5

•возникают значительные социальные последствия, в частности, проблемы в трудовой и семейной жизни, в образовании и, конечно же, личные страдания;

•психические нездоровье ухудшает личное и общенациональное благосостояние (приводя, например, к исключению людей из производства вследствие их неспособности работать; снижению производительности труда тех, кто плохо чувствует себя на работе; исключению людей из производительного труда вследствие прогулов; производственным травмам; потере рабочей силы вследствие преждевременной смертности; потере

кормильца семьей, находящейся на иждивении; нежелательной беременности; непролеченным детским расстройствам, что ведет к недополучению образования и далее к безработице и болезни во взрослой жизни; непролеченные расстройства у родителей ведут к расстройствам у детей и далее к замкнутому циклу лишений).

При решении серьезных проблем психического здоровья важен широкий взгляд на потребности отдельных пациентов или пользователей услуг. Это означает, что стратегия решения серьезных проблем психического здоровья должна охватывать широкий спектр нужд пациентов, включая благосостояние, социальную интеграцию, обеспеченность жильем, ежедневную занятость, а также медицинскую помощь.

Ценность психического здоровья

Психическое здоровье - это нечто большее, чем отсутствие симптомов психического заболевания или угнетенности. Психическое здоровье подразумевает положительные ощущения благополучия и уверенность в свой собственной значимости и достоинстве и значимости других людей (НЕА, 1998)

Положительное психическое здоровье включает в себя способность воспринимать, понимать и интерпретировать наше окружение, адаптироваться и изменять его при необходимости, мыслить и говорить связно, общаться с другими людьми. Психическое здоровье также влияет на нашу способность воспринимать управлять изменениями, переходными периодами и жизненными событиями, такими, как рождение ребенка, безработица, горе в связи с потерей близких или физическое нездоровье. Таким образом, психическое здоровье является существенным компонентом общего состояния здоровья

(Lavaikainen et al., 2001).

Психическое здоровое опосредуется качеством взаимодействия с другими людьми, общественными структурами, ресурсами и культурными ценностями. Важное значение в этом отношении имеют такие социоэкономические факторы, как образование, занятость, распределение дохода и жилье.

Психическое здоровье и благосостояние являются вопросами повседневной жизни и должны представлять интерес не только для системы услуг, образования и управления, но и для каждого гражданина и работодателя. На психическое здоровье оказывают влияние (укрепляя его или ухудшая) семья и школа, улица и работа, где человек может чувствовать себя в безопасности, в атмосфере уважения, вовлеченности и участия, а может ощущать страх, изолированность или маргинализированность. Среди прочего, оно является результатом того, как к нам относятся другие и как мы относимся к другим людям и к себе. У всех у нас есть психические потребности вне зависимости от того, имеем ли мы диагноз психического расстройства или нет. Поэтому вопрос обеспечения психического здоровья касается всех.

Важность укрепления психического здоровья

Вопрос инвестиций в укрепление психического здоровья выходит далеко за рамки вопроса распространенности психических заболеваний, например, депрессий, тревожных состояний или шизофрении. Последствия психического нездоровья проявляются в широком круге медицинских, социальных и экономических проблем. Одной из причин

6

низкого уровня инвестиций в укрепление психического здоровья является глобальная неспособность провести связь между психическим благополучием и социальным функционированием и производительностью.

Во многих странах инициативы и стратегии в области психического здоровье в действительности почти исключительно направлены на лечение и профилактику психических заболеваний. Психологические переменные (например, уровень самооценки) и навыки жизни (например, умение общаться, вести переговоры и решать конфликты) - т.е. «защитные факторы» - в значительной мере опосредуют воздействие социальноэкономических факторов на здоровье и на реакцию индивида, семьи или сообщества на травмирующие и стрессовые жизненные ситуации. Воздействие факторов риска на психическое здоровье, например, таких как горе вследствие утраты близкого человека, наличие в семейной истории психиатрических расстройств или безработица можно снизить, укрепляя те факторы, которые защищают психическое благополучие. Однако многие факторы, представляющие риск для психического здоровья, трудно поддаются влиянию. К ним, в частности, относятся политические конфликты, долгосрочные экономические проблемы и природные катастрофы.

