82

попечительского характера и амбулаторных отделениях, которые едва могли обеспечить один контакт в год примерно одной пятой из 100 тысяч взрослых с серьезными психическими заболеваниями и 37 тысяч детей, нуждавшихся в помощи в конкретный момент времени.

Программа была направлена на полное использование существующей инфраструктуры первичной медико-санитарной помощи Танзании для внедрения психиатрической помощи в общемедицинские службы страны, включая низовой уровень деревень и районов.

Основной задачей стратегии была включение психиатрической помощи в общие функции медицинских работников на уровне поселка и здравпункта с возможностью направления в специализированные районные и региональные психиатрические центры. В качестве приоритетов программы были определены четыре группы расстройств: острый психоз, эпилепсия, общие эмоциональные расстройства (такие как депрессия, тревога, соматические проявления) и умственная отсталость.

Эта стратегия была апробирована на пилотной основе в двух регионах: Моронгоро и Моши. В течение трех лет в каждом из этих двух пилотных регионов базировался консультант ВОЗ, а третий консультант ВОЗ располагался в ресурсном центре психиатрического здоровья в Мухимбили (Schulsinger & Jablensky, 1991).

Предполагалось, что после окончания сроков полномочий консультантов ВОЗ и уменьшения внешней финансовой поддержки правительство распространит действие программы на другие регионы страны. Однако в последующие годы этого не произошло частично вследствие финансовых трудностей правительства. Сейчас Танзания имеет планы по дальнейшему развитию психиатрической помощи в рамках первичного звена.

Специализированная помощь и ее связь с первичным звеном

Наличие квалифицированных психиатров варьирует от одного на 20-50 тысяч населения в западных странах до одного на миллион в странах с низким уровнем доходов или даже одного на 5-6 миллионов в некоторых беднейших регионах мира. Эти цифры, если использовать психиатров в качестве примера, показывают не только широкий разброс в наличии специализированных служб, но также и тот факт, что все страны испытывают относительный недостаток в них по сравнению с общей распространенностью психических расстройств. Таким образом, задача заключается в том, как наилучшим образом размещать и использовать эти скудные и дорогостоящие ресурсы.

Чтобы обеспечить наиболее эффективное использование специалистов и гарантировать предоставление помощи наиболее нуждающимся, необходимо уделять внимание целевому использованию специализированных кадров для лечения наиболее серьезных и трудно поддающихся лечению расстройств (Kingdon & Jenkins, 1996).

Это требует выработки согласованных критериев направления в специализированные службы с учетом диагноза, тяжести симптомов, длительности заболевания и риска самоувечья или причинения вреда другим, а также постепенной разработки безопасных методов оказания комплексной помощи, включая медикаментозное лечение, поддержание физического здоровья и медицинскую профилактику (Strathdee & Jenkins, 1996; Lloyd & Jenkins, 1995). Здесь уместно упомянуть некоторые инновационные стратегии, в отношении которых есть основание полагать, что они могут хорошо работать. Например, компьютерные программы самолечения представляют большой интерес и могут потенциально стать огромным подспорьем в увеличении числа пациентов, которых может лечить один врач. Использование групп самопомощи представляет собой еще одну социально полезную стратегию, которая помогает снизить затраты времени специалиста на одного пациента. При этом группе предоставляются определенные ресурсы (просветительские материалы и т.д.) для выполнения некоторых просветительских, поддерживающих, а возможно даже

83

терапевтических функций, которые иначе должен был бы выполнять специалист. Такого рода инициативы важны, если мы хотим приблизиться к обеспеченности достаточными ресурсами для удовлетворения огромных потребностей в услугах среди населения (Stark, 1998; Barnes & Shardlow, 1997).

