121

жертв составило гражданское население. Было заложено более 100 миллионов противопехотных мин, которые продолжают наносить урон и препятствуют свободному передвижению, сельскому хозяйству и экономическому развитию в течение многих лет после окончания конфликта. Целые поколения выросли в условиях вооруженных действий и насилия. Последствия самих конфликтов и влияние послевоенной ситуации на психическое здоровье населения и на оказание помощи тем, кто уже психически тяжело болен, огромны и разрушительны. Они отрицательно воздействуют на способность страны к восстановлению своего благосостояния, социальной структуры и экономической дееспособности.

Количество лиц, которыми занимается Верховный комиссар ООН по делам беженцев, выросло с 17 миллионов в 1991 году до более 27 миллионов в 1995 году. По другим оценкам их количество еще выше (Institute del Tercer Mundo, 1997). В течение многих лет проблема беженцев считалась характерной для Африки, Юго-Восточной Азии и Латинской Америки. Однако потоки беженцев возросли в Восточной и Центральной Европе, в Карибском бассейне, на Кавказе, на юге Азии, и многие люди чувствуют себя в безопасности лишь в лагерях для беженцев. Мировое бремя беженства, к глубочайшему сожалению, несут беднейшие страны мира. Двадцать стран с самой высокой долей беженцев имеют среднегодовой доход на душу населения в размере 700 долларов (Institute del Tercer Mundo, 1997).

Вклад в смертность, болезни и нетрудоспособность

Военные конфликты и длительное перемещение населения превосходят природные катастрофы по масштабам смертности, заболеваемости и инвалидности. Социальный беспорядок усугубляется кризисом в сфере охраны здоровья с эпидемиями инфекционных заболеваний, недоеданием, всеобщим отчаянием и психосоциальными расстройствами. Среди перемещенных лиц в первые несколько месяцев после прибытия в лагеря часто наблюдается чрезвычайно высокая смертность, причем не такими редкими являются уровни, превышающие обычные в 10-20 раз. Причиной большинства смертей в сложных чрезвычайных ситуациях являются предотвратимые или излечимые болезни, такие как корь, туберкулез, малярия и инфекции дыхательных путей. Неизвестно, в какой мере вырастает уровень суицидов в таких ситуациях, или в какой степени наличие психосоциальных расстройств усугубляет смертность от физических болезней в условиях войны и послевоенной ситуации. Однако мы точно знаем, что психосоциальные расстройства препятствуют соблюдению программ вакцинации, а также условий питания, терапевтической оральной регидратации, лечения антибиотиками при туберкулезе. Они также обусловливают рискованное сексуальное поведение, усугубляющее распространение СПИДа.

Невозможность погребения близких в соответствии с культуральными устоями

Значительным источником стресса во многих, если не в большинстве культур, является невозможность погребения близких в соответствии с культуральными традициями. Некоторые жертвы были вынуждены наблюдать гниение тел своих близких и не могли предотвратить надругательство над телами со стороны животных или врагов. Обычно это обусловлено отсутствием средств для того, чтобы принять и накормить всех скорбящих и плакальщиков или невозможностью собрать достаточное количество скорбящих, так как вся семья могла погибнуть или их местонахождение может быть неизвестным. Оставшиеся члены семьи могут быть слишком травмированы и дезориентированы для того, чтобы участвовать в процедуре похорон, либо сами похоронные обряды могут быть слишком многочисленными или слишком сложными для их соблюдения.

Уязвимость женщин и детей

Женщины и дети несут особо тяжкое бремя в постконфликтное время. Многие из них становятся свидетелями массовых убийств или пыток семьи и детей или вынуждены участвовать в убийстве или нанесении увечий своим близким или членам других

122

этнических групп по принуждению, как это происходило в Руанде. Женщины могут подвергаться сексуальным нападениям и испытывать стигму отверженности и изоляции, подвергаясь при этом заражению заболеваниями, передающимися половым путем, или ВИЧ. Некоторые женщины обвиняются в сотрудничестве с врагом вследствие сексуального сожития по принуждению; другие могут родить ребенка вследствие изнасилования. В конфликтах, вызванных этнической враждой, женщины могут быть отвергнуты своими супругами и общиной по причине их этнической принадлежности, испытывая при этом чувство вины и горя вследствие потери своих детей или необходимости покинуть их. Часто они вынуждены неоднократно бежать из дома или мест укрытия, и частые перемещения доводят их до обнищания.

