Реабилитация

Коды по МКБ-10

Классификация

K25.1 Язва желудка острая с прободением. K25.2 Язва желудка острая с кровотечением и прободением. K26.1 Язва ДПК острая с прободением. K26.2 Язва ДПК острая с кровотечением и прободением.

По этиологическому принципу: • перфорация хронической язвы; • перфорация острой язвы. По локализации перфоративных отверстий: • перфорация язвы желудка; • перфорация пилородуоденальной язвы. По клиническим формам (типам перфорации): • прикрытая перфорация; • перфорация в брюшную полость; • атипичная перфорация (в забрюшинное пространство, сальниковую сумку, в плевральную полость). По наличию осложнений перфорации: • перитонит; • абсцессы брюшной полости; • сепсис; • полиорганная недостаточность (вид недостаточности, степень, оценка в баллах).

Критерии диагностики

Комментарии

1. Рекомендована оценка клинических данных

Клиническая картина перфорации зависит от срока, прошедшего с момента прободения, и характеризуется тремя периодами: • болевой шок (3-6 ч после перфорации); • мнимое благополучие (6-12 ч после перфорации); • разлитой перитонит (более 12 ч после перфорации). Наиболее выражены симптомы прободения в периоде болевого шока и проявляются внезапной интенсивной "кинжальной" болью, локализующейся в верхних отделах живота, выраженной болезненностью в эпигастральной области, напряжением передней брюшной стенки ("доскообразный живот"), симптомами раздражения брюшины вынужденным положением больного на боку с приведенными к животу коленями, так как боль в животе усиливается при минимальной двигательной активности. Зона болевых ощущений при перфоративной язве постепенно может меняться из-за распространения содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки по брюшной полости. Чаще всего оно распространяется по правому боковому каналу в правую подвздошную область. По мере истощения болевой рецепции, торможения в болевом центре головного мозга, увеличения объема экссудата в брюшной полости и нарастания пареза кишечника интенсивность боли в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки и выраженность симптомов раздражения брюшины уменьшаются - наступает так называемый период мнимого благополучия. Заключительный период (разлитого перитонита) перфоративной язвы характеризуется развернутой клинической картиной тотального воспалительного процесса в брюшной полости. В этот период исследование живота почти всегда сопровождается выявлением положительных симптомов раздражения брюшины. Резкое вздутие живота, стертость перитонеальной симптоматики и выраженные явления интоксикации могут отмечаться лишь в поздней стадии течения. В этот период заболевания шумы перистальтики отсутствуют или резко ослаблены. Отмечаются бледность кожных покровов, сухость во рту, уменьшение диуреза, энцефалопатия или делирий. Выявляются повышение температуры тела, холодный пот, тахикардия. Частота сердцебиения нарастает по мере увеличения сроков, прошедших со времени перфорации. Отмечается снижение артериального давления

2. Рекомендована лабораторная и инструментальная диагностика

Лабораторная диагностика

• Обязательный минимум: общий анализ крови, общий анализ мочи, сахар крови, определение группы крови и Rh-фактора. • Дополнительно по показаниям: билирубин, амилаза, креатинин крови, АЧТВ, протромбиновый индекс, международное нормализованное отношение

Инструментальная диагностика

• Обязательный минимум: ЭКГ, рентгенография брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки. • Дополнительно по показаниям: ЭГДС, УЗИ, СКТ. • При сомнительной клинической картине перфорации полого органа применяется диагностический алгоритм: • Полипозиционное рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости с целью выявления свободного газа (у тяжелых больных - латерограмма). • При отсутствии рентгенологических признаков пневмоперитонеума и необходимости уточнения диагноза выполняется ЭГДС. Это позволяет обнаружить язвенный дефект, выявить признаки перфорации, обнаружить сопутствующие осложнения (кровотечение, стеноз пилоробульбарной зоны). При выполнении ЭГДС за счет инсуффляции воздуха создается повышенное давление в желудке и луковице ДПК, что приводит к появлению свободного газа в брюшной полости даже при прикрытой перфорации. • Повторное полипозиционное рентгенологическое исследование после ЭГДС (свободный газ в брюшной полости выявляется в 91% случаев). • Примерно в 9% наблюдений при повторном рентгенологическом исследовании свободный газ в брюшной полости не выявляется. Чаще всего такая картина соответствует перфорации, прикрытой прилежащими органами (большой сальник, печень) или кусочком пищи. В этих случаях при сохраняющихся подозрениях на перфорацию полого органа показано выполнение диагностической видеолапароскопии. Диагностическая видеолапароскопия в некоторых случаях может быть трансформирована в лечебную процедуру

4. Дифференциальная диагностика с другой острой патологией органов брюшной полости