В относительно хорошо обеспеченных странах первичное звено должно взять на себя менее сложные случаи, чтобы специализированные службы могли сконцентрироваться на пациентах с тяжелыми расстройствами. В малообеспеченных странах первичному звену придется иметь дело с большинством, если не со всеми случаями психических расстройств. Таким образом, первичному звену потребуется как можно более широкая и регулярная поддержка со стороны специализированных служб (Heaver, 1995), включающая, например, возможность согласования клинических рекомендаций, обсуждения случаев и овладения дополнительными навыками из области психологии, такими как методика бихевиотерапии. Такая задач представляет собой особую трудность в тех странах мира, где население, нуждающееся в лечении, проживает, главным образом, в сельских районах. Расстояние, связь, а также нехватка специалистов в сельских районах создают здесь очень серьезные проблемы, особенно для пациентов с серьезными заболеваниями. Их перемещение в отдаленные города может привести к отрыву от семьи и друзей и увеличению срока пребывания в стационаре. В некоторых странах с крайне скудными ресурсами родственники традиционно восполняют недостаток продуктов в больнице, а госпитализация в стационарные отделения, расположенные на расстоянии более чем одноили двухчасовой поездки может привести к тому, что при госпитализации на несколько недель пациент может пострадать от недоедания и дефицита витаминов. В таких условиях следует разработать новаторские модели, замещающие госпитализацию в отдаленном стационаре. При наличии ресурсов следует рассмотреть возможности использования новых технологий, ставших результатом прорыва в технике связи, таких, как телепсихиатрия и консультирование по сети Интернет. Однако более важно сделать так, чтобы персонал первичного звена ощущал поддержку со стороны специалистов и получал адекватную помощь от них. Отсутствие эффективной связи часто усугубляется стигмой и ведет к плохому качеству оказания помощи и непониманию соответствующих ролей первичного звена и специализированной помощи.

Бригады первичной медико-санитарной помощи должны обладать определенной базовой информацией о местных психиатрических службах, включая организационную структуру с именами ключевого клинического и управленческого персонала, а также карту географических или других границ. Необходим также информационный буклет о предоставляемых видах лечения с указанием контактных лиц, которые могут порекомендовать пациентам соответствующие службы. Персонал специализированных бригад должен получать конкретную информацию из направлений, включая семейное и социальное положение, детальное описание проблемы, предпринятые меры лечения с указанием результатов, причину направления, цель направления в специализированную службу и планы по дальнейшему участию бригады первичного звена. Равным образом, бригада первичной помощи нуждается в конкретной информации в ответном письме от специалиста, которое должно включать в себя:

•ясный план оказания помощи с задачами и ожидаемыми результатами;

•указание степени риска совершения самоубийства;

•что было сказано пациенту о его или ее заболевании, прогноз и вероятность длительной нетрудоспособности и последствия для образа жизни пациента;

•роль бригады первичного звена в оказании помощи;

•роль, которую будет выполнять специализированный персонал, кто за какой участок работы будет отвечать, и сроки исполнения, включая назначение лекарственных средств и осуществление контроля.

Потенциальные механизмы интеграции первичной медико-санитарной и специализированной помощи

84

Прикрепление специалистов к первичному звену Необходимость в этом привела к появлению различных инициатив, прошедших

оценку в ряде стран. В целом, все они основываются на практике прикрепления специализированного персонала к бригаде первичной медико-санитарной помощи. Социальные работники

Например, схемы прикрепления социальных работников оказались полезными в лечении лиц с хронической депрессией, вызванной социальными трудностями (Corney & Jenkins, 1992). Обзор общей социальной работы в условиях первичного звена в США был выполнен Henk (1989). Однако недавнее исследование, проведенное Badger et al. (1997), показало, что большинство врачей-терапевтов, работающих в сельской местности в США, не намереваются нанимать социального работника в свою практику.

