109

физическими заболеваниями, с физической инвалидностью и недостатками. Воспитателям детских домов необходима информация, поддержка и рекомендации по работе с такими детьми, и их подготовка должна включать в себя вопросы детского развития, укрепления психического здоровья и решения психических проблем. Исследования среди заключенных в тюрьмах показывают, что значительная доля среди них выросли в сиротских приютах и детских домах, что указывает на критическую важность улучшения и оказания длительной поддержки таким уязвимым группам (Singleton et al., 1998). В некоторых странах Восточной Европы в качестве наследия бывшего Советского Союза большое количество детей и подростков содержатся в больших учреждениях вместо предоставления им эффективной амбулаторной помощи на основе мультидисциплинарного подхода.

Необучаемость

Дети и взрослые с необучаемостью (или умственной отсталостью) должны уметь вести, по возможности, нормальный образ жизни, получая помощь и поддержку. Дети с необучаемостью, а также дети, имеющие особые образовательные потребности, часто имеют также физические, психологические и социальные потребности. Это предполагает тесную связь между министерством здравоохранения и министерством образования. Властные лица должны обладать хорошими оценками распространенности интеллектуальной инвалидности и понимать, как можно обеспечить профилактику некоторых случаев. Например, в регионах, где значительной причиной является дефицит йода, как, например, в Камбодже и некоторых районах Индии, профилактическим средством является иодизированная соль. Многие из необучаемых детей могут также иметь психические и неврологические проблемы, такие, как церебральный паралич и эпилепсия. В этих случаях необходимы основные медицинские препараты для того, чтобы интеллектуальный дефицит не усугублялся указанными сопутствующими заболеваниями.

Психиатрические службы должны планировать оказание услуг не только детям с необучаемостью, но также и их родственникам и попечителям (например, Menon & Peshawaria, 2001). Первичное медицинское звено также должно быть сориентировано на потребности необучаемых детей и взрослых и их семьи. Для этой цели могут быть использованы рекомендации по оценке и помощи при необучаемости на основе передовой практики. В зависимости от имеющихся ресурсов необходимо уделить внимание подготовке детских психологов, логопедов и дефектологов. Следует также рассмотреть возможность включения проблем необучаемости в базовую и специализированную подготовку, а также в повышение квалификации не только специалистов, но также работников первичного звена и учителей.

Naik (2001) описывает важный пилотный проект обеспечения сотрудничества между образованием, здравоохранением и социальным обеспечением в Индии. В рамках этого проекта в трех районах штата Андра Прадеш, охватывающих 50 деревень, были сформированы бригады, состоящие из логопеда, физиотерапевта и трех дефектологов, с целью осуществления детальной оценки особых образовательных потребностей и проведения пятидневных тренинговых программ для учителей по удовлетворению образовательных и необразовательных потребностей таких детей. В конце года была проведена оценка детей, у которых наблюдались значительные улучшения в речи, социальных навыках и успеваемости в школе.

Женские службы

На детское когнитивное и эмоциональное развитие большое влияние оказывает психическое здоровье родителей, особенно матери, и особенно когда мать является главным попечителем (Rutter & Quinton; 1984). Помимо общих уровней заболеваемости среди взрослых женщины подвержены более высокой заболеваемости в период деторождения. При отсутствии должного лечения такие расстройства могут серьезно

110

нарушить отношение матери к ее детям, причиняя тем самым вред когнитивному и эмоциональному развитию ребенка. Так, быстрое и эффективное лечение послеродовой депрессии является одной из самых важных профилактических мер, которое только можно предпринять.

Психическое нездоровье может стать причиной значительной напряженности в браке, а в некоторых культурах психическое нездоровье супруга может стать причиной быстрого развода, что иногда влечет за собой трудные социально-экономические последствия для другого супруга и детей. Поэтому важно обеспечить поддержку и терапию в браке. Такую работу часто могут взять на себя с большой пользой общественные организации.

Родительские умения и навыки имеют критически важное значение для развития детей. В связи с этим в ряде стран существуют программы включения умений и навыков воспитания детей в уроки здоровья в школах и в обсуждение вопросов здоровья с молодыми матерями и детьми.

