55

содействие становлению групп самопомощи) и устранением структурных барьеров на пути обеспечения психического здоровья в таких областях как образование, занятость и жилье.

Знание, отношение и понимание вопросов укрепления психического здоровья

Поскольку на психических расстройствах лежит прочное табу, следствием этого является широко распространенное отсутствие понимания и осознания того:

•как обеспечить психическое здоровье;

•как выявлять и принимать меры при ранних признаках психического расстройства;

•когда обращаться за помощью;

•какие виды помощи существуют.

Более глубокое понимание проблем психического здоровья способствует снижению стигмы, сопровождающей обращение за помощью, и помогает людям найти соответствующую помощь, а также увеличить понимание простых методов управления собой при стрессах. Многие члены сообщества могут сыграть роль в выявлении ранних признаков психического расстройства, включая родителей, преподавателей, духовных лидеров и других работников. Раннее выявление и лечение наряду с большим пониманием роли социальной поддержки в предотвращении и облегчении симптомов являются важными факторами в снижении бремени, которое ложится на первичное звено.

Имеются хорошие свидетельства тому, что нижеследующие «позитивные шаги» укрепляют психическое благосостояние, облегчают решение проблем и позволяют ограничивать ситуацию лишь незначительными эпизодами психического стресса.

•принятие самого себя;

•физическая активность;

•релаксация/управление стрессом;

•снижение потребления алкоголя до умеренных уровней;

•возможности для того, чтобы «выговориться»;

•возможности для овладения новыми навыками;

•творческая или духовная деятельность, например, молитва, музыка;

•участие в жизни сообщества;

•прочные дружеские/социальные связи;

•способность искать помощь.

«Положительные шаги» по укреплению психического здоровья могут быть предприняты в широком диапазоне условий и услуг, включая школы, рабочие места, медицинские учреждения первичного звена, тюрьмы, больницы и другие организации по месту жительства, а также в рамках общественных просветительских кампаний, таких как Всемирный день психического здоровья (Jenkins, 2001с).

Работа по укреплению психического здоровья играет ключевую роль в снижении страхов и тревог в отношении проблем психического здоровья и формировании общественного мнения, которое признает, что лица с проблемами психического здоровья могут внести вклад в жизнь общества. Стигма усиливает дискриминацию лиц с проблемами психического здоровья в значимых областях, особенно в отношении занятости, и может также препятствовать оказанию услуг в сообществе. Она также мешает людям обращаться за помощью и играет центральную роль в создании трудностей, с которыми сталкиваются лица с проблемами психического здоровья, их друзья, семьи и попечители.

Стратегические приоритеты для действия

Поддержка родителей.

56

Существуют значимые свидетельства тому, что ранние годы оказывают критическое воздействие на психическое здоровье на протяжении всей жизни человека, и инвестиции в психическое здоровье детей имеют, таким образом, Фундаментальную важность. Это включает в себя обеспечение более глубокого понимания значения психического благополучия детей и мер по содействию их воспитанию, формированию позитивных отношений между родителями и детьми, улучшению условий воспитания детей и защите уязвимых детей. Поддержка матерей в течение беременности в трудных социальноэкономических обстоятельствах должна оказать положительное воздействие на вес при рождении и на внутрисемейные отношения (Barker et al., 1992; Olds, 1998; Mental Health Lurope, 1999 - www.mhe-sme.org/enmhp).

По этой причине все медицинские работники должны обладать знаниями вопросов укрепления психического здоровья и ценности психосоциальной поддержки, которая может быть объединена с существующими программами поддержки физического здоровья матерей и младенцев, включая кормление грудью, иммунизацию, питание, отлучение от груди и т.д. В проекте, который был реализован в поселке вблизи Кейптауна, для оказания такой поддержки использовались обычные местные муниципальные работники, так как медицинских работников просто не было (Richter, 1994).

Укрепление психического здоровья в школах.

