Х-тарау. Қан тамырларының аурулары

10.1. Облитерациялы эндоартериит, аурудың этиопатогенезі, симптомдары мен диагнозы, емдеу тәсілдері

Облитерациялы эндартериит - аяқтар артерияларының тарылуы, оның салдарынан аяқ тІндерінің трофикалық бұзылыстарымен гангренасына үшырататын қан тамырлары жүйесінің ауруы. Көбінесе эндартериит ер адамдар аяқтарының қан тамырларында байқалады (98%). Өте сирек қолдардың, ішектердің, жүректің, мидың тамырларында байқалуы мүмкін.

Бұл аурудың бірнеше аты бар - облитерациялы эндоартериит, спонтанды гангрена, ювенильді гангрена, гиперпластикалы эндартериит, бүйрек үсті артериясының қабынуы, тромбангиит т.б. Аталынған синдромдар аурудың себебіне мамандардың әр түрлі көз қарасын көрсетеді.

Аурудың этиопатогенезі - Булле (Boulleu), Франсуа (Frаnсоіs, 1832ж.), Шарко (Charcot,1850) "ұстамалы ақсақтық" ауруы аяқтың қан айналысы бұзылуымен байланысты деп санаған.

1. Виниватер ампутацияланған аяқтарды патологоанатомиялық тексерістен өткізіп аяқ артериясының ішкі қапшығының қалынданып өскенін анықтап ауруды облитерациялы эндартериит деп атаған. Бұл аталу осы күнге дейін пайдаланылады.

2. Бұдан іле-шала орыс хирургі Цеге-Мантейфель (1902ж.) ауру себебі қан тамырларының артериосклерозы санап бұл науқасты артериосклероз гангренасы деп атаған.

3. А.Т.Молотков эндартериитке ұшыраған аяқтың жүйке тамырларының өзгерісін тауып, аурудың басталуына жүйке өзгерістері себеп болады деп санаған. Бірақ жүйке өзгерістері алғашқыдан емес эндартериттен соң, оның әсерінен басталатындығы бұл теорияның қателігін дәлелдейді.

4. Кан тамырларының конституциялъіқ кемістіктері атты теорияның авторлары эндартериит ауруына қан тамырларының кемістігі бар адамдар ұшырайды деп санаған.

5. 1911ж. В.А.Оппель эндокринді теориясын жариялаған. Аурудың басталуы қанда адреналиннің көбеюімен байланысты теп санап ауруды "arteriosis suprarenalis" атаған. Кейбір себептер әсерінен бүйрек үсті бездері адреналинді мөлшерден көп шығарады. Оның салдарынан қан тамырлары тарылады деп, осыған байланысты эндартеритті эпинефрэктомиямен емдеу қажет деп санаған.

Бірақта көптеген мамандар Н.П.Кравков - фармаколог, С.П.Федоров т.б. бұл операцияны "хирургиялық авантюризм" деп атап қарсылық білдірген. Оппельдің теориясының маңызын хирургтар 30 жыл өткқен соң ғана түсінді.

Француз хирургі Рене Лериш Оппель іліміне сүйеніп 1953 жылға дейін 150 -ден астам эпинефрэктомия жасап аурулардың 10-15 жыл бойы айығып кететінін дәлелдеді.

6. М.Егоров - қалқанша безінің гипофункциясының әсеріне маңызы зор деп санады.

7. С.С.Гирголав– ішек-қарын жағдайы бұзылуына сәйкес аутоулану эндартериитке ұшыратады деп санаған.

8. 1908ж. Л.Бюргер инфекция теориясын ұсынған. Әр түрлі инфекция аурулары қан тамыры қабынуына –тромбангиитке, облитерациялы тромбангиитке ұшыратады деп санаған.

9. Н.Е.Введенский, А.Л.Поленов, Н.В.Шамов, А.В.Вишневский нейрогенді теорияны ұсынған.

