17. Дифференциальная диагностика лимфаденопатий.

Лимфаденопатии— симптомокомплекс, характеризующийся увеличением лимфатических узлов с нарушением их структуры и функции. При гемобластозах лимфаденопатии являются одним из ранних их клинических признаков, что требует оперативного решения вопросов установления диагноза и лечения. В клинике патологическое увеличение лимфатических узлов (ЛУ) разделяют на 3 группы:

1) первичные (системные) поражения лимфоузлов, вызванные опухолевым злокачественным их поражением (острый лейкоз, лимфомы, плазмацитомы);

2) вторичные или реактивные, в которых выделяют:

а) неспецифические неинфекционные (после вакцинации, укусов насекомых, при аллергических реакциях),

б) инфекционные … (болезнь «кошачьей царапины», сифилис, стрептококковая инфекция и др.),

в) специфические при диффузных заболеваниях соединительной ткани, СПИД, болезни накопления;

г) опухолевые (метастазы опухоли в лимфоузлы при раке лёгких, бронхов, щитовидной железы);

3) воспалительные (лимфадениты).

Увеличения ЛУ вызываются несколькими механизмами:

1) повышение содержания нормальных лимфоцитов и макрофагов, увеличение кровотока в ответ на антигенную стимуляцию, вследствие которого через 5-10 дней после антигенной стимуляции возможно 15-кратное увеличение лимфоузла;

2) инфильтрация воспалительными клетками инфекций вовлекающих лимфоузлы;

3) пролиферация злокачественных лимфоцитов и макрофагов непосредственно в лимфоузле;

4) инфильтрация метастазирующими злокачественными клетками;

5) инфильтрация лимфоузла макрофагами, переполненными неметаболизированными липидами (болезнь Гоше, Ниманна–Пика).

В целях унифицированного клинического анализа лимфаденопатии используют международную характеристику состояния ЛУ, в которую включены:

1. Локализация или определение области (шейная, подмышечная, забрюшинные и др.).

2. Размеры (1 см и более), симметричность;

3. Количество и динамика их роста, где характеристика резкого увеличения с последующим их уменьшением указывает на реактивность, а длительный медленный рост — на опухоль;

4. Консистенция (эластичные, мягкие, плотные);

5. Болезненность;

6. Изменение кожи над ЛУ, в которой воспаление вызывает покраснение, а опухоль — не изменяет;

7. Состояние кожи и окружающей лимфатический узел ткани с характеристикой — спаянность;

8. Развитие компрессионного синдрома;

9. Наличие спленомегалии, тонзиллита.

В клинической практике оценка лимфаденопатии также включает: — возраст; — локальное увеличение одной группы ЛУ (региональное) или распространенное с увеличением нескольких групп ЛУ, в т.ч. по обе стороны диафрагмы (генерализованные); — состояние пациента на момент обнаружения ЛУ (благополучное или ухудшается); — связь с перенесённым инфекционным заболеванием или вакцинацией. В молодом возрасте увеличение ЛУ чаще связано с реакцией на инфекцию (инфекционный мононуклеоз, «болезнь кошачьей царапины» и т.д.), а у лиц в возрасте старше 60 лет – с новообразованиями, в частности хроническим лимфолейкозом. В дифференциальной диагностике региональной лимфаденопатии исключают в первую очередь местный воспалительный процесс инфекционного характера (инфекционный мононуклеоз, болезнь «кошачьей царапины», сифилис, бруцеллез, актиномекоз), неинфекционного (после вакцинации, укусов насекомых при аллергических реакциях), а также гемобластоз. Всесторонне учитываются анамнез заболевания, клинические проявления: температурная кривая, данные осмотра (наличие увеличенных лимфоузлов, геморрагической сыпи на слизистых и кожи, определение размеров печени и селезенки и т.д.); лабораторные исследования крови, включая биохимический анализ, данные рентгенологического и др. инструментальные исследования (УЗИ, КТ-диагностика). При необходимости выполняются серологические, микробиологические исследования, а также исследования пунктата КМ и/или морфологическое исследование ЛУ.

При увеличении ЛУ средостения дифференциальный диагноз проводится между саркоидозом, туберкулёзным лимфаденитом, злокачественной опухолью с метастазами, лимфосаркомой, кистой средостения, болезнью кошачьей царапины. При туберкулезном бронхоадените рентгенологически отмечается меньшее вовлечение в процесс корня легкого. В анализах крови для туберкулезного процесса характерен лимфоцитоз, тогда как для лимфомы Ходжкина (лимфогранулематоза), наоборот, лимфопения. Реакция Манту при туберкулезе положительная, при лимфоме Ходжкина (лимфогранулематозе) — отрицательная. Поражение ЛУ средостения злокачественной опухолью характеризуется поражением соседних тканей и бронхов. Вследствие этого нет четкой разницы между пораженной и здоровой тканью. Злокачественные лимфомы проявляются лимфаденопатией как одно-, так и (чаще) двухсторонней. Их быстро прогрессирующий рост сопровождается сдавлением системы верхней полой вены. При наличии увеличенных лимфатических узлов средостения и отсутствии поражения периферических лимфатических коллекторов выполняется одна из диагностических операций – медиастиноскопия, медиастинотомия, видеоассистированная торакоскопия, торакотомия.

При генерализованной лимфаденопатии дифференциальный диагноз проводится между несколькими группами заболеваний:

а) злокачественные Алгоритм дифференциальной диагностики лимфаденопатии.заболевания — гемобластозы (лимфомы, острые и хронические лейкозы) и метастатические поражения опухолей различных органов;

б) инфекционные (вирусные инфекции — инфекционный мононуклеоз, СПИД;бактериальные инфекции – бруцеллёз; заболевания, вызываемые микобактериями — туберкулёз, лепра; паразитарные инвазии — токсоплазмоз,болезни, вызываемые спирохетами — вторичный сифилис);

в) иммунные заболевания: ревматоидный артрит, склеродермия, дерматомиозит, узелковый периартериит;

г) эндокринная патология — тиреотоксикоз. Исключаются реакции на лекарства (сывороточная болезнь).

Верификация диагноза основывается на морфологическом исследовании биоптата ЛУ — цитологического и гистологического исследований. Материал для морфологического исследования ЛУ может быть получен с помощью аспирационной биопсии (взвесь клеток), пункционной биопсии (столбик ткани), открытой инцизионной биопсии (фрагмент ЛУ) или открытой эксцизионной биопсии (весь ЛУ или конгломерат ЛУ)..