Существует много примеров эффективной работы по укреплению психического здоровья в школах, которое является столь же важным, как и физическое воспитание и которое должно быть включено в учебный план. Работа по укреплению психического здоровья ставит в центр внимания повышение чувства собственного достоинства, уверенности в себе и развитие психосоциальных навыков у детей. Она может быть объединена с программами по профилактике курения, употребления наркотиков и алкоголя и с программами полового воспитания. Формирование навыков жизни может осуществляться в рамках существующих предметов. При этом внимание должно быть сосредоточено на положительных примерах решения требований и проблем каждодневной жизни. Все дети нуждаются в успехах, в том, чтобы их ценили, и в том, чтобы они могли вносить свой вклад в жизнь семьи, школы и более широкого сообщества. Более глубокое понимание потребностей детей в сообществе может быть обеспечено через партнерский подход к решению таких проблем, как издевательства в школе и удовлетворение эмоциональных потребностей уязвимых детей, через вовлечение родителей, религиозных лидеров, местных бизнесменов или общественных групп (Weare & Gray, 1995; Durlak, 1995). Учителя также нуждаются в базовом обучении и поддержке в вопросах раннего выявления психических расстройств и проблем в учебе, таких как дизлексия, которая, если ее не лечить, значительно повышает риск более поздних проблем.

Возможность участия и, возможно, влияния в отношении принятия решений, которые затрагивают чью-либо жизнь, имеет существенные последствия для формирования и оказания услуг. Структуры, которые содействуют планированию и принятию решений в отношении оказания услуг на местах, могут оказать позитивное влияние на здоровье сообщества сверх того, что могут обеспечить сами услуги. Укрепление психического здоровья играет решающую роль в снижении и ограничении действия психосоциальных стрессоров как через формирование личности, так и через укрепление и поддержку разнообразных социальных, коммуникационных и информационных сетей, которые связывают людей в пределах сообщества (Friedli, 1999).

Политика должна способствовать тому, чтобы общая программа медицинского просвещения, которая, вероятно, уже установила хорошие связи со школами, СМИ и медработниками, далее включила в себя просвещение населения по вопросам психического здоровья и психических заболеваний, по навыкам жизни и стратегиям преодоления трудностей, а также по вопросу ответственного отношения сообщества к людям с психической или физической недееспособностью. Такая школьная программа в

57

области психического здоровья был оценена в Пакистане (Rahman et al., 1998, Saeed et al., 1999).

Укрепление психического здоровья на рабочем месте.

Работодатели являются ключевыми заинтересованными лицами, и существуют весомые экономические аргументы за включение вопросов укрепления психического здоровья в политику обеспечения здоровья на рабочих местах. На работодателей падают издержки последствий нелеченной болезни с точки зрения отсутствия по болезни, текучести кадров, производственного травматизма и плохого качества. Политика по обеспечению здоровья на рабочем месте должна включать в себя информацию и поддержку с тем, чтобы работники могли получить помощь при возникновении проблем и при возвращении на рабочее место после выздоровления (Jenkins & Waraian, 1993).

Работодатели могут также предпринять шаги по укреплению психического здоровья и, таким образом, снижению риска развития проблем. Ключевыми факторами риска в отношении возникновения проблем с физическим и психическим здоровьем на рабочем месте являются недостаточный контроль за организацией работы и ее темпом, высокий уровень неопределенности, плохая связь и низкий уровень защищенности и безопасности. Исследования в США, Великобритании, Швеции и Чехии продемонстрировали значимую связь между психосоциальными факторами на работе и состоянием здоровья, особенно в отношении риска сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому работодателям экономически выгодно поставить вопросы укрепления психического здоровья в центр своей политики профилактики профзаболеваний (Bobak et al., 1998; Johnson etal., 1996).

Ряд исследований в Великобритании показали, что среди медработников наблюдаются более высокие показатели отсутствия по болезни и более плохое психическое здоровье, чем среди работников в целом, и то же самое может иметь место в других странах (Borrill et al., 1996).