Таким образом, стратегия укрепления психического здоровья должна обеспечить баланс между снижением действия факторов риска и усилением действия защитных факторов, которые могут повысить способность сообщества решать и преодолевать трудности.

Как в различных культурах воспринимаются проблемы психического здоровья?

Вразличных культурах веками ведутся споры о том, что следует понимать проблемами психического здоровья». Психические расстройства упоминаются в письменных документах самого далекого прошлого в большинстве куль-пи не во всех без исключения. Древнегреческие философы и врачи описали достаточно подробно, используя биологические, психологические и духовные объяснения (см., например, Jones, 1972). Библия, Коран и другие священные книги описывают различные виды психических расстройств, иногда в форме одержимости дьяволом или в виде других духовных изменений, но «симптомы» описываются в узнаваемой форме (например, описание в христианских Евангелиях расстройств, которые ныне называются эпилепсией и шизофренией). Первое письменное упоминание учреждения для душевнобольных относится к 8 веку н.э., которое функционировало в Дамаске в соответствии с принципами ислама. Таким образом, осознание нужд психически больных людей пришло задолго до появления современной психиатрии.

Внастоящее время существуют различные объяснения проблем психического здоровья. В различных религиях, культурных группах и профессиях приняты различные модели причин психических заболеваний, имеющие в своей основе одни и те же явления. Эти различия в объяснениях и терминологии следует признавать уважать. Цель деятельности современных психиатрических служб заключается в том, чтобы удовлетворять нужды людей и улучшать их здоровье и социальное функционирование, а не склонять к принятию конкретного мировоззрения или идеологии. Гораздо продуктивнее идти по течению с местными или региональными объяснениями психических расстройств, чем идти против них.

Вцелом взгляды на психическое нездоровье можно разделить на 4 основные группы:

- Биологические. Сюда относится и так называемая «медицинская модель»

заболевания как имеющего в своей основе физические (неврологические или биохимические) причины, включая генетические, эндокринные, диетологические и травматологические объяснения. Таких объяснений придерживаются некоторые врачи, хотя большинство психиатров объединяют биологические аспекты заболевания, при их

7

наличии, с социальными и психологическими аспектами. Биологические объяснения могут так же приниматься населением в целом.

-Социальные/психологические. Это второе направление в научном мышлении, которого придерживаются психологи и другие специалисты, а также многие психиатры. Оно опирается на этиологическую концепцию жизненных событий, социальных стрессов, социальной поддержки и психологических механизмов, таких, как механизм адаптации и локус контроля, которые присутствуют во всех психических заболеваниях, определяя симптомы и функционирование, но особенно характерны для депрессии и тревожных расстройств. Такие взгляды также разделяются некоторой частью населения и представляются привлекательными для многих пациентов.

-Интуитивные/духовные. В моделях этой группы используются творческие

объяснения психических явлений, а мозг представляется полем битвы противоборствующих сил. Спектр этих моделей простирается от психоанализа до одержимости духом. Духовная одержимость остается общим объяснением серьезных психических заболеваний во многих культурах в развитых странах, и ее не следует связывать только с культурами слаборазвитых стран. Не следует полагать, что такие модели полностью бесполезны (например, Neki et al., 1986; Beneduce, 1996), или что связанные с ними вмешательства неэффективны (например, Englund, 1998). Анализ иудаистских и христианских позиций в отношении проблем психического здоровья приводится в «Mental Health Promotion: The Role of Fait Communities - Jewish and Christian Perspectives» (HEA, 1999b).

- Экзистенциальные. Эта модель встречается значительно реже. В ней психическое «расстройство» рассматривается как еще одна правомочная форма человеческого существования. Она встречается в некоторых восточных культурах, а также среди части представителей движения за права пользователей на Западе.

Различие между биологическими и социальными моделями становится все более размытой по мере получения научных данных о том, что даже в случае того психоза, когда обычным является наличие генетического аспекта, социальные и психологические факторы остаются важными как в плане этиологии, так и в плане исхода. Равным образом в отношении депрессии и тревожных состояний легкой и умеренной степени, которые до недавнего времени считались полностью обусловленными средой, в ряде случаев получены доказательства действия генетических причин. Большинство психиатров и других специалистов из области психического здоровья признают уместность всех этих концепций и включают их в многомерную оценку и стратегию лечения своих пациентов, направленную на удовлетворение их физических, социальных и психологических потребностей.