Родственники и попечители

Многие лица с психическими заболеваниями получают основополагающую помощь от семьи и друзей, начиная с практической помощи по осуществлению покупок и приготовлению пищи до оказания эмоциональной и/или финансовой поддержки. От некоторых попечителей помощь может потребоваться в отдельных случаях, другие же вынуждены обеспечить уход на высоком уровне и на постоянной основе. Родственники и попечители могут воспринять свои обязанности по уходу за больным как трудную, полную стрессов задачу. Например, если родственники или попечители решают бросить работу для того, чтобы уха живать за больным человеком, или теряют возможность продвижения по службе, у них может возникнуть чувство обиды, социальной изолированности, а так же беспокойства по поводу финансовых проблем. Такие факторы могут ока отрицательное воздействие на физическое и/или психическое здоровье самого попечителя до такой степени, что он или она не смогут продолжать уход за больным человеком на том же уровне, если смогут вообще. Поэтому стратегия в области психического здоровья должна учитывать роль родственников и попечителей и предусмотреть адекватную поддержку для них.

Сенсорные нарушения

Глухота может возникнуть до развития речи (доречевая глухота) или после нее. Глубокая ранняя глухота мешает формированию речи и языка, тормозит эмоциональное развитие и обучение. Взрослые с доречевой глухотой часто замыкаются в своей собственной социальной группе, общаясь при помощи языка жестов. Для решения эмоциональных и поведенческих расстройств в этой группе необходимы специальные знания практических аспектов глухоты (Hindley, 1997).

Более поздняя глухота имеет менее тяжкие последствия, но неожиданная глубокая глухота может вызвать крайний стресс, и даже небольшое ухудшение слуха может вызвать депрессию и значительную социальную недееспособность. Глухота у престарелых связана с развитием персекуторного бреда. В отличие от глухоты слепота на раннем этапе жизни не ведет к аномальному психологическому развитию или отставанию в интеллектуальном развитии в относительно богатых странах, но она может вызвать значительные трудности и угрозу физическому здоровью в бедных странах. У ранее видевших людей возникновение слепоты на более позднем этапе вызывает значительный стресс и депрессию.

Информация об эмоциональных потребностях и потребностях в развития среди лиц с сенсорными нарушениями должна быть включена в программу повышения квалификации учителей и медработников, которые сталкиваются с детьми и взрослыми с такими нарушениями.

111

Лица престарелого возраста

Продолжающееся увеличение популяции престарелых в мире имеет особое значение для политики и организации служб в области психического здоровья. С учетом того, что риск деменции возрастает экспоненциально после 65 лет, органам власти необходимо знать возрастную структуру популяции старше 65 лет, а также общее число таких лиц и их долю в общей популяции для того, чтобы оценить распространенность деменции при отсутствии местных эпидемиологических данных. Депрессия является более распространенным психическим расстройством в престарелом возрасте. В западных странах она встречается в два раза чаще, чем деменция.

В западных странах относительно высокая доля престарелых людей находится в какого-либо рода учреждениях (в частных, муниципальных или медицинских). В развивающемся мире престарелые в основном проживают в своих семьях. Ряд исследований в более состоятельных странах показали, что потребности престарелых, которые не могут ухаживать за собой, не всегда адекватно удовлетворяются государством, что приводит к их заброшенности (включая недоедание, издевательства, гипотермию, пренебрежение физическими заболеваниями). Однако в странах с низким уровнем доходов встречается не так много людей с деменцией, как это ожидалось из имеющихся страховых оценок, и существует серьезное опасение, что преждевременная смерть таких лиц является допустимым явлением. Эмоциональный дистресс, возникающий при уходе за родственниками с деменцией, в настоящее время хорошо известен, и иногда он проявляется в насилии по отношению к престарелому лицу. Поэтому важно развивать услуги, которые помогут выявлять деменцию и оказывать поддержку семьям и профессиональным попечителям.

СПИД

СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита) представляет собой серьезное инфекционное заболевание иммунной системы, при котором вызывающий его агент - вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) - передается при обмене жидкостей тела человека. Считается, что примерно 50% инфицированных лиц достигают фазы СПИДа в течение 11 лет после первого инфицирования.

Передача вируса происходит при половом контакте, инъекционном употреблении наркотиков с использованием грязных игл или при обмене продуктами крови. Распространенность ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков варьирует в широких пределах даже между соседними географическими районами и зависит от степени совместного использования игл и шприцев и мобильности потребителей наркотиков. ВИЧ проникает в мозг через короткое время после инфицирования и может вызвать рак, сопутствующие инфекции, сосудистые нарушения и энцефалит. Хроническая потеря когнитивных функций на фоне апатии, ухода в себя и деградации личности происходит на более позднем этапе развития ВИЧ и представляет собой источник глубокой беспокойства для пациентов и их попечителей.

