127

Последствия перемещения внутри страны или перемещения в лагеря беженцев для детей. К ним относятся:

•Отделение от нуклеарной семьи.

•Потеря связей с расширенной семьей.

•Потеря источников любви, защиты и поддержки.

•Разрыв связей с семейной и культуральной средой.

•Отрыв от структур, обеспечивающих социальную безопасность.

•Потеря близких личных контактов.

•Изменение функций семьи, когда родители перестают быть значимой силой.

•Невозможность посещения школы.

Трудности, с которыми сталкиваются дети по прибытию в лагерь беженцев или в новую среду. К ним относятся:

•Вхождение в новое сообщество и новые знакомства.

•Поиск родителей и членов семьи.

•Трудности в посещении школы.

•Проблемы социальной и культурной реинтеграции.

•Проблемы поиска новых друзей.

•Трудности в поиске пищи и одежды.

•Переход к новому образу жизни, связанному с выживанием, - жизнь на улице или попрошайничество.

•Взятие детьми на себя обязанностей по оказанию помощи родителям или их

замене.

Последствия для перемещенных женщин. К ним относятся:

•Принятие на себя задач по оказанию помощи своим мужьям.

•Принятие на себя задач по оказанию помощи своим родителям и родителям мужа

идругим членам обоих семей.

•Решение ежедневных проблем поиска еды и воды.

•Забота о детях и их элементарное обучение.

Последствия войны для женщин. Ими могут быть:

•Труд по принуждению.

•Вовлечение в боевые действия.

•Сексуальное порабощение.

•Ранний брак.

Последствия перемещения для подростков и молодых людей. К ним относятся:

•Социоэкономическая незащищенность.

•Безработица.

•Распад семьи.

•Вынужденный развод.

•Потеря культурных ценностей.

•Потеря достоинства и законного статуса.

•Отверженность в местной общине, которая больше им не доверяет.

ГЛАВА 15.

Общие проблемы, возникающие в ходе реализации стратегии в области психического здоровья

Реализация стратегии в области психического здоровья

В стратегии в области психического здоровья выявляется ряд общих проблем, которые необходимо преодолеть для их успешной реализации.

Отсутствие единства с общей политикой в области охраны здоровья.

128

В настоящее время многие страны проходят через процесс реформирования своего здравоохранения, но изучение проектов таких документов показывает, что едва ли есть среди них программы, в которых содержится нечто большее, чем простое упоминание психического здоровья. Это означает, что когда министерство наконец-то обратит внимание на политику в области психического здоровья:

1.Она будет, скорее всего, рассматриваться изолированно вне связи с политикой в области физического здоровья.

2.Имеющиеся ресурсы уже в основном будут направлены на нужды обеспечения физического здоровья.

3.Возможности скоординированных действий на благо как психического, так и физического здоровья будут упущены.

Отсутствие финансирования на оказание помощи по месту жительства,

Исследования показывают, что результаты медицинских и социальных мероприятий

оказываются более успешными там, где помощь, оказывается, по месту жительства. Адекватная помощь по месту жительства не является более дешевой, чем помощь в рамках учреждений. Однако многие министерства финансов рассматривают деинституционализацию как возможность сэкономить деньги и не выделяют соответствующие средства на организацию помощи по месту жительства. Эта проблема усугубляется тем фактом, что учреждения закрыть невозможно до тех пор, пока последний пациент не будет переведен на систему оказания помощи по месту жительства, поэтому в действительности текущие издержки должны покрываться в двойном размере, включая вновь создаваемые службы по месту жительства и еще работающие стационары. Органы власти редко идут на такие вложения в психическое здоровье, и поэтому процесс деинституционализации в большинстве случаев приводит к увеличению нагрузки на коммунальные (местные) медицинские и социальные службы, которые оказались не готовыми в достаточной мере принять их.

Отсутствие адекватной основы для планирования помощи.

Часто недостаточное внимание уделяется стандартам медицинской и социальной оценки, планирования помощи, лечения, преемственности помощи и аудита. Недостаток квалифицированных кадров.

Не всегда обеспечивается адекватная базовая подготовка и повышение квалификации с акцентом на развитие практических умений и навыков различных членов бригад первичного звена и специализированных служб для оказания им поддержки в выполнении поставленных перед ними задач (см. стр. 139 «Кадровая стратегия»). Игнорирование местной культуры и негосударственного сектора.

Часто стратегии не учитывают роль негосударственных служб, групп самопомощи, поддержки семьи и народных целителей, что ведет к:

•недостаточной координации;

•плохому использованию имеющихся ресурсов;

•упущенным возможностям просветительской работы. Недостаточное внимание ко всему спектру заболеваний.

Стратегия часто ставит в центр внимания исключительно пациентов с тяжелыми

психозами, не уделяя должного внимания тяжелому бремени депрессий, ложащемуся на общественное здравоохранение. Это ведет к недостатку внимания к:

•роли, структуре и финансированию первичного звена и к тому, как это влияет на выявление и лечение лиц с психическими заболеваниями;

•взаимодействию между первичным звеном и специализированными службами;

•адекватному снабжению первичного звена основными лекарственными средствами;

•адекватной базовой подготовке и квалификации работников первичного звена.

Отсутствие механизма мониторинга потребностей в помощи, вложений в

услуги, развития служб и результатов.

129

Политика в области здравоохранения часто игнорирует необходимость того, чтобы правительство и местные поставщики услуг имели хорошую систему мониторинга потребностей в области психического здоровья, услуг, а также медицинских и социальных результатов. Даже беднейшие из стран обычно имеют методы мониторинга физических болезней, но крайне мало внимания уделяется психическому здоровью.