Двойное бремя на женщин

Хотя оба пола подвержены воздействию эмоционального стресса, психических заболеваний, перемещений или опасности, женщины в постконфликтных ситуациях зачастую вынуждены заботиться не только о своих нуждах, но и о нуждах всех членов семьи. Особые потребности женщин часто забываются под давлением тягот повседневной жизни, когда каждый день является борьбой за выживание. Женщины вынуждены заботиться о доме, о физическом здоровье и эмоциональных потребностях семьи. В некоторых общинах женщины, ставшие жертвой изнасилования, подвергаются гонениям со стороны семьи и супруга за вынашивание детей врага, что ведет к нарушению социального единства общества и наносит вред родительскому уходу за имеющимися и новыми детьми. В некоторых культурах традиция может даже возложить вину за изнасилование на саму женщину, и честь семьи может быть сохранена только ее смертью. В таких ситуациях женщины могут скрывать факты изнасилования, не обращаясь за помощью. При этом следует тщательно взвесить, какая помощь может быть оказана. Психологические вмешательства должны идти рука об руку с соответствующей физической помощью жертвам повторных изнасилований, венерических заболеваний, калечащих физических травм и психологических травм, чутко реагируя на сложную взаимосвязь культуры, социального расслоения, классовой и этнической принадлежности, изменений социальной среды.

Воздействие вооруженных конфликтов на детей

Вооруженный конфликт оказывает ужасающее воздействие на развитие детей, затрагивая их отношения, связи с семьей и ровесниками, моральные ценности и понимание мира вокруг них. Похищение и/или принуждение к участию в действиях вооруженных формирований часто вынуждает уязвимых невинных детей становиться частью конфликта в роли детей-солдат, человеческого прикрытия, заложников или сексуальных партнеров по принуждению. В такой ситуации права детей грубо и неоднократно попираются, что ведет к травматизации самих детей и их семей.

Дети, принимающие участие в войне, теряют в значительной мере способность к социальной и культурной адаптации, приспосабливаясь к конфликту и боли путем открытого неповиновения, насилия и регрессивного поведения. Они могут также продолжать страдать от ослабляющих здоровье ранений. Обычно такие дети не соответствуют нормальной социальной роли ребенка. Действия, в которые они были вовлечены в качестве бойцов, события, свидетелями которых они стали, и их последующее поведение могут дать ложное впечатление, что эти дети являются не по годам зрелыми, тогда как на самом деле они просто травмированы.

Многие из таких детей не могут вернуться домой к обычной жизни со своими выжившими родственниками, так как они испытывают огромное чувство вины за совершенное или увиденное ими в роли солдат, а некоторые из таких детей становятся нежелательными в своих семьях по причине их жестокости во время войны. Кроме того, взрослые часто не способны справиться с задачей воспитания и оказания эмоциональной поддержки бывшим солдатам-детям, которые страдают от чувства вины, посттравматического стрессового расстройства и неадекватных социальных навыков и

123

поведения, несоответствующего условиям мирного времени. (Примеры проектов работы с детьми в послевоенный период в Южной Африке и бывшей Югославии включены в работу Kalmanowitz & Lloyd, 1997).

Психосоциальная роль гуманитарных и благотворительных организаций

Перемещение и переход в статус беженца ведет к потере уверенности и самоуважения, к бедности вследствие потери средств к существованию, к разрушению культурных ценностей, зависимости, праздности и безработице. Беженцев часто переполняют чувства тревоги, страха, настороженности, беспокойства и кошмарные воспоминания. У них возникает глубокое ощущение бесполезности, и значительно повышается риск суицида. Наряду с влиянием на индивида воздействию подвержена также группа в целом. Поэтому важно, чтобы гуманитарные и благотворительные организации понимали эти вопросы и разрабатывали популяционные программы, предполагающие внимание к психологическим и социальным потребностям, равно как и физическим.

Опыт предыдущих кризисов и работы с беженцами указывает, что важно встраивать психосоциальную реабилитацию в качестве неотъемлемого компонента программы экспресс-оценки здоровья, санитарно-гигиенического надзора и питания, предоставлять элементарные рекомендации по питанию, обеспечивать чистой водой, осуществлять контроль за санитарным состоянием и переносчиками инфекций, готовиться к эпидемиям (обследование, лабораторные мощности, руководство по эпидемическому контролю и кейс-менеджменту), устанавливать правила вакцинации, обеспечить правильное применение основных лекарственных средств в чрезвычайных ситуациях, контроль за туберкулезом, соблюдение рекомендаций по репродуктивному здоровью, проводить профилактику ВИЧ-инфекции и других заболеваний, передаваемых половым путем. Необходимо также обеспечить продолжение лечения и ухода за лицами с уже имевшимися серьезными психическими заболеваниями, которые были перемещены вследствие кризиса и отделены от их обычного источника медицинской и социальной помощи.