10. 1958ж. И.П.Шаповалов эндокринді - вегетативті теорияны ұсынған. Бұл теория бойынша эндартериитті тек вегетативті жүйке жүйесінің бұзылысы ғана емес, оған қоса эндокринді жүйенің бұзылуы туғызады деп есептеген.

Аурудың себептерін үш топқа бөлуге болады - экзогенді,эндогенді себептер және олардың бірге әсер етуі.

Экзогенді себептер - инфекциялы аурулар - сүзек, мерез, спорынья, қорғасын, никотинмен улану, аяқтың домбығуы, ұзақ уақыт аяқты дымқыл ұстау. Осы себептен облитерациялы эндартериитпен балықшылар, орманшылар, аңшылар жиі ауырады

Эндогенді себептер - қан тамырының тарлығы (туа біткен тарлық), тамыр диатезі, эндокринді өзгерістер, әйелдерде аналық бездер жағдайы бұзылуы.

Сонымен, эндартерииттің жеке бір себебі жоқ. Ауру жоғарыда аталған көптеген экзо және эндогенді факторлар әсерінен басталады. Өте маңызды себептер - аяқтардың домбығуы, психиқалық бұзылыстар және бас миының жарақаттары, эндокринді бұзылыстар, инфеқциялы аурулар, шылым шегу - эндартерииттің жалпы себептері саналады.

Аурудың клиникалық түрлері

1 - облитерациялы эндартериит,

2 - облитерациялы атеросклероз,

3 - Бюргер ауруы - тромбангиит,

4 - Рейно ауруы.

Облитерациялы эндартериттің көріністері

Ең бірінші аурудың шағымына көңіл аудару керек. Оларда ұстамалы ақсақтық синдромы байқалады - ауру ұзын жолға жаяу жүре алмайтындығынан әр бір 150-200 м. жерге жүргеннен соң аяқтың бұлшық етінің қатты ауырсынуынан тоқтатуға мәжбүр болғандығын атайды. Бұл синдромның себебі келесіде. Жаяу жүргенде аяқ бұлшық еттерінің тырысуы веналық қан тамыры мен қан жүруін күшейтеді, ал артериямен қан келуі нашар. Сондықтан аяқ еттерінде қаңсырау басталады. Артериялық қанмен тіндерге қажетті от тегі аз келуі салдарынан аяқтың балтыр бұлшық еттінің сыздап қатты ауырсынуы байқалады. Ауру жүруін тоқтатқанда еттер оттегін аз қажет етеді де аяқ бұлшық еттерінің ауырсынуы басылады.

Аурудың алғашқы кезеңінде аталған синдромға қоса "құмырсқа жыбыры", аяқ мұздауы байқалады.

Уақыт өте келе - өте қатты ауырғыш, ұзақ уақыт жазылмайтын ойық жаралар пайда болады. Бұл аурудың екінші,асқынған қезеңінде байқалады.

Облитерациялы эндартериитпен жас ер азаматтар жиі ауырады. Әйелдерде бұл ауру өте сирек байқалады. Анамнезден ауру адамның шылым шегетіндігі, аяғының домбыққаны, психикалы травмаға ұшырағандығы анықталады.

Оппель-Бюргер симптомы (1911ж.). Шалқасынан жатқан ауру екі аяғын көтергенде 1-2 минуттан соң ауру аяқтың бозарғандығы,ал аяқтарды төмен түсіргенде ауру аяқтың бозаруының ұзақ сақталуы байқалады. Бұл симптомды ауруды ішімен жатқызып аяқтарды тізе буынында бүгіпте бақылауға болады.

Самуэльс сынағы - жатқызылған ауру аяғының басын бірнеше қайтара бүгіп- жазады. Қан айналысы бұзылған, аяқ бозарады, ауырады.

Гольдфлам сынағы - Самуэльс сынағына ұқсас.

Д.И.Панченко (1937ж.) сынағы.- орындыққа отырғызылған адам ауру аяғын сау аяғының үстіне салады. 1-2 минуттан соң бармақтар ұйуы, парестезиясы, аяқтың басының, балтыр бұлшық еттерінің ауырсынуы басталады.

