9

его причин. Возможно, что восприятие своего психического расстройства и обращение за лечением могут нести различную смысловую нагрузку и последствия в различных культурах, которые, в свою очередь, могут повлиять на ход болезни и ее исход, и это может частично объяснить более благоприятный исход заболевания шизофренией в странах с низким уровнем доходов (Jablensky et al.,1992; Kulhara, 1994; см., также Institute of Medicine, 2001)

Польза классификации и опасность навешивания ярлыков

Классификация психических расстройств всегда вызывала больше споров, чем классификация физических болезней. Частично это связано с тем, что, за некоторыми исключениями, психиатрические диагнозы в основном базируются на клинических характеристиках болезни, а не на патологических анализах, частично с тем, что терапевтические и прогностические аспекты психиатрических диагнозов характеризуются относительной слабостью до их объединения с информацией о степени тяжести и недееспособности; а частично с тем, что диагностические ярлыки, согласно неоспоримым свидетельствам, приводят и стигматизации наносят социальный вред (Goffman, 1961; Bhugara& Buchanan, 1993).

Таким образом, спорность психиатрической терминологии является неизбежной. В своем подавляющем большинстве участники движения потребителей психиатрических услуг на Западе выступают против использования психиатрической терминологии, которую они рассматривают как бесполезное и вредное навешивание ярлыков. Следует признать справедливость этого утверждения независимо от того, согласны мы с ним или нет. Существуют многочисленные свидетельства тому, что психиатрические ярлыки могут наносить вред и менять отношение общества к тем, на кого навешивается такой ярлык, с непродуктивными, а иногда и катастрофическими последствиями.

Существует значительное различие между общим процессом классификации, направленным на группировку родственных расстройств с целью их понимания, лечения или принятия эффективных мер, и индивидуальным результатом навешивания ярлыка, когда человек отождествляется с расстройством и внушается потенциально неточное предположение в отношении его способностей и поведения. Стигма означает, что в большинстве обществ существует тенденция перехода от клинически полезных диагнозов к неоправданному навешиванию социальных ярлыков. Поэтому для стратегии в области психического здоровья фундаментальное значение имеют кампании против стигматизации и работа по укреплению психического здоровья (с пропагандой ценности психического здоровья наряду с общим укреплением психического здоровья населения).

Почему классификации все же существуют, несмотря на указанные недостатки? Причина заключается в том, что, только классифицируя заболевания можно улучшить терапевтические знания. Суть диагноза состоит в том, что он включает в себя как можно большее число характеристик, присутствующих у нескольких различных пациентов, и позволяет не только проводить исследования по распространенности расстройств и эффективности их лечения, но и обмениваться информацией о пациентах и знаниями об эффективных видах лечения.

Однако для клинических целей потребность в системе классификации и оперативных диагнозах не вступает в конфликт с необходимостью выработки формулировки для каждого пациента с психическим расстройством с целью оценки и понимания индивидуальных характеристики данного пациента, его окружения и взаимодействия с другими людьми. Такая формулировка является важной для реального понимания человека и составления плана его лечения, i она неприменима в ситуациях, в которых рассматриваются целые популяции или группы пациентов (Johnstone, 1998).

10

Международные классификации

Международные классификации психических расстройств существуют уже более века и широко используются в большинстве стран в последние три десятилетия. В настоящее время применяются две основные международные классификации: Международная классификация болезней, травм и причин смерти (8-й пересмотр 1969 г., 9-й пересмотр 1979 г.), 10-й пересмотр, который сейчас известен под названием «Международная статистическая классификация 6олезней и родственных проблем здоровья», или сокращенно МКБ-10). Вторая классификация принадлежит Американской психиатрической ассоциации) называется «Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам», впервые опубликованное в 1952 г. и существующей ныне 4-й редакции (сокращенно известной как DSM-IV).

МКБ-10 является одноосевой классификацией, а в DSM-IV (как и в предшествующих изданиях) рекомендуется использовать пять осей с целью учета всех соответствующих аспектов клинической ситуации. Критерии, выработанные в международных классификациях для разграничения категории и степени те жести психических расстройств, используются как основа методологии научных исследований (см. ниже).

