65

области обеспечения физического здоровья, взяв на себя дополнительное бремя психических расстройств. Однако есть несколько важных аргументов в пользу того, почему важно включить работу по обеспечению психического здоровья в первичное звено медицинской помощи:

•Для достижения хороших клинических и социальных результатов. Предоставление качественной помощи лицам с психическими расстройствами, которые могут не иметь возможности обратиться к специалисту. В относительно богатых странах к этой группе относится большинство лиц с общераспространенными расстройствами, такими как депрессия и тревога; при этом многие, если не все пациенты с психотическими заболеваниями ожидают, что их примет специалист. В малообеспеченных странах, где специалиста может не быть в радиусе многих сотен километров, к такой группе относятся

илица с психозами.

•Для обеспечения гарантий того, что потребности по сохранению физического здоровья не будут проигнорированы. Физические и психические расстройства сопутствуют друг другу, поэтому исключительное внимание к какой-либо одной специализированной проблеме может оказаться катастрофическим для отдельного пациента. Лица с тяжелыми психическими заболеваниями имеют относительно высокий стандартизированный показатель смертности от таких физических расстройств, как заболевания сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, рак, а в малообеспеченных странах - от инфекционных заболеваний (Harris & Barraclough, 1998, см. также с. 134.)

•Для решения сопутствующих социальных проблем. Многие психические расстройства связаны с семейными проблемами и социальными трудностями и могут быть поняты только при учете этих обстоятельств. Именно бригады первичного звена, имея постоянный контакт с местным населением, могут обладать подробной информацией о таких проблемах. Включение социальных работников в бригады первичного звена медицинской помощи или сотрудничество между ними могут помочь в организации комплексной медицинской и социальной помощи.

•Для обеспечения преемственности между различными звеньями. Бригады первичной медико-санитарной медицинской помощи являются тем звеном, которое может обеспечить длительное наблюдение и поддержку без частой смены персонала.

•Для учета мнений пациентов. Многие лица с психическими расстройствами не считают, что им нужна психиатрическая помощь, и влияние стигмы может оказаться меньшим, если пациент будет принят в учреждении первичного медицинского звена.

Задачи, стоящие перед первичным звеном

Мы указали на масштаб проблемы, выгоды ее решения с участием первичного звена

ивозможности проведения профилактической работы в первичном звене. Но как первичное звено может выполнять всю эту работу при своей нагрузке с учетом всех других конкурирующих обязательств?

Психические расстройства в первичном звене

Выводы для национальной политики в области психического здоровья

Национальная политика в области психического здоровья исторически характеризуется тенденцией к концентрации усилий специализированных служб на лечении лиц с серьезными психическими заболеваниями, особенно на работе с психически больными правонарушителями. При этом игнорируется оказание помощи лицам с менее серьезными расстройствами в условиях первичного звена. Игнорируется также роль первичного звена в поддержании физического здоровья пациентов с серьезными психическими заболеваниями. Такой подход порочен, так как недостаток внимания к общераспространенным психическим расстройствам (которые, если не предоставляется адекватное лечение, увеличивают бремя, ложащееся на здравоохранение) будет всегда подрывать основы помощи, предназначенной лицам с серьезными психическими заболеваниями, в также приводить общество к огромным затратам.

66

Поэтому существенно важно, чтобы государственная политика охватывала весь спектр психических расстройств, а мозаика имеющихся услуг и расстройств могла функционировать как единое целое.

Политика в области психического здоровья на государственном уровне должна давать ясный ответ на то, как будет организовано оказание помощи лицам с общераспространенными психическими расстройствами, кто будет отвечать за их оценку, диагностику и лечение, как будет контролироваться соблюдение стандартов обеспеченности, лечения и конечных результатов, а также удовлетворение вытекающих отсюда потребностей в кадрах - как с помощью базового образования, так и путем повышения квалификации. Некоторые контекстуальные вопросы, требующие оценки перед разработкой политики первичной медико-санитарной помощи.