Проблемы сроков, количества и доступности

В отличие от природных катастроф войны часто носят длительный характер, когда количество смертей растет с каждым годом. Доступ к наиболее уязвимым группам населения часто ограничен, и особую проблему представляют противопехотные мины, которые препятствуют передвижению, особенно в послевоенный период. Иногда само количество беженцев и их передвижение значительно затрудняют практическую работу. Например, в Македонии во время кризиса в Косово насчитывалось свыше 250 тысяч беженцев, причем большие их группы в короткие сроки перемещались в другие лагеря по мере прибытия новых беженцев, что затрудняло психосоциальную работу в ходе начальной фазы (WHO, 2000). Иногда пациенты с тяжелыми психическими заболеваниями, неожиданно выписанные из психиатрических больниц ради их собственной безопасности, оказываются среди беженцев, что требует их быстрой локализации для оказания поддержки и лечения. Иногда среди беженцев находятся и медицинские работники соответствующей специальности, которые могут быть быстро мобилизованы для выполнения своей роли. Доступ к местным специализированным службам для беженцев может оказаться длительной процедурой, затрудненной бюрократией, финансовыми проблемами и другими организационными вопросами. Поэтому большая часть лечения, которая в обычных условиях осуществляется в больнице, может потребоваться в условиях лагерей для беженцев.

Преодоление психологических последствий катастроф

Lima et al., (1988) выступают в пользу важности вовлечения работников первичного звена в преодоление среднесрочных и долгосрочных психологических последствий катастроф. Катастрофы могут затронуть с большей долей вероятности социально и экономически обездоленные группы населения, которые имеют ограниченный доступ к

124

специализированной психиатрической помощи. Роль специализированной психиатрической помощи там, где она имеется, должна заключаться в разработке программ, их реализации и оценке, в обучении и просвещении работников первичного звена; и предоставлении им постоянной поддержки в виде консультации и супервизии. В подверженных катастрофам странах небольшая национальная команда психиатрии катастроф должна выработать простую и хорошо структурированную программу обучения и подготовки, приспособленную к условиям конкретной страны. При возникновении катастрофы такая бригада несет ответственность за подготовку психиатрической бригады в районе бедствия. Местная психиатрическая бригада затем обеспечит обучение и будет оказывать постоянную поддержку общемедицинскому сектору и работникам первичного медицинского звена, а также другим спасательным подразделениям и сообществам. Обученный работник первичного звена в дальнейшем сможет оказать элементарную психиатрическую помощь жертвам, семьям и пострадавшим общинам. Специалист в области психиатрии тогда сможет обеспечить оценку и/или лечение направленных к нему пациентов, чьи проблемы психического здоровья являются слишком сложными для их решения на уровне первичного звена. В таких ситуациях предпочтение следует отдавать когнитивно-поведенческим методикам

(Yule & Canterbury, 1994).

Ниже приводится список предлагаемых действий, которые первичная психиатрическая бригада должна предпринять при оказании помощи жертвам катастроф.

Укрепление здоровья и первичная профилактика при катастрофах.

•Разработать просветительские мероприятия для сообщества, которому угрожает надвигающаяся катастрофа; решать часто возникающие эмоциональные проблемы, такие, как оппозиция или тревога.

•Осуществлять сотрудничество с программами, разрабатываемыми общемедицинским сектором или другими секторами, встраивая вопросы психического здоровья в предлагаемые мероприятия.

•Координировать мероприятия в области психического здоровья с другими ведомствами в сообществе, которые будут задействованы в подготовке к надвигающейся катастрофе.

•Ознакомиться с разрабатываемыми программами спасения при катастрофе имеющимися медицинскими и общественными ресурсами и с механизмами доступа к этим службам.

•Разработать общинные мероприятия, нацеленные на сплочение и поддержку с целью обеспечения коллективного противостояния катастрофе.

Вторичная профилактика.

•Обучить работников первичного звена выявлению и оказанию помощи жертвам с

эмоциональными проблемами, включая:

-обеспечение т.н. вентиляции эмоций и эмоциональной поддержки;

-содействие в обращении к другим медицинским службам или общинным структурам при необходимости;

-вовлечение семьи и других поддерживающих лиц в решение эмоциональных проблем, но с должным учетом культуральных традиций;

-поддержку других медицинских специалистов через супервизию, консультирование и направление к специалистам-психиатрам.

Третичная профилактика.

• Обеспечить тесное взаимодействие работников первичного звена с жертвами и

пострадавшими семьями с целью содействия их адаптации и использования имеющихся ресурсов.

• Обеспечить работу сотрудников первичного звена с сообществом с целью содействия ассимиляции перемещенных жертв, которые прибыли в данную общину.

Следует отметить, что катастрофы часто воспринимаются как возможность создания