Использование классификационных категорий для планирования политики и услуг

Для целей планирования политики и услуг в области психического здоровья, следует учитывать основную группу широких категорий болезней, но детали международных классификаций и различия между ними не имеют большого значения в данном контексте. К широким категориям, которые оказались полезными для целей планирования, относятся:

•депрессия;

•тревожные расстройства;

•эмоциональные и поведенческие расстройства у детей;

•шизофрения;

•биполярное аффективное расстройство;

•деменция;

•злоупотребление химическими веществами;

•расстройства приема пищи;

•антисоциальные расстройства личности;

•интеллектуальная недостаточность (необучаемость).

Все указанные категории расстройств, за исключением расстройств приема пищи повсеместны и встречаются во всех странах мира. Расстройства приема пищи относительно малоизвестны в странах с низким уровнем доходов, хотя последние исследования показывают рост заболеваемости с возрастанием вестернизации (например,

Lee, 1996; Lee & Lee, 2000).

За последние несколько десятилетий были разработаны, апробированы и внедрены в широкую практику по всему миру стандартизированные исследовательские инструменты: вопросники и структурированные и полуструктурированные интервью, которые позволяют получить оценки распространенности чей, результатов лечения и изучить связанные с ними факторы риска (например, Thompson, 1989). Исследования, проводившиеся в 1950-1960 г.г., показывали, что надежность психиатрических диагнозов была зачастую очень низкой, но внедрение структурированных интервью и операционных определений позволило изменить ситуацию. Значительное внимание и исследовательская работа была посвящена транскультурной эффективности нескольких инструментов.

11

Например, Goldberg et al., 1997, выяснили, что такой широко используемый скрининговый инструмент как «Опросник общего здоровья» (General Health Questionnaire), помогает выявлять случаи депрессии или тревоги в странах с низким уровнем дохода столь же эффективно, как и в западном мире.

Широкие категории психических расстройств

Депрессия и тревога.

Это наиболее широко распространенные расстройства, которые часто встречаются в смешанной форме (смешанное тревожно-депрессивное состояние) (Barbee, 1998). Депрессия характеризуется плохим настроением, утомляемостью, раздражительностью, слабой концентрацией, нарушением сна, аппетита и либидо, низкой самооценкой и чувством собственной ничтожности. Депрессия может сопровождаться суицидальными мыслями. Симптомы тревоги могут быть острыми эпизодическими (паническое расстройство), включая пальпитации потовыделение, дрожь, чувство нереальности и страх смерти. Такие эпизоды могут возникнуть в специфических ситуациях (агорафобия и специфически фобии) или могут быть генерализованными (генерализованное тревожное расстройство).

Эпидемиологические исследования, проведенные во всех регионах мира показали, что эти расстройства имеют распространение в общинных популяциях (например, Kessler et al., 1994; Jenkins et at., 1998a; Parry, 1996), среди работающего населения (Jenkins, 1985а)

и в контингенте первичного звена (Ormej et al., 1994; Ustun & Sartorius, 1995). Они увеличивают невыходы на работу по болезни (Jenkins, 19856) и текучесть кадров (Jenkins, 1985с) и составляют значительную долю общей нагрузки психических расстройств на общественное здравоохранение (Murray & Lopez, 1996). Недавно был проведен обзор эпидемиологии депрессии и шизофрении среди популяций всего мира (Jenkins, 2001a, Jablensky, 2001).

Шизофрения.

Этот термин охватывает группу расстройств, характеризующихся глубоким и характерными искажениями мышления и восприятия, включая бред и галлюцинации (обычно слуховые). При типичном шизофреническом расстройстве мышления на первый план выходят латентные и несущественные характеристики понятий вместо соответствующих и уместных, поэтому мышление становится нечетким, эллиптическим и смутным, а речь непонятной. Появляется признаки уплощения или неадекватности эмоций. Течение заболевания подвержено значительным колебаниям, причем у одних пациентов расстройство принимает хронический характер с рецидивами, у других состояние постепенно ухудшается, третьи достигают полного выздоровления.

