиастинум.
9. Өкпе - жүрек кемістігі.
Спонтанды пневмоторакстың диагнозын анықтау
1. Рентгенмен тексеру
2. Торакоскопия. Қолтықтың ортаңғы жолымен ІV-V қабырғалар арасымен кеудеге торакоскоп енгізіледі. Плевраның қалынданғандығы, қызарғандығы, фиброзденгендігі, плевра қуысында аз (экссудат) жиналғандығы, субплевральды буллалар көрінеді.
Торакоскопиядан сонғы жара арқылы плевра қуысына хлорвинилді түтікше енгізіліп Бюлау тәсілімен дренаждау орындалады. Казіргі уақытта аурудың диагнозын анықтау үшін компьютерлі томография қолданылады.
Спонтанды пневмотораксты емдеу
Емнің негізі консервативті тәсілден құрылады. Алдымен плевра пункциясы орындалынып бос ауа сорылады. Пункцияны бұғананың орталық жолымен II—III қабырғалар арасында орындайды. Ауаны инеге тығыз жалғанған электр сорғышымен сорғызады. Бұл тәсілмен өкпені қысылудан бірнеше сағаттан 2—3 тәулікте босатуға болады.
Ауаны сорғызудан бұрын торокоскопия орындалынып буллаларды күйдіреді, жабысқақтарды кеседі, фибринді тазартады.
Пневмотораксты операциямен емдеу тек қана аталған комплексті консервативті тәсіл нәтиже бермегенде қолданылады. Операция түрлері: плеврэктомия, көпіршіктерді тіліп алу, өкпенің жыртығын тігу.
Гемотораксты емдеу тәсілі плевра қуысына қан төгілу тоқталды ма, қан ағуы созылып күшейді ме деген сұрақтармен байланысты.
Егер қолданылған консервативті емге қарамай, ауыр гемотораксқа қоса қан ағуы күшейе түссе, не тоқтамаса торакотомия операциясын жасап қан ағуының себебін жою қажет.
Көбінесе болмашы гемоторакстар өздігінен тоқтайды. Бұдан соң плеврадағы қанды пункциямен сорып,өкпені босатып,қажет болса ауруға қан кұйылады.
Үлкен және ұйыған гемотораксті емдеу қиындыққа соғады. Өйткені плевра қуысында ұйыған қан әлбетте инфекцияға шалдығып, эмпиемаға соғады. Сондықтан ұйыған гемотораксті бірнеше тәуліктен соң торакотомия операциясымен емдеу қажет. Торактомиялық жараны толық тігіп, одан соң плевраға жиналған экссудатты пункциямен сорады. Егер торактомия үстінде плеврадағы қанның іріндегені анықталса - операциядан соңғы емді эмпиеманы емдеу шартымен орындайды.
Плевра пункциясы қалай орындалады? Плевра қуысынан бос ауаны алу үшін отырған адамның II-III-ші қабырғалары арасында (бүғананың орталық шебімен), ал жатқан адамның IV-VII қабырғалары арасында қолтықтың орталық шебімен пункция жасалады.
Егер плевра пункциясы одан қан не басқа сұйықтар алу үшін орындалатын болса, пункцияны VI-VII қабырғалар арасында қолтықтың орталық не артқы шебінен ауруды отырғызып жасайды. Пунқция жасалатын жерді йод, спиртпен сүртіп, 0,25—0,5% новокаин ерітіндісімен анестезия жасайды. Қабырға арасының қан тамырын жарақаттамау үшін инені төменгі қабырғаның жоғарғы жиегіне жақын түйрейді. Бос ауаға, қанға толған шприцті босатқанда плевра қуысына сырттан ауа енгізбеу үшін, инеге резеңкелі түтік жалғанады. Шприцті босатудан бұрын түтікті қысқышпен қысып, кеуде қуысына сырттан ауа енуіне кедергі жасалады. Пункциядан соңғы жарақатты йодпен сүртіп, лейкопластырмен жабады.
Плевра қуысынан көп мөлшерде ауамен сұйықты тез сорғанда, аурудың басы айналып, талып, жүрегі соғуы жиілеуі мүмкін.