Каждая страна имеет свою уникальную систему здравоохранения, и то, что целесообразно в одной стране, может оказаться бесполезным в другой. При выработке политики интеграции первичного звена и специализированной помощи важно изучить существующие системы первичной и специализированной помощи, укомплектованность кадрами, наличие базового образования и повышения квалификации по всем необходимым специальностям, а также наличие систем сбора информации. Хотя в цели данного обзора не входит подробное описание различных моделей организации здравоохранения, финансирования и охвата населения, уровней оказания специализированной помощи, перехода от стационаро-ориентированных технологий к оказанию помощи по месту жительства и роли первичного звена в каждой стране, тем не менее эти контекстуальные факторы играют важное значение в интеграции первичного звена и будут упоминаться время от времени. Эти вопросы обсуждаются ниже. Выполняет ли первичное звено роль фильтра?

Во многих странах с низким уровнем доходов и некоторых западных странах первичное звено выполняет важную роль «фильтра» по отношению к специализированной помощи, обеспечивая прием большей части больных в первичном звене и направление к специалистам лишь небольшой части пациентов (Jenkins & Strathdee, 2000).

Каков состав бригады первичного звена?

В этом отношении между странами наблюдаются различия. В Великобритании бригада первичного звена состоит из врача общей практики, менеджера практики, медсестры общей практики, возможно психолога и прикрепленных медсестер, занимающихся обслуживанием на дому, к которым относятся патронажные медработники

иучастковые медсестры. В США бригада первичного звена может включать в себя семейного врача, терапевта или даже гинеколога или педиатра. В странах с низким уровнем доходов первичное звено может не иметь врачей, будучи представленным некоторым числом медицинских работников среднего звена, главным образом медицинскими сестрами и вспомогательным персоналом, прошедшим краткий курс обучения. Кто находится «на передовой линии»?

Стоят ли врач и медсестра первичного звена на «передовой линии» диагностической

илечебной работы, или есть еще другая «передовая линия»? Например, в некоторых странах такую «передовую линию» составляют работники, имеющие несколько месяцев, а не лет подготовки. Они занимаются скринингом и выявлением больных, оценкой и лечением, обслуживая население численностью примерно ЛООО человек. При необходимости они могут направить пациента к врачу или медсестре, которые могут обслуживать население численностью до 10,000 человек. 13 Иране «передний край» составляют сельские медработники; причем один мужчина и одна женщина обслуживают население численностью 2,000 человек. Кто является ведущим специалистом в бригаде первичного звено?

Является ли ведущим специалистом в бригаде первичного звена врач, фельдшер или медсестра, и каковы их роли? В Занзибаре первый ярус представлен первичными медицинскими пунктами, которые обычно состоят из одного медицинского работника

67

уровня фельдшера и нескольких медсестер мужского или женского пола. В Танзании на «переднем крае» стоит волонтер первой помощи, который обслуживает примерно 50 человек; второй ярус представлен медпунктом, который обслуживает примерно 2,000 человек; а третий ярусэто учреждение первичной помощи, обслуживаемое медсестрами и фельдшерами. В Пакистане первый ярус состоит из медработников (обычно это замужние женщины с взрослыми детьми), получивших краткий курс обучения, а второй ярус представлен врачом общей практики. В Великобритании первый ярус представлен, если говорить в самом общем виде, врачом общей практики. Некоторые из них все еще работают в одиночку, но в настоящее время большинство из них работают в составе групп или товариществ из трех-пяти врачей, которые нанимают сообща одну или двух медсестер. Они сотрудничают с медицинскими структурами по оказанию помощи на дому, имеющими в своем составе участковых медсестер и патронажных работников, т.е. специалистов, осуществляющих, соответственно, уход на дому за престарелыми людьми и молодыми мамами с детьми дошкольного возраста.

Базовое образование работников первичного звена.

Каков уровень базового образования для каждого яруса и каждой специальности первичного звена, и включается ли в него обучение вопросам психиатрии? В Иране медработники получают подготовку в течение нескольких месяцев по нескольким темам, которые включают в себя репродуктивное здоровье, инфекционные заболевания, туберкулез, шизофрению и общераспространенные психические расстройства, такие как депрессия и тревожные состояния (Mohit, 1998). Недавно этот список был дополнен. Медработников обучают методикам скрининга и выявления болезней при рутинных посещениях семей и проведении элементарной оценки, диагностики и лечения указанных состояний на основе обоснованных протоколов. Они следуют согласованным критериям направления к медсестре и врачу общей практики, которые образуют второй ярус системы медицинской помощи, обслуживая население численностью около 10,000 человек. В Занзибаре «Колледж наук о здоровье» преподает базовый четырехлетний курс подготовки медсестер, причем на четвертый год женщины изучают акушерство, а мужчины - психиатрию. (Недавно Колледж принял решение дополнить акушерский курс некоторыми вопросами психиатрии). Такая же ситуация существует в Танзании, и обе страны имеют сейчас в первичном звене значительные медсестринские кадры, которые получили базовую подготовку по психиатрии.