Имеются также надежные свидетельства эффективности мер помощи безработным, особенно в деле снижения риска депрессии. Была продемонстрирована эффективность вмешательств, ставящих в центр внимания обеспечение самодостаточности в поиске работы, формирование навыков преодоления социальных и эмоциональных трудностей и получение социальной поддержки (Price et al., 1992).

Укрепление психического здоровья на уровне сообщества.

Укрепление психического здоровья на уровне сообщества выходит за пределы инициатив по уменьшению стигмы и проектов в рамках школ, рабочих мест или центров здоровья. Есть свидетельства тому, что жизненность сообщества, высокий уровень социальной поддержки, участие в социальных связях и возможности обмена навыками и информацией уменьшают подверженность индивидуума отрицательному психическому и физическому влиянию социально-экономических стрессоров (Cooper et al., 1999). Инициативы по улучшению среды, доступ к транспорту, безопасность сообщества или восстановление общин, которые пострадали от политического конфликта или природного бедствия являются существенными элементами общей стратегии психического здоровья (НЕА, 1998а). В недавнем эпидемиологическом исследовании была показана корреляция между низкими уровнями социального доверия и высокими уровнями большинства главных причин смерти, включая коронарную болезнь сердца, злокачественные новообразование, инсульты, несчастные случаи и младенческую смертность (Kawachi, 1997b).

Укрепление психического благополучия сообществ.

Существует не так много примеров вмешательств на уровне сообщества. Есть, однако, свидетельства тому, что общины с низкими уровнями доверия, терпимости и возможностей для участия в принятии решений имеют более плохое физическое и психическое здоровье даже при контроле за уровнем бедности. Перекрестное экологическое исследование на основе данных из 39 штатов США показало, что более низкие уровни социального доверия связаны с более высокими уровнями большинства

58

главных причин смерти, включая коронарную болезнь сердца, злокачественные новообразования, заболевания сосудов головного мозга, неумышленные увечья и самоубийства.

Вмешательства на уровне сообщества, сочетающие поддержку родителей, доступ к добровольным группам и школьным программам, направленным на противодействие издевательствам в школе со стороны сверстников и развитие личностных качеств, оказались эффективными в снижении наркомании, детской преступности и агрессии.

Сети поддержки/самопомощи.

Имеются убедительные свидетельства тому, что хорошие личные связи поддержки, например дружба или отношения доверия, защищают психическое здоровье и позволяют справиться с тяжелыми проблемами в жизни, например с тяжелой утратой или финансовыми проблемами (Whelan, 1993).

Укрепление психического здоровья играет критически важную роль в сокращении и ограничении воздействия психо-социальных стрессоров, как через формирование личности, так и через укрепление и поддержку разнообразных социальных, коммуникативных и информационных сетей. К ним относятся самопомощь, адвокация, добровольная работа на благо сообщества, а так же структуры, которые содействуют планированию и принятию решений на местах в отношении оказания услуг (Bloom et аЦ

1985).

Поддержка самопомощи, например, предоставление базовой психосоциальной информации, рекомендаций по релаксации плюс направление в группу самопомощи, являются столь же эффективными, как когнитивная терапия и лекарственная терапия при лечении генерализованных тревожных расстройств (Cuijpers, 1997). Активное участие в пользовательских группах также приносит большую пользу (Barnes & Shardlow, 1997). Исследование инициатив самопомощи в Мюнхене показало, что цена поддержки самопомощи в денежном выражении превышает 15 миллионов фунтов стерлингов в год

(Stark, 1998).

Снижение стигмы/изменения отношения.

Кампании в средствах массовой информации, особенно если они поддерживаются активными действиями местного сообщества, могут иметь значимое воздействие на знания, отношения и поведенческие намерения. Кампании, направленные на привлечение внимания, например бесплатные публикации в прессе или задание темы новостей через предоставление положительных историй из области психического здоровья могут также сыграть доказанную роль во влиянии на тех, кто определяет общественное мнение (Wolf etal., 1999).