Медиастинит - жарақаттанған өңештен, кеңірдектен шыкқан микрофлораның көкірекке жайылуына сәйкес басталады. Кейде көкірекке төгілген қанның іріңдеуіне байланысты. Бұған себеп - іріңді, шіріткіш, клострийді микробтар. Науқасты кеуде шаншып ауыруы мазалайды, кеуде ауыруы жұтынғанда және басты шалқайтқанда күшейе түседі (симптом Герке). Алдыңғы медиастинитте ауыру төс сүйегіне жақын, ал артқы медиастинитте - ауыру екі жауырын арасында орналасады.
Әлбетте, медиастинит жарақаттан соңғы 2-3 тәулікте басталады. Ауру жедел дене қалтырап мұздау, қызудың 40 градусқа дейін көтерілуі, терлеуден басталады. Дене қызады, қызарады, еріндер көгереді, ентігу, жүрек соғуы жиілейді. Артерия қан қысымы дұрыс, венозды қан қысымы көтерілген. Қанда - улану түйіршіктері, гиперлейкоцитоз және ЭТЖ жоғары.
Көкірек май қабатының ісінуі - кезбе және көк ет жүйке тамырларын, қан тамырларын, өңеш пен кеңірдекті қысады. Осыған сәйкес дисфагия, күшті жөтел, дауыс қырылдауы, жүрек соғуы бұзылуы, көк ет жағдайы нашарлануы басталады. Мойын мен кеуденің, тері астының эмфиземасы кездесуі мүмкін.
Рентгенмен тексергенде - көкірек қуысының кеңейгені, онда бос ауа мен сұйықтың жиналғаны анықталады.
Токсиндердің денеге сіңуі науқастың жалпы жағдайын аз уақытта нашарлатады. Сондықтан мұндай ауруларды интенсивті терапиямен жедел даярлап операцияға алу қажет.
Операциядан соңғы кезенде - жараны аспирациялы тәсілмен іріңнен тазарту, зонд арқылы калориялы тағамдар, күшті антибактериальды дәрілер, лимфа, гемосорбция, жасанды дем алу (ИВЛ), ГБО пайдаланылады.
Медиастиниттің алдын алу үшін оның себептерімен дұрыс күресу қажет. Кеңірдек жыртылса - жедел торакотомия жасап - кеңірдектің жыртығының шеттерін тазартып синтетикалы жіппен, атравматикалы инемен тігеді.
Өңеш жыртылса-алдымен ауызбен тағам қабылдауды тоқтатады, гастростомия (қарынды тесіп, оған түтік орнату), антибактериальды, инфузиялы терапия пайдаланылады. Кеуде флегмонасы басталса-операция жасалып, жараны дренаждау орындалады.
Пневмония - шоктың салдарымен өкпеде қан айналысы нашарлануымен, қақырықпен, құсықпен, қанмен дем жолдарының бітелуімен, наркоз аппараттары арқылы өкпеге микробтар енуімен, өкпе қысылуымен, майлы эмболиямен байланысты басталады. Қанға мөлшерсіз көп сұйық дәрілер жіберілуі, көп қан қолданылу, кеудеге қысып байлам салу т.б. себептердің де маңызы зор. Пневмонияға стафилококктар және пневмококктар, клостридиялы емес анаэробтар себепші болады.
Пневмония травмадан соңғы 5—6 тәулікте жедел басталады. Травмадан соңғы жағдайы түзеле бастаған науқастың кеуде ауырсынуы күшейе түседі, дене қызуы көтеріледі, қалтырайды, дене қызарады, іріңді қақырық, жөтел, ентігу қосылып жүрек соғуы жиілейді. Өкпеден қатты дыбыс және дымқыл қырыл естіледі. Қанда — нейтрофилді лейкоцитоз. Рентгенмен тексергенде - өкпе қараюы анықталады.
Гидропневмоторакс- кеуде (плевра) қуысына су мен ауа жиналуы. Мұны кейде пневмоплеврит, не сұйықты пневмоторакс деп атайды. Жиналған сұйықтың түріне сәйкес гидро (су), пио (ірің), гемопневмоторакс (қан) деп бөледі.
Бос ауа қосылса,плеврадағы сұйықтың жоғарғы шебі тегіс (көлденең деңгей), ол дененің қозғалуына сәйкес қозғалады. Плевра қуысында жабысқақты үрдіс орын алса, соған сәйкес сұйықтың аумағы, орны, жайылуы өзгеріп, қоршалған гидропневмоторакс пайда болады.