Шизофрения встречается во всех странах и культурах и характеризуется болезненностью в течение жизни на уровне от 7 до 9 случаев на 1000 (Jablensky et al., 1986). Одномоментная распространенность варьирует в диапазоне от 2 до 5 на 1000 населения. Партнерские исследования, проведенные Всемирной организацией здравоохранения, показали, что распространенность шизофрении, оцененная сопоставимыми методами, одинакова в различных странах (Jablensky et al., 1992). Хотя шизофрения встречается реже, чем депрессия или! тревожные расстройства, она также образует значительную часть бремени общественного здравоохранения вследствие ее хронического характера, ухудшающегося течения болезни и крайней социальной недееспособности определенной части пациентов. Исход шизофрении, вероятно, является более благоприятным в развивающихся странах по сравнению с западными, но причины этого пока еще не ясны (Kulhara, 1994).

Биполярное аффективное расстройство.

12

Это расстройство характеризуется повторяющимися эпизодами, при которых настроение и уровень активности человека претерпевают значительные изменения, иногда сопровождающиеся повышением настроения, энергии и активности (мания или гипомания), а иногда пониженным настроением и упадком энергии и активности (депрессия). В период между эпизодами обычно происходит полное восстановление. Как и шизофрения, это расстройство является относительно редким, но важным с точки зрения общественного здоровья с учетом тяжести эпизодов и необходимости профилактики рецидивов.

Деменция.

Деменция охватывает группу заболеваний мозга, обычно имеющих хронический или прогрессирующий характер и сопровождающихся нарушением памяти, мышления, ориентации, понимания, счета, обучаемости языка и способности к суждению. В отличие от делирия сознание не помрачено. Нарушение когнитивных способностей сопровождается ухудшением эмоционального контроля, социального поведения или мотивации и способности к выполнению задач повседневной жизни Деменция встречается при болезни Альцгеймера, заболеваниях сосудов головного мозга и других состояниях, включая инфекции, токсические поражения, рак и метаболические расстройства, оказывающие воздействие на мозг.

Распространенность умеренной и тяжелой деменции составляет 5% среди населения в возрасте 65 лет и старше и 20% среди населения старше 80 лет (Henderson, 1986). Рост числа лиц с деменцией ускоряется по мере увеличения ожидаемой продолжительности жизни и представляет собой важный вопрос для стран с развитой рыночной экономикой и растущий по важности вопрос для развивающихся стран, в которых ожидаемая продолжительность жизни также быстро растет.

Злоупотребление химическими веществами.

К этой группе относится злоупотребление психоактивными веществами, что может привести к нарушениям здоровья, синдрому зависимости и негативным социальным последствиям. Злоупотребление алкоголем и наркотиками порождает значительные социальные проблемы и часто осложняется психическими расстройствами, такими как депрессия, тревожные состояния или шизофрения.

Распространенность варьирует в зависимости от социальных и культуральных факторов, определяющих различия в наличии и доступности психоактивных веществ в разных странах. Например, сейчас широко признано, что доля населения, употребляющего алкоголь в чрезмерных дозах, тесно коррелирует со средним уровнем потребления алкоголя в данной популяции (Ledermann, 1956; Smith, 1981).

Расстройство пищевого поведения.

К этим расстройствам относятся синдромы переедания (bulimia nervosa) и сознательное снижение веса (anorexia nervosa). Распространенность может составлять 1- 2% среди девочек школьного возраста и студенток университетов в западных странах. Эти расстройства редки в не-западных странах и среди небелого населения западных стран

(Szmuckler, 1985).

Антисоциальные расстройства личности.

Расстройства личности являются тяжелым нарушением характера или поведения, которое возникает в позднем детстве и подростковом возрасте и распространяется на взрослую жизнь. Аномальное поведение является устойчивым и длительным и не ограничивается эпизодами психического заболевания. Расстройство обычно (но не всегда) связано со значительными проблемами в социальном и профессиональном функционировании. Существует несколько видов расстройств личности, например,