Н.Н.Бурденко сынағы - ауру жалаң аяқ бірнеше минут тұрғаннан соң орындыққа отырғызылып екі аяғын көтереді. Кан айналысы нашар аяқтың табаны ұзақ уақыт бозарады.

Осциллографияда - арнайы аспап көмегімен аяқтың артериялық кан қысымы қағазға сызылады. Екі аяқтың осциллограммасын салыстырып ауру аяқ анықталады.

Осциллометрикалық индекс (ең үлкен тісшенің биіктігі) анықталады. Норма бойынша индекс (санда 20-25 мм, сирақта 10-15 мм). Эндартериитте одан кіші.

Аяқтың терісінің қызуы өлшенеді - эндартериитте қызу 1-2 градуске төмендейді және қан тамырларының реакциясыньң бұзылғандығы анықталады.Дені сау адам 2 км. жүрсе оның аяғының басының қызуы 1,8-1,9 градуске көтеріледі (Алексеев сынағы). Бірақта, ауруы бұлшық науқас аяқтың қабынып, онда ойық жаралар ашылғанында да аяқтың қызуы мүмкін.

В.Л.Минор сынағы (тер шығу сынағы). Аяқтың басы йодпен сүртіледі де одан соң крахмал себіледі. Аяқтарды жылы құрғақ камераға енгізеді. 30 минуттен соң аяқтар камерадан шығарылып тексеріледі. Йодпен крахмал реакциясы себебінен теріде тер шығуы бүзылған аяқта қоңырқайланған кішкене орындар.

Аяқтар рентгенографиясында - ауруға шалдыкқан аяқтың сүйектері жұмсарған (остеопороз).

Артериография - ең маңызды тексеріс. Бұл үшін артерия тамырына контрасты препарат (40-50% диодон, гипак) егіледі .

Аурудың кезеңдері

I - кезеңде аурудың шағымы жоқ, бірақта науқас аяқтың тамыр соғуы анықталынбайды. Бұл кезеңді тамырдың тырысып тарылған кезеңі атайды.

II - кезеңде аяқ салқындаған, қансырау кезеңі ұстамалы ақсақтық синдромы анық, тамыр соғуы жоқ, аяқ бозарған.

ІІІ - кезенде аяқтың ауырсынуы өте күшті,аяқтың тіндері атрофияланған, тырнақ өсуі, қылшық өсуі нашарланған, тер шықпайды, I - II немесе V саусақтар некрозданған.

IV - гангренозды кезеңіңде, аурудың жалпы жағдайының нашарлауы, ауыр улану байқалады.

Облитерациялы эндартерииттің диагнозын анықтау аурудың алғашқы кезендерінде қиын. Анамнезден алдымен аурудың зиянды әдеттерін-темекі шегу, арақ-шарап ішу, аяқтың домбығуы, инфекция, улану сияқты эндартериитке себеп болатын жағдайларды анықтау қажет.

Бұдан соң эндартерииттің негізгі симптомдарын (тамыр соғуының нашарлауы, аяқтың бозаруы, салқындауы) іздестіреді.

Кейінгі, асқынған кезеңдерде - шіру, ойық жаралар, улану, дене ауырсынуынан науқас тыныш ұйқыдан айырылған кезенде диагноз оңай анықталады. Біракта бұл ауруларға нәтижелі көмек көрсету қиындалады. Сондықтан әр қашан эндартерииттің диагнозын ерте анықтау қажет.

Дифференциалды диагноз - ең алдымен диабеттік гангренадан айыру қажет. Диабеттік гангрена көбінесе қарт адамдарда байқалады. Оларда диабетке қоса атеросклероз, инфекцияға қарсы реакцияның нашарлығы және диабет салдарынан басталатын неврит қоса әсер беріп гангренаға ұшыратады.

Диабетті гангреналар ауыр улануға, еттер арасының флегмонасына әкеліп соғады. Сондықтан әрқашанда іріңді жарасы бар қарт адамдардың зәріндегі, қанындағы қанттың мөлшерін анықтау қажет.