Гидропневмоторакстың рентгендік диагнозы онша қиын емес - плеврада жоғарғы шебі түзу сұйық анықталса диагноз толық шешіледі.
Плеврит (плевра эмпиемасы)- плевраның қабынуы оның қызаруына, ісінуіне, бетіне фиброзды тіндер жабысуына, немесе плевра қуысына су, кейде ірің жиналуына әкеп соғады. Осыған сәйкес плевриттің құрғақ, дымқыл, сулы түрлерін бөледі.
Себебіне сәйкес стрептококкты, стафилококкты, пневмококкты, анаэробты, туберкулезді, грибокты т.б. түрлері бар.
Плевриттің жиі себебі туберкулез және өкпенің ісік аурулары, лимфа бездерімен, кеуде безінің ісік аурулары болады.
Кабырғалар остеомиелиті, кеуде көршиқаны, кеуде безінің іріндеуі де плевритке соғуы мүмкін. Көк еттен төмен абсцесстер, белдің ішпердеден тысқы флегмонасы да лимфа өзектері арқылы экссудативті плевритке әкелуі мүмкін.
Сондықтан сепсиспен ауыратын, не іріндеп асқынған үлкен жаралары бар адамдарды үздіксіз бақылап, олардың ішкі мүшелерін зерттеп отыру қажет. Өйткені іріңді аурулардың себебімен басталатын плеврит анық белгісіз басталады да, көбінесе кездейсоқ жағдайда анықталады.
Плевриттің жайылған аумағына сай оның бос және қоршалған түрлерін бөледі. Қоршалған түрінде экссудат плевра қуысында жиналып қапшықпен қоршалады. Қоршалған плевриттің бір және бірнеше бөлігі болуы мүмкін. Экссудаттың орналасқан орнына байланысты эмпиеманың жоғарғы, плевра күмбезіне жақын, қабырғаға жақын, төменгі көк етке және көкірекке жақын, өкпемен көкірек аралығында, өкпе бөлшектері арасының түрлері бар.
Эмпиеманың сыртқы ортамен байланысты ашық және байланыссыз жабық түрлерін бөледі. Жабық эмпиемада оның іші толық жабық, сыртқы ортамен қатынассыз.
Ашық эмпиемада оның іші бронх не кеуде жыланкөздері арқылы сыртқы ортамен қатынасты.
Эмпиеманың бірінші және екінші түрлері бар.
Бірінші эмпиемада инфекциялы үрдіс алдымен плевра қуысында басталады. Бұның себебі болып кеуденің жарақаттануы саналады.
Эмпиеманың екіншісі инфекциялы үрдістің плевраға басқа мүшеден (өкпеден, кеудеден, денеден) қанмен, лимфамен жайылуымен байланысты. Мысалы, пневмония, гангрена, абсцесстерде.
Плевра қуысына төгілген қан микробтарға жақсы "тағам" болып, жиі инфекцияланып іріңдейді. Сондықтан плевраға төгілген қан мен ауаны жою, өкпені желдендіру эмпиеманың алдын алудың ең маңызды шарты болып саналады.
Іріңді эмпиема қызудың тез жоғарылауынан басталады. Дене тітіркенеді, терлейді. Дене кызуы бір тәулікте 1—2 градусқа көтеріліп-төмендейді. Дем алғанда ауырсыну, кеудеде шаншу, жиі құрғақ жөтел күшейеді. Дем жиілейді, нашарлайды, қан тамыры соғуы шапшаңдайды, улану көріністері күшейеді. Қанда нейтрофильді лейкоцитоз, формула солға ауысқан, ЭТЖ шапшаңдаған.
Кеуденің қабынған бөлімінің демге катысуы нашар. Кейде қабырға арасының ісінуі байқалады. Бұл симптом жас балаларда жиі кездеседі. Өйткені жас балаларда кеуде еттері жүмсақ, созылғыш, ісінген.
Толық эмпиемада плевра қуысына су жиналуының анық көрінісі - перкуторлы дыбыстың жуандауы анықталады. Егер суға қоса азғана болса да ауа жиналса - судың жоғарғы шебі түзу, ал ауа болмаса - доғаланып бүгілген (Дамуазо сызығы).