Непрерывное повышение квалификации работников первичного звена.

Какие формы повышения квалификации доступны в каждом ярусе? В Занзибаре имеются учебные координаторы, в чьи обязанности входит организация повышения квалификации персонала всех структур первичного звена. Такое повышение квалификации осуществляется регулярно, в течение нескольких выходных дней в году. Работники получают средства на проезд к месту учебы и дополнительную плату в качестве поощрения за участие. В какой мере психиатрия представлена в программах повышения квалификации? В большинстве стран программы повышения квалификации нацелены, в основном, на физические заболевания, а повышение квалификации по вопросам психиатрии является факультативной нагрузкой, а не неотъемлемым компонентом обучения каждого работника. Стандарты качества.

Какие имеются механизмы контроля за соблюдением стандартов в первичном звене? В Иране, например, психологи выполняют роль контролеров качества в отношении работников самого нижнего уровня, посещая их каждый месяц с целью оказания поддержки, супервизии и проверки качества их работы. Системы сбора информации в первичном звене.

Адекватное планирование невозможно без наличия хороших систем сбора данных в первичном звене. В Иране медработники нижнего уровня ведут текущий сбор основных данных каждый год по распространенности и результатам лечения приоритетных расстройств, включая инфекционные заболевания, шизофрению, эпилепсию, депрессию и

68

тревожные расстройства. Эти данные затем сводятся в годовой табличный отчет и вывешиваются на стене в медпункте. Вся информация доступна всем работникам, которые всегда имеют под рукой все данные и выводы о своей работе и могут сравнить их с предыдущими периодами. В некоторых странах с низким уровнем доходов в первичном звене для сбора данных по приему больных используется простая штрих-форма, которая содержит 34 категории отдельных соматических расстройств и только одну общую категорию для всех психических расстройств. Активный подход.

Насколько активно работает бригада первичного звена, или она лишь реагирует на возникающие события? Уделяет ли бригада первичного звена все свое время отдельным пациентам, которые сами приходят на прием, или она ориентирована на популяционный подход, предполагающий активное выявление и лечение общераспространенных инвалидизирующих заболеваний в данной популяции?

Возможность проведения выездной работы.

Во многих странах, особенно в сельской местности, выездная работа персонала первичного звена в общине, а также выезд специалистов в первичное звено и далее в общину не всегда возможна на систематической основе, если отсутствует транспорт. Следует не только предоставить транспортные средства или профинансировать их покупку, но сами транспортные средства должны соответствовать местным дорожным условиям и находиться на сервисном обслуживании по контракту.

Выводы в отношении кадров, базового образования и повышения квалификации

Устойчивость.

Министерство здравоохранения может признавать факт нехватки кадров, но их пополнение, в целом, зависит от тесной связи с министерством финансов, министерством просвещения и учебными заведениями, дающими высшее и среднее специальное медицинское образование. В некоторых странах (например, в Иране) медицинские ВУЗы подчинены Министерству здравоохранения, что может способствовать реализации политики в области охраны здоровья с постановкой соответствующих задач перед системой медицинского образования. В странах, где нет медицинского образования, врачей и других специалистов, скорее всего, придется обучать за границей, что стоит дорого и чревато убытками, если посланные на обучение не возвращаются.

Разработка учебных планов и программ.

Важно, чтобы профессиональные организации, на которые возложен контроль за учебными планами и программами, надлежащим образом учитывали значимость общераспространенных психических расстройств и обеспечивали выделение соответствующего времени в учебных планах базовой подготовки специалистов с высшим образованием на их изучение и формирование соответствующих навыков интервьюирования и лечения. Равным образом, учебные планы подготовки медсестер должны уделять соответствующее внимание проблемам психического здоровья.