Психиатрические расстройства при СПИДе, обычно включающие в себя реакции адаптации и устойчивую депрессию, встречаются примерно с той же частотой, что при других серьезных, угрожающих жизни заболеваниях. Присутствует повышенный риск суицида. Осознание отсутствия социальной поддержки сопряжено с депрессией. Широкая социальная поддержка часто легко доступна представителям однополой любви среди мужчин, которые открыто, заявляют о своей гомосексуальности в западных странах, но гораздо менее доступна для потребителей наркотиков. Среди тех, кто получает направление в психиатрические службы, основными диагнозами являются расстройства адаптации, глубокая депрессия, психотические состояния и органические поражения головного мозга. Психотические состояния обычно являются аффективными. Лечение депрессии у ВИЧ-носителей представляет собой относительно понятный процесс, но

112

некоторые бредовые состояния, особенно осложненные СПИДом, энцефалопатией и злоупотреблением наркотиками, могут оказаться резистентными к антипсихотической лекарственной терапии. Результирующие поведенческие расстройства могут крайне трудно поддаваться лечению в общемедицинском стационаре, и часто возникает необходимость перевода пациента в психиатрическое учреждение, где он может находиться в менее ограничивающих условиях.

Важно иметь хорошо подготовленных в области СПИДа психологов, которые могут оказывать помощь пациентам с психическими осложнениями при СПИДе, а также их родственникам и попечителям.

Необходимо спланировать работу по пропаганде психического здоровья в школах с тем, чтобы снизить риск заражения СПИДом при незащищенном половом контакте или при употреблении наркотиков. Необходимо обеспечить оказание поддержки девушкам с тем, чтобы они могли активно и уверенно защищать свое половое здоровье и безопасность, но эта задача становится особенно трудной в тех странах, где употребление презервативов не является широко распространенной культурной практикой среди мужчин. Наряду с обучением навыкам жизни, работой по укреплению психического здоровья в школах с формированием установки на отказ от наркотиков необходимы также усилия по снижению вреда среди тех, кто принимает наркотики, и по сдерживанию этой инфекции. Школьные программы должны быть настроены дружественно по отношению к молодежи и СМИ, поддерживаться фигурами национального масштаба, обеспечить возможность участия всех ключевых ведомств и лиц (от правительственных министерств до школьников), поощрять инициативу на местном уровне и делать возможным их внедрение даже в самой бедной школе. Программы должны быть:

a)комплексными (акцентировать жизнеутверждающие виды деятельности и противостоять тому, что угрожает жизни);

b)связаны с существующими медицинскими службами вне школы;

c)непротиворечивыми (приемлемыми для всех групп и свободными от религиозной, идеологической или половой предвзятости);

d)построены вокруг стержневого компонента, направленного на устранение основных угроз для здоровья детей в целом и для их репродуктивного здоровья в частности;

e)иметь ясную цель с измеримыми результатами.

Имеется надежное свидетельство тому, что школьные программы полового просвещения и профилактики СПИДа, которые не только акцентируют внимание на социальном содержании установок и ценностей и на овладении умениями и навыками, но

ииспользуют подход, предполагающий соучастие и активность, могут успешно решать проблемы и изменять сексуальное поведение подростков (Allgier, 1993).

Психиатрические услуги в тюрьмах

Психические заболевания и суициды встречаются гораздо чаще в тюрьмах, чем в общей популяции (Asuni, 1986; Singleton et al, 1998; Meltzer et al., 1999; Lader et al., 2000),

и там, где возможно, правонарушители с серьезными психическими заболеваниями должны получать лечение в больнице, а не в тюрьме. Политика должна предусматривать принципы и механизмы перенаправления правонарушителей с психическими расстройствами из системы уголовной юстиции в систему здравоохранения и последствия этого для специализированных служб. Правонарушители с менее серьезными психическими расстройствами могут получать лечение в условиях тюрьмы, и в связи с этим тюремный медицинский персонал должен быть знаком с вопросами оценки и лечения психических расстройств. Также важны связь с тюремным персоналом и его просвещение по вопросам депрессии и снижения риска суицидов. Рекомендации для медперсонала на основе передовой практики могут оказаться весьма полезными, и с этой целью недавно была осуществлена адаптация «Рекомендации ВОЗ для первичного звена на основе МКБ-10» (WHO Collaborating Centre, 2002).