Перкуторлы дыбыстың жуанданған зонасына сәйкес тыныс алу дыбысы нашар, болмаса толық естілмейді, дыбыс дірілі жоғалады оның жоғарғы шебінде плевраның қажалуы естіледі. Кейде, плевра қуысында көп сұйық жиналғанда, көк ет күмбезі басылып, төмендейді.
Эмпиеманың диагнозы үшін плевра пункциясының маңызы зор. Пункциямен плеврадағы сұйықтың түрін анықтап, оны бактериялық зерттеуге жіберіп, эмпиема шақырған микробтың түрін, оның антибиотиктерге сезімталдығын анықтайды.
Қапшықпен қоршалған эмпиеманың диагнозын анықтау едәуір қиындау. Қабырғаға жақын эмпиемада оның орналасқан жерінде перкуторлық дыбыстың әлсізденуі байқалады. Осы орындарды саусақпен соққанда, ішке дем алғанда ауыру сезімі күшейеді. Көкірек және жүрек ығысуы жоқ.
Диагноз рентген және пункция қөмегімен анықталады.
Көкірекке жақын орналасқан (премедиастиналъды) төменгі және өкпе бөлімдері арасының эмпиемаларының диагнозын анықтау өте қиын.
Өйткені бұлардың физикалды көріністерін (аускулътация, перкуссия) анықтау қиын. Сондықтан диагноз науқастың жалпы жағдайы мен рентгендік көрсеткіштерге сүйене отырып анықталады.
Экссудативті плевриттің рентгендік көріністері
Плевра қуысында атмосфералық қысымның жоқтығына байланысты алдымен онда пайда болған су плевра ішіндегі қуыстарға "сорылып" жиналады. Судың мөлшері көбейе келе плевраның төменгі бөлшектері, қабырға мен диафрама синустары толады. Бұны плевриттің бірінші рентгендік көрінісі санайды.
Синустың дем алғанда және дем шығарғанда ашылуы және доғалануы плевриттің рентгендік екінші көрінісі болып саналады да, ол синуске су жиналғанын дәлелдейді.
Плевра қуысына 200—250 мл.экссудат жиналса рентгенде өкпенің жеңіл—желпі қарайғаны байқалады.
Егер экссудатпен плевра қуысы толық толса, көкірек түсында "плевра терезесі" аталатын жарық байқалады. Бұл экссудатпен қысылған өкпе дем алғанда өзінің аумағы мен формасын өзгертіп тұруына байланысты.
Экссудат бос, қоршаусыз болса науқасты жатқызып, тұрғызып тексергенде, экссудаттың қозғалысы, орнының өзгеруі байқалады.
Экссудаттың қозғалуын Ленктин феномені деп, оны алғашқы ашқан ғалымның атымен атайды.
Экссудативті плевритте көкіректің өзінің негізгі орнына қарсы ығысқаны және экссудаттың бесінші қабырғаға дейін жиналғанында анық байқалады.
Көкірек ығысуы плевра қуысына жиналған экссудат мөлшері өскен сайын ұлғая түседі де өкпе толығымен қарайып, жүрек өз орнынан толық ығысады.
Кеудеге іріңді болмаса сулы заттар жиналуының рентгендгк көріністері айырықсыз - бірдей.
Қоршалған экссудативті плеврит
Плевра парақтарының бірі-біріне жабысуы салдарынан плеврада әр түрлі қуыстар пайда болады. Бұл экссудатқа толы қуыстардың өздеріне тән формасымен орналасатын орындары бар. Олар орнынан ауыспайды. Көбейіп жиналған экссудат өзінің қапшығын кереді, созады. Олар плевра қуысында, өкпе бөлімдері арасында және көкірекке жақын орналасуы мүмкін.
Қоршалған экссудативті плевриттің рентгендік көрінісі анық және оның көрінісі науқастың тұрған—жатқанынан,демді алғанынан-шығарғанынан өзгермейді.
Плевриттің бұл түрі кейде өкпенің инфилътраты мен, плевраның қалыңдап қатаюымен, жабысқақтарымен т.б. өзгерістерімен қоса байқалады.
Өкпе бөлімдері арасының плевриті - өкпе бөлімдері арасының плеврасы жабысып, одан экссудат плевраның жалпы синусына төгіле алмауына сәйкес басталады.
Рентгенде бұл плеврит екі төмпешікті, ұштары жіңішке линза секілді көрініс береді. Жиналған экссудат өкпенің бөлімдерінің арасын ашып кеңейтуге, ал өкпе тіндері оны қысуға тырысады. Сондықтан рентгенде екі төмпешікті линза суреті көрінеді.