Подготовка врачей для первичного звена может предполагать или не предполагать детальное изучение психиатрии. В Великобритании приблизительно половина тех, кто готовится стать врачом общей практики, посвящают шестую часть (шесть месяцев) своей трехлетней постдипломной подготовки изучению вопросов психиатрии, но даже такая подготовка соответствует не их будущей работе в первичном звене, а скорее роли специалиста стационара, имеющего дело с менее распространенными расстройствами. Содержание программ профессиональной подготовки в Великобритании определяется медицинскими ВУЗами при контроле со стороны соответствующих профессиональных колледжей (ассоциаций). Перед последними в настоящее время поставлена задача проанализировать схему профессиональной подготовки на предмет включения в нее существенного объема времени на изучение вопросов психиатрии в первичном звене.

Подготовка специалистов среднего звена.

В Занзибаре и на основной территории Танзании все студенты, изучающие

69

медсестринское дело, посвящают несколько недель вопросам психиатрии на третий год обучения. Кроме того, все студенты мужского пола изучают психиатрию в течение 12 месяцев на четвертый год (студентки изучают на четвертом курсе акушерское дело). Это обеспечивает наличие медсестер с относительно глубокими знаниями в области психиатрии в первичном звене и больницах общего профиля.

Подготовка кадров общинных медработников по вопросам психического здоровья. Несколько малообеспеченных стран считают этот путь полезным в обеспечении

психического здоровья населения в условиях, когда врачам общей практики приходится обслуживать население численностью 10,000 человек и более (Murth & Wig, 1983). Например, в Иране и Пакистане сельские медработники получают несколько месяцев подготовки по приоритетным темам, включая основные психические расстройства (Mubbashar, 2001; Mohit, 1998). Помимо базовой подготовки такие общинные медработники нуждаются в регулярном повышении квалификации и в постоянной поддержке, супервизии и контроле качества их работы.

Непрерывное профессиональное обучение персонала первичного звена. Повышение квалификации по профессии там, где оно существует, может быть

организовано местными органами здравоохранения. Политика здесь должна найти рычаги, обеспечивающие стремление специалистов первичного звена использовать возможности профессионального роста в области психического здоровья и наличие квалифицированных преподавательских кадров для обучения в соответствии с потребностями первичного звена. Это может потребовать использования журналов, видеоматериалов, ролевых игр, лекций, семинаров и т.д.

Стимулы. Существующие курсы подготовки зачастую заключаются в «чтении проповедей новообращенным», т.е. приблизительно 5-10% врачей общей практики. Задача должна состоять в том, чтобы убедить всех врачей систематически совершенствовать свои навыки и знания по вопросам психического здоровья. В некоторых странах всему персоналу первичного звена в качестве стимула выдается небольшая сумма с тем, чтобы они могли посещать учебные курсы, и иногда это обеспечивает 100% наполняемость курсов.

Поэтому могут оказаться полезными небольшие стимулирующие выплаты в дополнение к основному контракту и любые законодательные инициативы, которые могут способствовать поддержке и проведению соответствующей психиатрической работы в первичном звене. Это особенно важно в тех странах, где профессиональные роли врачей до настоящего времени определяются главным образом государственным законодательством, а не профессиональными ассоциациями, которые могут не иметь достаточного влияния (например, в Восточной Европе).

Выводы для политики подготовки и повышения квалификации медсестринского персонала

Медсестры первичного звена играют важную роль. Первичное звено в странах с низким уровнем доходов всегда опиралось в значительной мере на медсестер, но их значимая роль становится все более очевидной и в более благополучных странах. В Великобритании медсестры общей практики, выполняющие работу в первичном звене (они берут мазки с шейки матки, делают прививки, обрабатывают язвы на ногах и т.д.), могут выявлять психические расстройства, и есть свидетельства тому, что медсестры общей практики могут играть эффективную роль в оказании помощи лицам с психическими расстройствами (Mann et al., 1998) при наличии соответствующих протоколов. Это может иметь последствия для повышения квалификации медсестер общей практики. Участковые медсестры осуществляют уход за большим количеством престарелых людей, многие из которых страдают депрессией, а патронажные медработники оказывают помощь молодым матерям, у которых также часто встречается депрессия. Медсестры общей практики имеют много возможностей для участия в укреплении психического здоровья, что должно стать частью общей медицинской