Участковые психиатрические медсестры Профессия участковой психиатрической медсестры появилась в 1970-х годах с

целью оказания поддержки лицам с тяжелыми психическими заболеваниями. Несмотря на немногочисленность оценок такого подхода, прикрепление участковых психиатрических медсестер к структурам первичного звена было обычной практикой в Великобритании до тех пор, пока Gournay & Brooking (1995) не показали огромные скрытые издержки, связанные с отвлечением участковым психиатрических медсестер от ухода за лицами с тяжелыми психическими заболеваниями. Очередная пятилетняя проверка участковых психиатрических медсестер в Англии в 1990 году показала, что три четверти медсестер не имели ни одного пациента с шизофренией в своих списках, и три четверти лиц с шизофренией не имели контактов с психиатрической медсестрой. После министерской проверки работы психиатрических медсестер, результатам которой стала рекомендация целевого использования психиатрических медсестер для работы с серьезными психически больными. Очередная пятилетняя проверка в 1994 году показала, что там, где психиатрические медсестры получали направления от психиатров, 80% их рабочей нагрузки составляли лица с серьезными психическими заболеваниями, и почти обратное имело место там, где они получали направления от врачей общей практики.

Психологи Схемы прикрепления психологов были подвергнуты оценке при лечении тревожных

расстройств и при проведении когнитивной терапии при депрессии (Robson et al., 1984). В

ряде работ (Pollin & DeLeon, 1996; Shapiro & Talbot, 1992; Nicholson, 1995) была описана потенциальная роль психологии в интегрированных системах оказания медицинской помощи.

Психиатры

Было установлено (Strathdee & Williams, 1994), что почти 20% психиатров и их помощников вели прием в первичном звене по крайней мере один раз в неделю. Наиболее распространены три модели прикрепления психиатров. Модель консультирования состоит в том, что специалист посещает бригаду первичного звена, которая представляет истории болезни «трудных случаев». Выездной амбулаторный прием представляет собой модель, при которой специализированный прием проводится не в больнице, а в помещении, где практикует врач общей практики. Однако очень важным для успешности такой модели является способ их реализации. Там, где специалисты и врачи общей практики встречались регулярно, возможность обсуждения случаев в условиях работы в тесном контакте вела к взаимному обогащению знаниями. В хорошо организованных клиниках вся бригада первичного звена вовлекалась в совместную работу со специалистом с целью улучшения услуг. Выездные приемы были разработаны в ряде моделей.

Что должны делать прикрепленные специалисты? Организационные ограничения на пути к равенству

Массовый перевод специализированного персонала в первичное звено для выполнения практической работы влечет за собой определенный риск, который становится очевиден при анализе организационных аспектов данной ситуации. Например,

85

в Великобритании насчитывается примерно 30 тысяч врачей общей практики (ВОП), каждый из которых в среднем обслуживает 2 тысячи человек населения, среди которых, по консервативным оценкам, одномоментно будет примерно 300-600 человек с депрессией и тревожными состояниями и примерно 7 человек с хроническим психозом. В стране насчитывается примерно 2 тысячи психиатров. Таким образом, каждый психиатр должен иметь тесные связи, по крайней мере, с пятнадцатью ВОП (на самом деле, обычно с 25-ю, если учесть специализацию), иначе система не будет характеризоваться равноправностью. Очень часто можно видеть одного или двух удачливых ВОП, получающих интенсивную поддержку, тогда как другие получают ее очень мало. Если внимание психиатра распределяется равноправным образом, становится ясно, что каждый психиатр может помочь каждому ВОП практически только в отношении небольшого числа его пациентов с депрессией.

Баланс различных видов деятельности Таким образом, становится ясно, что любой серьезный анализ полезности такого

прикрепления специалистов должен учитывать не только индивидуальные результаты для тех пациентов, которым помог закрепленный специалист, но также скрытые издержки, связанные с затратами времени специалиста при такой деятельности. В целом представляется более целесообразным, если закрепленный специалист будет делить свое время между различными видами деятельности, включая практическую работу с трудными случаями, совместное участие в лечении и консультировании, а также непосредственную учебную работу, т.е. выполнение методической и просветительской роли, нежели непосредственной практической работы с лицами, имеющими распространенные психические расстройства.