Өкпе бөлімдері арасының плевриті көбінесе оң өкпеде, жас балаларда туберкулезді бронхоаденит түрінде кездеседі.
Көкірек қуысына жақын плевритте - экссудат өкпе мен көкірек арасының париетальды плеврасында жиналады. Көкіректің алдыңғы не артқы бетінен басталуына сәйкес алдыңғы немесе артқы парамедиастинальды плевриттер кездеседі. Бұл плевритте оның рентгенде көрінетін көлеңкесі жүрек пен қолқа тамырының қөлеңкесіне қосыла көрінеді. Алды-арты бағытында (фас), қырынан (профиль) жасалған рентгенде - жартылай сопақша не үш бұрышты көлеңке көрінеді.
Екі жақтың парамедиастинальды плевриті экссудативті перикардитке ұқсас көлеңке береді. Бұл екі ауруды айыруда плевритте жүрек соғысы бұзылуының жоқтығын және перикардитте жүрек көлеңкесінің үлкеюін есепке алу қажет.
Құрғақ және дымқыл серозды плевриттер операциясыз консервативті еммен емделеді.
Созылған уақытына қарай эмпиеманың жедел және ұзақ уақытқа созылатын түрлерін бөледі.
Плевриттің (эмпиеманың) барлық түрлерінде ең қажетті дәрігерлік қимыл-плевра пункциясы. Сондықтан осы пункцияны толық касиеттеп өтейік.
1. Тек, осы пункциямен экссудаттың іріңді, не серозды екендігі, оны қандай микробтар туғызғанын, экссудаттың жиналған орны анықталады.
2. Пункцияны орындаудың ең басты шарты - оны толық асептикада жасау, операцияны асептика шарттарын орындамай жасауға болады деп ойлайтын хирург зор қателік жібереді.
Эмпиеманың себебі болған улы күші төмен микробқа сырттан улы микробтар қосылса, әрине, науқас жағдайы одан әрі нашарлайды. Сондықтан асептика заңдарын мүлтіксіз орындау таза операция үшін қандай маңызды болса, "кірлеген" операциялар үшін де өте қажет.
3. Плевра пункциясын орындау үшін қолданылатын иненің ұзындығы 5 см. кем болмауы керек. Тері, қабырға арасының еттері 0,5% новокаинмен жансыздандырылады. Тері йод ерітіндісімен аласталады.
4. Науқас операциялық столдың шетіне отырғазылады.
5. Пункцияны қай жерде жасау керек?
Мұның шарты жоқ. Егер экссудат қоршалған болса пункцияны оның ортасында жасайды. Аумағы үлкен, жайылған экссудаттың пункциясы VIII кабырға арасында қолтықтың артқы, не орталық шебімен жасалады. ІХ қабырға арасында жасалған пункцияда көк етті жарақаттау қауіпі туады.
6. Инені төменгі қабырғаның жоғарғы жиегіне сүйене енгізеді. Бұл қабырға қан тамырының жарақаттануынан сақтайды. Иненің плеврадан өткені анық сезіледі және шприцке ірің ене бастайды.
7. Егер плевра қуысында экссудат болмаса, ине өкпеге енеді де шприпке көпіршіген қан жиналады. Мұндай жарақат еш қатерсіз, егер инені қозғап өкпені жарақаттамаса.
8. Плевра қуысында жабысқақ үрдістер болса, пункциямен ірің алынбауы мүмкін. Бұл жағдай өкпе бөлшектері арасының плевритінде жиі байқалады.
9. Өте ауыр плевриттерде жүрек, көкірек кеуденің сау, экссудат жиналмаған бөлшегіне ығысады.
10. Мұндай жағдайдағы науқастардың экссудатын толық ағызу жүрек жұмысын бұзып, науқастың өліміне себеп болуы мүмкін. Күтпеген жедел өлім науқасты қозғау - тұрғызумен де байланысты кездеседі.
Сондықтан мұндай науқастарды күтуде, емдеуде зор бақылау және сақтанушылық қажет.
11. Үлкен экссудаттарды ағызу үшін науқасты жатқызады, экссудатты шприцпен аздап бірнеше рет сорып шығарады. Бір ретте 1200—1500 мл. артық экссудат шығару қауыпты.