Отсутствие политического внимания к медицинским и социальным результатам.

Все больше стран находят полезным постановку национальных и местных задач по достижению конкретных медицинских и социальных показателей (Jenkins & Singh, 2000a). Тот факт, что результаты трудно поддаются измерению в текущем режиме, ранее приводил к тому, что показатели вложений в услуги здравоохранения и технологические процессы использовались в качестве заместительных мер измерения результатов, каковыми они, конечно же, не являются. При этом исходили из предположения, что «использование услуги равно излечению», а степень использования приравнивается к тяжести состояния. Но сейчас широко признается, что использование необязательно означает излечение, а степень использования услуг варьирует не только в зависимости от социодемографических факторов вне зависимости от тяжести симптомов и недееспособности, но также и в зависимости от характеристик услуги. Прямые меры оценки социального и медицинского функционирования представляют собой гораздо более прочную концептуальную основу в качестве соответствующих показателей результатов деятельности медицинских служб (Jenkins, 1990, 1994). Отсутствие доказательной базы.

Во многих странах отсутствуют надежные эпидемиологические данные, данные об экономической эффективности и другие исследования в области организации здравоохранения. Часто отсутствует и механизм доведения такой информации непосредственно до министров, политиков и до внешнего мира.

Недостаточное вовлечение потребителей услуг и других заинтересованных лиц и ведомств.

[Потребители услуг] обеспечивают уникальный по своей ценности взгляд на услуги, и невозможно извлечь лучшее из процесса перемен без активного их вовлечения

(Department of Health, 1998).

Без участия потребителей услуг в формулировке политики и ее реализации на всех уровнях стратегия может страдать недостатками с точки зрения:

•удовлетворения нужд потребителей;

•получения поддержки от движения потребителей;

•получение мнений потребителей об организации услуг и их качестве. Услуги, конечно же, существуют прежде всего для потребителей, а уж затем

для общества. Тем не менее, мнения потребителей услуг часто остаются не услышанными или не учитываются. К причинам, по которым голос потребителей часто оказывается неэффективным, относятся:

•Отсутствие доступа к базовой или стратегической и политической информации в сочетании с недостатком средств на изучение альтернативной или дополнительной информации.

•Недостаток знаний правовых и финансовых ограничений в работе служб.

•Недостаток ясности и/или открытости в отношении того, что можно еще обсуждать, а что уже было решено.

•Незнакомство с терминологией (и жаргоном), используемой во внутренних документах, а также правительственных инструкциях и брифингах.

•Робость перед необходимостью выступать на совещаниях вследствие постоянного пребывания в меньшинстве и непривычности официальных совещаний.

•Неспособность сформулировать повестку дня так, чтобы представители потребителей всегда имели право реагировать на предложения по услугам. С другой

130

стороны, отсутствие средств на разработку собственных документов с изложением своей активной позиции.

•Отсутствие поддержки вне рамок совещаний.

•Отсутствие ясности в процессе планирования и, в частности, неинформированность представителей потребителей о ходе работы (или ее отсутствии) при разработке предложений и возможных временных сроках (McCulloch et al., 2000).

Эти проблемы можно решить различными способами, включая:

•деликатное ведение совещаний;

•более широкое представительство потребителей психиатрических услуг;

•обучение потребителей;

•предоставление документов на соответствующем языке;

•вовлечение потребителей с самого начала в выработку консультационного процесса;

•адекватное обеспечение ресурсами движения потребителей.

Отрицательные стимулы.

Бюрократические структуры, участвующие в организации медицинской и социальной помощи, часто могут действовать вразрез со стратегией психического здоровья. Ниже приводятся типичные примеры:

1.Медицинская и социальная помощь могут организационно входить в разные политические и административные системы и иметь разные финансовые потоки. Результатом этого может стать «зависание» пациентов между этими ведомствами.

2.Границы между первичным, вторичным и третичным ярусами медицинской помощи или между различными частями службы (например, деление на детские, подростковые психиатрические службы и взрослые службы) могут стать настолько жесткими, что пациенты не получат соответствующего направления или будут выпадать из поля зрения служб.

3.Правовые модели продуманы плохо, предоставляя слишком большие преимущества определенным группам в ущерб другим.

4.Разнобой в политике по таким вопросам как использование информационных технологий, конфиденциальности, обучение персонала, оплата, рассмотрение жалоб и т.д., что оказывает на пациентов как косвенное, так и прямое влияние вследствие плохой связи между службами.

Некоторые из этих вопросов более детально обсуждаются в Главах 3,8 и 9.

Конвенции о правах человека и другие тексты

Международные пакты по правам человека

Всеобщая декларация прав человека (1948).

Европейская конвенция по правам человека (Европейская конвенция о защите прав человека и основных свобод) (1950).

Международный пакт о гражданских и политических правах (1966). Международный пакт об экономических, социальных и культуральных правах

(1966).

Международная конвенция о ликвидации всех форм расовой дискриминации (1966). Конвенция о правах ребенка(1989).

Декларация о правах умственно отсталых лиц (Принята резолюцией Генеральной Ассамблеи 2856(XXVI) 20 декабря 1971 г.).

Принципы медицинской этики, относящиеся к роли работников здравоохранения, в особенности врачей, в защите заключенных или задержанных лиц от пыток и других жестоких, бесчеловечных или унижающих достоинство видов обращения и наказания (приняты Резолюцией 37/194 Генеральной Ассамблеи от 18 декабря 1982 года).

Свод принципов защиты всех лиц, подвергаемых задержанию или заключению в