Снижение риска депрессии среди безработных.

Было показано, что групповая бихевиоральная терапия является эффективной в улучшении психического здоровья и занятости среди безработных взрос-

лых (Caplan etal., 1997; Vinokuretal., 1995; Vinokur & Ryn, 1991). Меры помощи с акцентом на поиске работы, обеспечении самодостаточности, формировании навыков преодоления социальных и эмоциональных проблем и построении социальной поддержки также оказались эффективными (Price et al., 1992). Признано, что не все безработные подвержены равному риску возникновения депрессии, но этот вид вмешательства может быть распространен через агентства по трудоустройству, поскольку этот подход также направлен на поиск подходящих видов деятельности и улучшение социальных связей. В ряде исследований была показана ценность социальной поддержки в смягчении воздействия стрессовых жизненных событий, включая отсутствие работы (Whelan, 1993; Rosengren, 1993).

Снижение уровня потребления алкоголя.

Краткосрочное (10-15 минут) вмешательство со стороны семейного врача, медработника первичного звена эффективно в отношении снижения потребления алкоголя

(NHS Centre for Reviews and Dissemination, 1997), а краткосрочное консультирование

59

приводит к сокращению потребления алкоголя на 25-35% и доли чрезмерно пьющих на 45% (Ashenden et al., 1997). Было высказано мнение, что рутинный или ситуационный скрининг с целью выявления алкогольных проблем в неотложных отделениях должен сопровождаться краткосрочным вмешательством (Peters et al., 1998).

Физические упражнения.

Оценка программы «Баланса для жизни» в Эссексе показала, что их десятинедельная программа физических упражнений значительно снижает депрессию и беспокойство и повышает общее качество жизни и самодостаточности для занятий.

Шестьдесят восемь процентов пациентов с проявлениями клинически выраженной депрессии через три месяца занятий достигли субклинического уровня (Darbishire & Glenister, 1988)

Искусство и творчество.

В обзоре 60 общинных арт-проектов Matarasso показано, что участие в них обеспечило широкий диапазон социальных выгод, включая повышение уверенности, активизацию сообщества, самоопределение, улучшение имиджа, формирование своего лица и рост социального единства (Matarasso, 1997).

Программа «Искусство по рецепту» обеспечивает доступ к художественной и творческой деятельности, включая поэзию, живопись, музыку и керамику. Программы «Искусство по рецепту» могут быть объединены с «Предписанием досуга», что дает доступ к целому ряду видов деятельности людям, испытывающим легкую и умеренную депрессию. Есть некоторые свидетельства тому, что вовлечение бывших пациентов стационаров в художественную деятельность обеспечивает сокращение числа повторных госпитализаций (Colgan et al., 1997; Brown, 1997; Philips & Robertson, 1996).

Анализ результатов проекта «Искусство по рецепту» в Стокпорте продемонстрировал улучшение в оценке GHQ, повышение самооценки, повышение социальной активности и снижение обращений в другие сферы услуг (Huxley, 1997). Кроме того, организацией «King's Fund» (Фонд Короля) был разработан метод оценки, который может быть пригоден для использования искусства в медицине, в партнерстве с общинным арт-проектом «Хорошо выглядеть» (Looking Well) в Северном Йоркшире (Angus & Murray, 1996; Wynne-Owen, 1998). Влияние медицинских служб на психическое здоровье.

Price (1998) выдвигает весомые аргументы в пользу проведения под руководством первичного звена аудита существующих медицинских служб с целью выявления лечебной политики и практики, которые могут оказать негативное влияние на психическое здоровье. Такой аудит может быть расширен за счет включения тех аспектов оказания услуг, которые вызывают стресс и могут быть связаны с консультированием пациентов. Положительную оценку получила модель усиления субъективно воспринимаемого личного контроля (Taylor et.at 1997; Price, 1998).