Егер науқас көп іріңді қақырық түкірсе, бұл өкпе шіріп, жыртылып, іріннің бронхқа төгілгенінің белгісі болады. Қазіргі уақытта эмпиеманың көпшілігін дұрыс және қайталанып орындалынған пункциямен толық емдеп шығуға болады. Жалпы жағдайы нашар ауруға торакоцентез және іріңді белсенді шаралардың бірімен сорғызу пайдаланылады. Егер 5-7 тәулікте бұл ем нәтиже бермесе және ұйыған гематоракс іріңдесе торакотомия жасалуға тиісті. Эмпиемамен науқастарды емдегенде оларды күшті тағамдармен тамақтандырады, қайталап қан құяды, жүрек жағдайын, қан айналысын жақсартатын препараттар, витаминдер, антибиотиктер қолданылады.
Эмпиеманы емдегенде келесі шарттарды орындау қажет:
1. іріңді эксудатты жою.
2. Өкпені толық желдету.
3. Антисептиктер көмегімен эмпиема қуысындағы микрофлорамен куресу.
Эмпиеманы хирургиялық тәсілмен емдеудің негізгі түрлері
1 . Кең торакотомиядан соңғы жараны ашық, тампонды тәсілмен емдеу.
2. Кішкене торокотомия немесе торокоцентезде жара толық тігіледі. Дренажды түтікшелер сорғышқа жалғанады.
3. Торакоцентез. Жабық дренаж.
4. Пункциямен экссудатты copy, плевраға антибиотик жіберу.
Торакотомия жасағанда мыналарды орындау қажет:
1. Плевраны кесуден бұрын қайталап оның пункциясын жасап, іріңнің жиналған орнын, торакотомияның дүрыс жасалатындығын анықтау.
2. Плевраны алдымен қысқаша тіледі. Ұзын тілінсе көп жиналған ірің зор қысыммен сыртқа шашырап, жараны, аспапптар мен материалдарды бүлдіреді ("кірлетеді"), ауру қатты жөтеліп, ірің шашырауын күшейтеді.
3. Плевраны кесуден бұрын оны троакармен тесіп, іріңді арнайы ыдысқа ағызып алғаннан соң, плевротомия жасалып ол арқылы саусақпен плевра ішін тексереді.
4. Плевра ішіндегі фибрин саусақпен, корнцангке қысылған дәкемен тазартылады.
5. Плевра қуысын дренаждау үшін жуан резинкалы қабырғалары. Көп тесікті түтіктер пайдаланылады.
6. Дренажды түтіктер эмпиеманың түбіне жеткізіліп бекітіледі.
Кең торакотомиядан соңғы жараны тампондап, ашық тәсілмен емдеу ашық пневмотораксқа әкеліп соғады да, онсыз да ауыр жағдайдағы науқастың халін одан әрі нашарлатады. Көкірек ығысады, оның онды - солды қозғалысы байқалады. Эмпиема ұзаққа созылады. Сондықтан бұл бұрынғы заманда жиі қолданылатын тәсіл қазіргі уақытта пайдаланылмайды.
Қысқа торакотомия немесе торакоцентезден соң сифонды сорғыш пайдалану кеудені іріңнен босатуға қоса, оған сырттан бос ауа енуіне кедергі жасайды да, өкпенің қысылуына жол бермейді.
Бос, толық эмпиеманы торакоцентезбен емдеу үшін перкуссиямен, рентгенмен жиналған іріңнің аумағын анықтайды. Анықталған іріңдіктің пункциясы жасалынып ірің шығарылады. Ине салынған жердің терісін 1-1,5 см. ұзындықта тіледі. Стерилъденген резина дренажын таза корнцангке қысып, плевра қуысына енгізеді. Түтікті теріге бекітеді де, оның сыртқы ұшын вакуум системасына жалғайды.
Эмпиеманы операциямен емдейтін хирургтің алдында келесі талаптар қойылады — іріңді тоқтаусыз толық ағызу, өкпені толық желдендіру және науқастың жалпы жағдайын күшейту.