Интеграция не должна означать ущемление интересов наиболее нуждающихся Интеграция не должна означать отрыв небольшого числа

высококвалифицированных специалистов от оказания помощи наиболее нуждающимся. Она скорее предполагает формирование определенных отношений, которые позволят использовать работников первичной медико-санитарной и специализированной помощи с максимальной пользой для населения. Поэтому важно укреплять систему базовой подготовки и повышения квалификации персонала первичного звена знаниями оценки, диагностики, лечения и критериев направления лиц с психическими расстройствами к специалистам. Это важно как в малообеспеченных странах, так и в странах развитого мира.

Интеграция через обучение персонала первичного звена Наиболее эффективным способом охвата психиатрической помощью большей части

населения, проживающего в отдаленных сельских районах, является обучение персонала первичного звена вопросам психиатрии на рабочем месте, как это делается в Индии, Пакистане, Иране и других странах.

Интеграция через стандарты Первичное звено и специализированная медицинская помощь более эффективны и

экономичны, если между ними имеется хорошая связь, согласованные критерии направления и выписки, согласованные протоколы и взаимная поддержка. Это, скорее всего, потребует регулярных встреч между бригадами первичной помощи и специалистами с целью обсуждения критериев направления, заключений о выписке, технологий совместного оказания помощи, потребности в лекарственных средствах, обмена информацией и любых других вопросов, связанных с координацией, обучением, выработкой протоколов практики и проведения соответствующих исследований.

Стандарты являются полезным образовательным инструментом для внедрения передовой практики в повседневную работу. Они могут охватывать оценку, диагностику, лечение и критерии направления излечение. Существует уже ряд таких документов, например, «Рекомендации ВОЗ для первичного звена» нэ основе МКБ-10 (WHO, 1996) и «Руководство британского врача общей практики» (Armstrong, 1997), но все они

86

нуждаются в тщательной адаптации к местным условиям (например, WHO Collaborating Centre, 2000), особенно в отношении доступности конкретных видов лечения и лекарственных средств, а также в отношении наличия специалистов, к которым можно направлять больных (WHO, 1996; Armstrong, 1997).

Интеграция через организацию и управление Через связь. Первичное звено и специализированная помощь работают более

эффективно и экономично, если между ними имеется хорошая связь, согласованные критерии направления и выписки, согласованные протоколы и рекомендации и взаимная поддержка. Вероятнее всего, это будет предполагать регулярные встречи между персоналом первичного звена и специалистами с целью обсуждения критериев направления, заключений о выписке, процедур совместного оказания помощи, потребности в лекарственных средствах, передаче информации и любых других вопросов координации, обучения, рекомендаций и проведения соответствующих исследований. Связь между первичным звеном и специалистами является важным аспектом преемственности помощи. Bindman etat. (1997) исследовали мнения пациентов и врачей общей практики об интеграции первичного звена и специализированной помощи в деле оказания помощи лицам с тяжелыми психическими заболеваниями и выявили значительные пробелы в преемственности в оказании помощи между первичным звеном и специализированной помощью на примере 100 пациентов в центральных районах Лондона.

Через снабжение основными лекарственными средствами. Чтобы персонал первичного звена мог эффективно оказывать помощь большинству лиц с психическими расстройствами, он должен адекватно снабжаться основными лекарственными средствами. В развитых странах это не представляет собой проблемы, но для малообеспеченных странах обычной является картина, когда пункты первичной медикосанитарной помощи, каждый из которых обслуживает население численностью примерно 10 тысяч человек, включая 50 человек с хронической шизофренией, 50 человек с эпилепсией и несколько сотен человек с тяжелой депрессией, могут страдать от недостатка или полного отсутствия лекарственных средств для своих пациентов. Необходим также доступ к услугам трудовой реабилитации и к специалистам, владеющим психосоциальными методиками.