Снижение уровня стресса.

Крупномасштабные семинары по стрессу использовались как часть Программы здоровых городов в Бирмингеме. Семинары охватывали физические, когнитивные и поведенческие аспекты тревожных состояний и стрессов и предложили широкий диапазон вариантов управления стрессом. Оценка через три месяца показала, что участники стали менее тревожными, менее подверженными стрессу и более способными справиться с ситуацией, чем участники контрольной и плацебо-групп. Семинары были открыты для всех и оказались успешными в охвате и оказании помощи тем, чьи проблемы не были выявлены в рамках первичного звена медицинской помощи (Brown & Cochrane, 1999).

Снижение риска распада брака.

Было выявлено, что модификация известных факторов риска возникновения проблем в личных отношениях, особенно плохие навыки общения и решения проблем, снижают уровень семейных разрывов среди участников при оценке через четыре-пять лет (Markman et al., 1988). Основной акцент делался на модификации известных факторов

60

риска в отношении межличностных проблем, в частности плохие навыки общения и решения проблем (Bloom et al., 1985).

Снижение уровня социальных беспорядков, криминального поведения, тревоги, депрессии и суицидального поведения среди молодежи.

Исследование Ольвеуса показало, что издеваться над другими в детстве или быть жертвой таких издевательств - оба факта являются предикторами более поздних проблем, включая поведенческие расстройства, правонарушения, злоупотребление алкоголем (хулиганы) и депрессия, тревога и суицидальное поведение (жертвы). В связи с этим имеются значимые аргументы для включения основ стратегии противодействия издевательствам Ольвеуса в качестве ключевого вмешательства при переходе к взрослой жизни. К ним относятся нулевая толерантность к издевательствам (каждый ребенок имеет право на безопасность в школе), период консультаций и обучения, которые позволяют родителям, учителям, директорам школ и более широкому сообществу принять принципы противодействия издевательствам, и ясные стратегии информирования и принятия действий в отношении инцидентов издевательства (Olweus, 1993).

Дошкольное образование может существенно снизить вероятность злоупотребления наркотиками через 20 лет, а помощь детям с поведенческими проблемами может уменьшить вероятность трудностей развития (Zoritch et al., 2000). Программы временной передышки.

Программы предоставления временной передышки тем, кто ухаживает за лицами с высокой степенью зависимости, являются высокоэффективными в снижении уровня стресса, равно как и некоторые психосоциальные вмешательства, нацеленные на улучшение доступа к поддержке и к формированию навыков преодоления трудностей.

Уменьшение проблем с физическим здоровьем.

Плохое психическое здоровье является фактором риска для возникновения множества физических проблем здоровья, а эмоциональный стресс делает людей более восприимчивыми к физическим болезням.

•Депрессия повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний в четыре раза даже при контроле за другими факторами риска, такими, как курение (Hippisley-Cox et al., 1998).

•Отсутствие контроля на работе ассоциируется с повышенным риском сердечнососудистых заболеваний (Bosma et al., 1997).

•Длительный стресс или психологическая травма повышает восприимчивость к вирусным инфекциям и физическим болезням, нарушая иммунную систему (Marmot et al., 1991; Stewart-Brown, 1998; Bloom et al., 1985).

В растущем числе исследований подчеркивается важность религиозных верований для лице проблемами психического здоровья: большое значение придается поддержке со стороны религиозных общин, а молитвы, поклонение, вера, убеждения, чтение священных писаний и принадлежность к религиозному сообществу являются значимыми факторами.

Тем не менее, в системе здравоохранения религия часто рассматривается как противник. Потребители услуг часто говорят о том, что сильная вера иногда считается специалистами в области психического здоровья признаком болезни.