Плевра қуысында іріңнің жиналуы - аурудың дене қызуы қайта көтерілуімен, ағзаның улануы күшейуіне соғады. Дренаж арқылы іріңнің шығуы фибринмен трубканың "көзі" бітеліп қалуы ауруды сау қырына жатқызу себептерінен нашарлайды. Бұл сәтте дренажды трубканы жуу, науқасты дұрыс қырына жатқызу қолданылады. Тек плеврада бронх жыланкөзі ашылса плевра куысын жууға болмайды.
Өйткені инфекцияланған ерітінді жыланкөз арқылы сау өкпеге дарып, оның қабынуына себеп болады. Плевра қуысын азғана қысыммен антисептиктердің ерітіндісімен - 3% борлы, 1% салицил қышқылы, фурациллин, болмаса антибиотик қосылған физиологиялық ерітіндімен жуады. Ерітінділер дене қызуына дейін жылытылып пайдаланылады.
Плевриттің барлық түрінде қысылып кішірейген өкпе бетіне фибрин жиналады.Уақыт өткен сайын фибрин қатайып,өкпе қатты қапшықпен жабылады. Бұл өкпенің демге қатысып созылуын нашарлатып, ақыры өкпені омыртқаға жабыстырып, плевра қуысын босатады. Бұның салдарынан плевра іріңдеуі тоқталмайды,науқас жазылмайды.
Бұған қоса іріңді плевриттің ағзаның жалпы инфекциялы ауруы екендігін еске сақтап, хирургиялық емге қоса жалпы ем қолдану қажет. Ағзаның улануы және көп уақыт қызудың көтерілуі салдарынан әлсіреген жүректің, тағы баска ішкі мушелердің жұмысын қолдау қажет.
Жас балалар мен нәрестелерде эмпиема өте ауыр болып олардың көпшілігін өлімге ұшыратады.
Эмпиеманың 10%-ке жуығы өкпе туберкулез ауруымен байланысты басталады. Сондықтан барлық эмпиемамен ауырған адамды туберкулезге зерттеу қажет.
Эмпиемаға ұшырататын себептер және олармаен күрес
Өкпенің ұзақ уақыт қысылуы, плевра қуысына инфекция енуі, пневмоторакс, ұйыған гемоторакс, кеуденің флегмонасы, плевра қуысын дренаждаудағы кемістіктер мен қателіктер, операцияны кеш жасау және оны қате, кемістікті орындау.
Сондықтан эмпиеманың алдын алу келесі комплексті шаралардан тұрады:
- эмпиеманың басты себебін — өкпе қысылуын жоюдан,
- пункциямен,торокоцентезбен ұйыған канды шығарудан,
- кажетті антибиотиктер мен антисептиктерді (нитрофурандар, диоксидин, хлоргексидин, сульфаниламидтер, метронидазол) пайдаланудан,
- антибиотиктерді бұлшық ет арасына, қанға, бронхқа, плевраға, лимфаға жіберуден,
- қан, лейкомасса, метилурацил, Т—активин, тимолин көмегімен ағзаның жағдайын күшейтуден,
- спецификалы иммунды терапия — стафилококқа қарсы анатоксин, аутовакцина, гипериммунды плазма, бактериофагтар қолданудан,
- қанның электролитті, қышқыл-сілтілік жағдайын түзетуден,
- гемодиализ, плазмоферез көмегімен ағзаның улануын азайтудан,
- анемиямен, гипопротеинемиямен (қан,белок азаюы) күресуден.
Өкпемен плевраны тексерудің арнайы тәсілдері
1. Рентгенмен тексеру.
Томография.
2. Компьютерлі томография (КТ) .
3. Бронхография.;
4. Ангиография.
5. Газбен медиастинография (екінші қабырға арасымен немесе төс сүйегінің жоғарғы ойшығы арқылы алдыңғы көкірекке 150— 200мл. оттегін жібергеннен кейін).
6. Плеврография.
7. Радиоизотопты (радионуклидты) тексеріс.
8. Бронхоскопия.
9. Торакоскопия.
10. Медиастиноскопия.
11. Цитологиялық, гистологиялық, микробиологиялық тексерістер (қақырықты, экссудатты, биопсиялық заттарды).
12. Функциональды тексерісте.р (спирометрия)
13. Қан газдарын тексеру.
|
Сурет № 24. Пневмотораксты пункциямен емдегенде кездесетін қателіктер (а,д).
|
Сурет № 25. Плевра эмпиемасын емдеу тәсілдері.
Сурет № 26. Эмпиемамен асқынған плеврит.
|
|