Рекомендации и решения для политики интеграции первичного звена и специализированной помощи

На национальном уровне политика в отношении оказания психиатрической помощи в рамках первичного звена должна ставить цели и задачи и предусматривать механизм, с помощью которого существующая система первичной медико-санитарной помощи освоит значительный психиатрический компонент в своей работе на систематической основе.

Такой механизм может включать в себя поддержку персонала первичного звена, вопервых, через соответствующее базовое образование и повышение квалификации; вовторых, через разработку и внедрение протоколов и стандартов; и, в-третьих, через регулярные встречи со специалистами для обсуждения критериев направления и заключений о выписке.

Подход на основе этапного развоя услуг к улучшению взаимодействия между первичным звеном и специализированными службами потребует рассмотрения четырех ключевых вопросов.

•Каковы потребности пациентов в каждой из основных диагностических или клиентских групп?

•Какая стратегия в области психического здоровья будет удовлетворять эти разнообразные потребности?

•Каким образом можно обеспечить оптимальный уровень квалификации персонала первичного звена для выполнения им его роли поставщика услуг?

•Какие модели совместного оказания помощи, связи и взаимодействия должны быть

87

в наличии между бригадами первичного звена и специализированными службами? Чтобы ответить на все эти вопросы, представители первичного звена и специализированных служб должны на совместной встрече обсудить и согласовать определение целевой группы клиентов, которая будет обслуживаться, определить потребности пациентов, согласовать конечные и измеримые результаты и обобщить потребности клиентов с целью информирования тех, кто занимается планированием услуг. На основе этого становится возможным планировать и развивать службы в соответствии со структурой заболеваемости и имеющимися ресурсами, обговорить и осуществить необходимые изменения в рамках реалистичных сроков и обучить персонал

необходимым клинически эффективным методикам.

Планирование интеграции первичного звена и специализированных служб на местном уровне

Вкачестве первого шага при планировании объединения первичного звена и специализированных служб на местном уровне важно собрать информацию по ряду показателей, включая количество и распределение пунктов центров или бригад первичной медико-санитарной помощи. Географические данные полезны при расчете вероятной заболеваемости: в центрах городов и городских районах заболеваемость будет выше, а в сельских районах - ниже. Равным образом, структуры первичного звена, в район обслуживания которых входят местные дома группового проживания, общежития или другие психиатрические учреждения, будут сталкиваться с повышенной заболеваемостью. Информация об укомплектованности персоналом, наличии специалистов различного профиля и уровне подготовки персонала первичного звена является важной, и ее следует объединить с данными о количестве, специализации и уровне подготовки прикрепленного приходящего персонала, включая психологов, консультантов, терапевтов и участковых психиатрических медсестер. Следует также собрать информацию о структуре местных служб и об историческом развитии системы финансирования и управления в данной местности.

Оценка местных потребностей И первичному звену, и специалистам потребуется анализ структуры заболеваемости

по таким показателям как распространенность, тяжесть, инвалидизация и степень риска. Им понадобится качественная информация о фактическом количестве направлений к специалистам, о количестве и характеристике госпитализированных больных, о практике назначения психотропных препаратов и их стоимости. Полезно знать, существует ли утвержденная практика работы с психически больными или протоколы назначения лекарственных средств или лечения. Им потребуется оценка обеспеченности информационными технологиями пунктов первичной медико-санитарной помощи и специализированных служб, а также наличие учета тяжелых случаев. Наконец, им понадобится проанализировать уровень квалификации и необходимость в дополнительном обучении персонала первичного звена и специализированных служб.