Психическое заболевание не синонимично социальному отклонению

Некоторые известные психиатры и юристы настойчиво предостерегают против определения психического заболевания с точки зрения, социально отклоняющегося поведения (Lewis, 1953; Wootton, 1959). В документе ООН «Принципы защиты лиц с психическими заболеваниями» (который более подробно обсуждаются в Главе 4)

указывается: «Определение психического заболевания ни в коем случае не должно производиться на основе политического, экономического, экономического или социального статуса или членства в культурной, расовой или религиозной группе или на основе какой-либо другой причины, непосредственно не имеющей отношения к статусу психического здоровья» (Принцип 4(2)).

Если психическое заболевание определяется, как только социально отклоняющегося поведения, результатом может стать политическое насилие. Несомненно, психическое заболевание имеет социальные причины и социальные последствия, но оно определяется наличием расстройства психологических функций, таких как восприятие, память, эмоции,

8

обучаемость, мышление и т.д., а не аномальным социальным поведением, которое может присутствовать или отсутствовать в дополнение к вышесказанному.

Значение различных взглядов на психическую болезнь для общей стратегии.

Необходимость учета различных взглядов на психическую болезнь

Важно обладать некоторым пониманием различных взглядов на психические заболевания, которые могут существовать в любой стране или обществе, чтобы уметь решать практические вопросы работы с ключевыми лицами и ведомствами, определить и представлять стратегию для конкретной страны или для конкретных условий. Из культуры своей страны и ее этнических основ мы узнаем, что, значит, быть больным. Смысл, придаваемый понятиям «здоровье» и «болезнь», связан с базовыми культурными ценностями, с помощью которых мы оцениваем конкретный опыт или восприятие (Spector, 1989). Поэтому важно знать культурные корни конкретного народа и его понимание природы расстройств и болезней.

Хотя все больше квалифицированных специалистов в разных странах мира переходят на многоосевую био-социально-психологическую оценку психических заболеваний, которая почти всегда кладется в основу законов о психическом здоровье в мире, население в целом и другие значимые ключевые лица такие, как духовные лидеры, старейшины и медицинские работники без формального образования, могут придерживаться других взглядов. Лица, имеющие психические проблемы, а также их семьи и друзья, оказывающие им помощь могут иметь свои взгляды, которые также следует учитывать и уважать.

В дополнение к пониманию различных взглядов в соответствующей стран или в соответствующих условиях следует учитывать нижеследующее:

-Хотя научная доказательная база говорит в пользу биопсихосоциальной модели, взгляды ключевых лиц следует уважать и учитывать при формулировке стратегии.

-Иногда конкретная модель объяснения психического заболевания (например, одержимость духом) может обусловить бесполезные или даже вредные формы вмешательства. Это обстоятельство необходимо учитывать, но не всегда следует выступать прямо против таких моделей. Более полезным может оказаться проведение различий между психическими проблемами и моральными и духовными проявлениями зла, которое следует порицать.

-Определенные модели психических заболеваний имеют глубокие корни в различных группах ключевых лиц, так как они обусловлены опытом, наблюдениями и обучением. Одним из решений при выработке совместной стратегии может стать достижение согласия с ключевыми лицами в отношении первоочередных нужд психически больных людей и предоставления им соответствующих возможностей, а не точное определение причины их страданий.

-Наряду с пониманием взглядов местного населения на психические заболевания важно понимать и то, как они рассматриваются традиционным народными целителями, каких концепций последние придерживаются, как они лечат эти заболевания. В некоторых случаях используемые им лекарственные травы являются фармакологически активными. Иногда ритуалы духовного экзорсизма требуют участия семьи и соседей в форме, способной изменить в лучшую сторону внутрисемейные отношения, которые могли стать источником значительного стресса для пациента.

Стратегии оказания помощи должны учитывать местное понимание психических заболеваний и традиционных методов лечения, а специалисты в области психиатрии должны понимать и учитывать восприятие конкретным пациентом своего заболевания и