Рейно ауруымен көбінесе жас әйелдер ауырады. Оларда ешбір анық себепсіз, ал кейде суық сумен жуғанда саусақтардың бозаруы, ауырсынуы басталады. Мұны "өлі саусақ" симптомы деп атайды. Перифериялық артерияның тырысуы және ауырсынуы байқалады. Облитерациялы эндартерииттен тағы да айырмашылығы - Рейно ауруы қолдың тамырларын қамтиды және қан тамырының соғуы нашарланбаған. Рейно ауруымен көбінесе жас әйелдер ауырса эндартериитпен жас еркектер ауырады.

Рейно ауруының себебі белгісіз, ал емделуі өте қиын және нәтижесіз.

Лериш синдромы немесе артерияның атеросклерозы –окклюзиясы (атеросклерозбен бітелуі) холестерин және липоидты алмасудың бұзылуы салдарынан кездесетін ауру. Атеросклероз орталық үлкен артерияларда басталып шеткі кіші артерияларға шабады. Тамырдың интимасында атеросклерозды түйіншектер пайда болып қан тамырын бітейді .

Тамырдың бұлшық етті қабатында әк пайда болып бұл қабатты дегенерациялы өзгеріске ұшыратады. Интима қалыңдайды да қан тамырының "көзін" жабады, немесе тромб тамырды бітейді.

Атеросклерозды окклюзия көбінесе қарт адамдарда байқалады.

Алғашқыда аяқтары шаршағыш, тоңғыш және парестезия дамиды. Кейінде - ұстамалы ақсақтық синдромы . Жаяу жүру мөлшері күн санап қысқара түседі.

Аурудың алғашқы кезеңінде артериографияда анық өзгерістер байқалмаса, кейінгі, екінші кезенде артерияның облитерацияға - бітелуге үшыраған бөлімдері көрінеді. Осциллограмманың биіктігі 2—Змм. аспайды.

Үшінші кезенде - ұстамалы ақсақтық синдромы анық, ауру жаяу азғана жерге жүре алады. Аяқ қатты ауырсынады. Аяқ басында тамыр соғуы сезілмейді, трофикалық өзгерістер - тырнақ сынғыш, қылшық өспейді, тер аз, тері құрғақ. Осцилограмма сызығы түзу. Артериограммада артерия облитерациясы екінші аяққа шапқан.

Төртінші кезенде ауру жаяу жүру қабілетін толық жоғалтқан, аяқтың өте күшті ауырсынуынан ол түнімен ұйықтамайды, бір немесе бірнеше саусақтары некрозданған, кейде некроз аяқтың басына және тілерсекке шапқан.

Бұрын артерияның склерозы қан тамыры ауруларының ең негізгі түрі болып саналатын (Цеге-Мантейфелъ). Кейінде бұдан басқа да қан тамырларының аурулары анықталды.

Бюргер синдромы — немесе бітелмелі тромбангиит -— trombangiitis obliterans — көбінесе жас адамдарда байқалады. Синдром әр түрлі инфекциядан соң (іш сүзегі, күйік үсік) басталады. Ауру тек артерия емес венозды қан тамырларын да жарақаттайды. Көк тамырда кездесетін Бюргер синдромы - көшпелі тромбофлебит аталады. Ол тері астының көк тамырында басталып, кейін артерияға шабады. Ауру дамып трофикалық бұзылыстарға, гангрена алды жағдайына, одан әрі гангренаға ұшыратады. Бюргер синдромы басталуына шылым шегу және флебит әсер етеді.

Ауру ағымы үш кезеңғе бөлінеді: алғашқы, дамыған және гангренозды кезеңдер.

Гангренозды кезең ерекше басталады. Алдымен бір саусақта көпіршікпайда болады. Ол жарылып емге көнбейтін ойық жара ашылады. Гангрена аз уақытта 1 және Ү саусақтардың шіруіне ұшыратады. Қанда оның жұққыштығыжәне тромбоциттер саны өскені байқалады.