Несомненно, что рациональная наука имеет длительную историю противостояния богословию, и нынешний скептицизм относительно религиозной духовности имеет корни

вконфликте эпохи Просвещения между наукой и церковью. В то же время, та же самая рациональная наука сегодня приводит свидетельства того, что твердое различие между духом и телом не столь устойчиво, как мы ранее полагали. Существуют свидетельства того, что психическое здоровье оказывает глубокое влияние на физическое здоровье. Все же, в некоторых кругах существует значительное сопротивление мнению, что религиозная духовность может оказывать воздействие за пределами элементов религиозного опыта, которые могут быть измерены при помощи рандомизированных контрольных исследований.

61

На практике, если религиозная вера и признается, это часто делается в весьма ограниченном виде, например, в отношении диеты или культурально принятых обрядов, сопровождающих тяжелую утрату. Она часто считается принадлежностью этнических меньшинств, но расовый акцент может затенить значение религиозной веры как жизненно важной части самосознания человека и его причастности к конкретному сообществу. Религиозная принадлежность к мусульманству или иудаизму, например, может быть оказаться более важными для личности человека, чем этническое происхождение.

Существует еще одна, более широкая проблема. Религия для многих более не является средством выражения духовности, и необходимо признать это «нечто, что присуще людям», частью широкого спектра мер удовлетворения медицинских потребностей, но пока здравоохранение и психиатрические службы решали этот вопрос не слишком эффективно.

С другой стороны, мы должны быть осторожными с тем, чтобы не вызвать некритическую оппозицию между «хорошими религиозными общинами» и «плохими психиатрическими службами». Отверженность и страх перед психически больными были характерны для многих религий. Некоторые религиозные группы описывают психические проблемы в таких словах, которые вызывают отчуждение у многих потребителей психиатрических услуг. Такие характеристики как «страдалец» и «недуг», которые широко используются во всех религиях для описания угнетающего характера некоторых симптомов психических болезней, могут также вызвать у пользователей чувство жертвы.

Отрицание статуса жертвы и реинтерпретация психической болезни как «болезни мнения» получила значительное хождение благодаря движению пользователей/выживших. При таком анализе переживание и преодоление депрессии, голоса, видения или радикальные изменения в мыслях и чувствах могут пугать и беспокоить, но могут также обогатить жизнь людей. Эти примеры амбивалентности присутствуют в такой степени, что трудно провести четкую разделительную линию между некоторыми формами религиозного вдохновения и признаками психоза. Видение, говорение на других языках и слышание голосов могут интерпретироваться как мощные выражения веры и духовности.

На самом деле существуют значительные параллели между озабоченностью общин верующих и движения пользователей/выживших. Они ставят в центр внимания степень готовности медиков принять альтернативные концепции для понимания, лечения и решения проблем психического здоровья вне зависимости оттого, вытекают такие альтернативы из светских или духовных верований относительно психического здоровья.

Несмотря на эту напряженность, в здравоохранении происходит множество событий, которые указывают на возрождение интереса к взаимоотношениям между религией и здоровьем и на то, что характер веры и ее последствий для психического благополучия являются важными вопросами в деле укрепления психического здоровья. Социальное включение (то есть вовлечение), называемое Международной организацией труда решающий стратегией для борьбы с бедностью по всему миру, было принято в качестве сквозной темы многими правительствами и было признано фундаментально важным понятием для снижения неравенства, что вновь выделяет ту важную область, где общины верующих могут внести свой вклад.

Хотя существуют текстуальные описания патологического влияния религии, обзоры исследовательской литературы последовательно указывают на то, что религиозность ассоциируется с положительными результатами для психического здоровья (Ellison & Levin, 1998). Однако возникают и опасения, что наличие духовных или религиозных объяснений поведения какого-либо человека может означать, что он не получает соответствующей профессиональной помощи, когда она необходима. Эта озабоченность подкрепляется продолжающимися дебатами о соответствии видов лечения проблемам психического здоровья, а также о том, кто отвечает или кто должен отвечать за оказание помощи и лечение. Многие люди с проблемами психического здоровья находят большую