Только через анализ такого уровня можно получить правильное представление о том, какие ресурсы необходимы для оказания поддержки каждому отдельному подразделению первичного звена. Например, подразделение, работающее в городе или около большой психиатрической больницы, будет иметь дело с большим количеством лиц

ссерьезными психическими расстройствами. Медицинские пункты, расположенные на расстоянии не более чем 100 метров друг от друга, могут иметь десятикратную разницу в количестве случаев психических заболеваний, если один из них отвечает за работу с лицами с серьезными и хроническими психическими заболеваниями в данном районе, которые требуют высокого уровня медсестринской поддержки ежедневно. Интеграция со службами социальной помощи

ВВеликобритании традиционно большинство бригад, оказывающих психиатрическую помощь по месту жительства, обслуживают население численностью от 45 тысяч до 50 тысяч человек и примерно 25 врачей общей практики, объединенных в 5-

88

10 групповых практик в рамках границ, совпадающих с границами местного административного образования. Во все большей мере передовой практикой считаются объединенные бригады медицинских и социальных служб, которым помогают консультанты по вопросам получения пособий и жилищные специалисты, работающее с лицами с особыми потребностями, обслуживающие общеврачебные объединения. Создание общеврачебных объединений в Великобритании (это большие группы отдельных практик, которые объединяются с целью формирования заказа на медицинские услуги от имени своей территории) означает, что размер популяции для целей планирования может составлять от 100 тысяч до 200 тысяч человек. Это принесет большой экономический эффект от увеличения масштабов для специализированных служб.

Интеграция с практикой кейс-менеджмента и активной (ассертивной) работой по месту жительства

Для достижения максимальных клинических и социальных результатов и эффективного использования служб лицами с серьезными психическими заболеваниями большие значение имеет наличие функций кейс-менеджмента и ассертивной работы по месту жительства. В западных странах существует мнение, что в центральных, менее обеспеченных районах городов, где обычно проживает большое число одиноких лиц с серьезными психическими расстройствами, только ведение случая закрепленным специалистом (кейс менеджмент) и активная работа по месту жительства смогут обеспечить адекватную помощь (Wood & Carr, 1998; Stein & Test, 1980; Hoult & Reynolds,

1988). Однако, многие бригады создают совместные реестры случаев с местными бригадами первичного звена и осуществляют регулярный совместный анализ планов лечения, что представляет собой эффективный способ интеграции первичного звена и специализированной помощи. В развитых странах, где имеются высокотехнологичные информационные и компьютерные системы, есть возможность внедрения систем контроля и напоминания о необходимости приема лекарственных депо-препаратов и получения повторных рецептов теми, кто нуждается в этом. Если пациенты не приходят на прием в назначенный день и время, в действие приводится механизм активного выхода с посещением на дому, возможно, медсестрой общей практики, врачом общей практики или участковой медсестрой.

В малообеспеченных странах, где специалистов мало или нет вообще, такая активная работа по месту жительства должна будет выполняться членами персонала учреждения первичного звена. В некоторых случаях может оказаться полезным вступить в диалог с традиционными народными целителями, к которым часто обращаются люди с серьезными психическими заболеваниями, и выработать систему совместного оказания помощи. Уже сейчас существуют хорошо отработанные системы взаимодействия с народными повитухами и другими ортодоксальными служителями, которые оказывают помощь при родах. Реестры случаев, объединяющие первичное звено и специализированные службы

Бригада первичной медико-санитарной помощи должна иметь постоянно обновляемый реестр или список всех пациентов, имеющих серьезные психические расстройства с тем, чтобы она могла обеспечить оказание помощи, включая следующие ключевые мероприятия. Все пациенты, получающие направление к специалисту, должны пройти соответствующую оценку и иметь план лечения. Во многих случаях достаточно участия одного специалиста, но в более сложных случаях требуется координированное оказание помощи. Должен быть назначен определенный человек - закрепленный ключевой работник, который будет осуществлять все контакты с бригадой первичного звена. Ключевой работник должен согласовать периодичность регулярных обследований физического здоровья с учетом того, что лица с серьезными психическими расстройствами имеют и тяжелые соматические проблемы. Если в районе имеются дома группового проживания или общежития, тогда бригады первичного звена и