74

после перерыва. В рамках трудовой реабилитации следует уделить внимание конкретным рабочим навыкам, навыкам межличностного и социального общения, и пациенты с большей долей вероятности смогут стабильно заниматься чем-либо, если им оказывается поддержка в формировании социальных связей на работе и дома.

Социальная поддержка.

Социальная поддержка может исходить из ряда источников, включая неформальных попечителей и местные общины. Однако большинству лиц с серьезными психическими расстройствами потребуется специализированная социальная поддержка, которая поможет обеспечить их возможно более полное участие в жизни общества и преодолеть различные правовые и бюрократические препятствия в том обществе, в котором они живут. Поддержка может понадобиться в целом ряде случаев, включая доступ к общим услугам и возможностям и помощь в повседневной жизни. Зачастую социальная помощь может потребоваться и попечителям пациентов.

Соматическая и психиатрическая медицинская помощь.

Доступ к медицинской помощи необходим не только с точки зрения получения первичной и специализированной психиатрической помощи, но и с целью сохранения физического здоровья, которое часто страдает у лиц с серьезными психическими заболеваниями. В идеале психиатрическая помощь должна включать в себя целый ряд видов лечения, включая фармакотерапию, психологические методики и реабилитационные программы. Система психиатрической помощи также должна включать в себя структуры помощи в кризисных ситуациях.

Информация и связь.

Это наименее осязаемый из семи ключевых элементов помощи, но психически больные люди, их попечители и семьи должны быть проинформированы об имеющихся услугах и поддержке, а также о характере проблем психического здоровья и видах лечения. Следует вовлекать попечителей и семьи пациентов в планирование помощи.

Оценка и триаж.

Этот последний элемент относится в большей степени к организации помощи в целом, чем к отдельным компонентам. Все системы оказания помощи должны предоставлять пациентам или пользователям возможность получить, по крайней мере, базовую оценку их потребностей, и в этой оценке, которая станет основой лечения, должны принимать участие и пациенты, и их попечители. С учетом того, что все системы страдают от отсутствия оптимальной обеспеченности ресурсами, следует принимать решения по наиболее целесообразному распределению средств при их недостатке. Должны быть сформулированы прозрачные критерии, обеспечивающие справедливость этого процесса на основе срочности и серьезности нужд индивида.

Что содержится в корзине услуг в системе комплексной помощи?

Всем странам придется обеспечить семь базовых элементов помощи в той или иной форме, но не все страны смогут позволить себе или захотят внедрить западную модель психиатрии. Более целесообразно вначале проанализировать то, в какой мере имеющиеся службы и социальные структуры смогут реализовать семь вышеописанных обязательных элементов. Однако для целей планирования будет полезно описать базовые элементы в системе комплексной помощи, которая была выработана во многих странах. Strathdee & Thornicroft (1996) описали основные атрибуты комплексной психиатрической службы и определили 10 базовых компонентов, которые перечислены в табл. 8.1.

В своей книге Strathdee & Thornicroft описывают то, как следует разрабатывать эти компоненты службы. Во многих странах применяется более детальная корзина услуг, которая представлена в табл. 8.2.

Возможности для развития психиатрической

75

службы

Наличие специалистов

Один психиатр на миллион населения является обычным сценарием в странах с низким уровнем доходов, причем в некоторых странах один психиатр приходится на 5 миллионов или психиатр отсутствует вообще. Для сравнения в Великобритании один психиатр приходится на 50 тысяч населения в Восточной Европе - на 20 тысяч населения.

Таблица 8.1

Компоненты комплексной психиатрической службы

(адаптирована из: Strathdee & Thornicroft, 1996)

1.Выявление психически больных людей и оценка нужд популяции/сообществ.

2.Система планирования помощи.

3.Наличие больничных и общинных коек/учреждений с обслуживанием коек.

4.Кейс-менеджмент и активная помощь по месту жительства (т.е. планируемый и систематический контакт с пациентами со стороны бригад по оказанию помощи по месту жительства).

5.Наличие стационар-замещающей помощи, реабилитации, просветительской работы и возможностей занятости.

6.Кризисные службы.

7.Оценка индивидуальных потребностей и консультирование /связь.

8.Обучение и поддержка родственников, попечителей и общин.

9.Поддержка, обучение и повышение квалификации первичного звена и хорошая связь между первичным и вторичным (т.е. специализированным) звеньями помощи.

10.Защита интересов потребителей и общественных альянсов.

Таблица 8.2

Подробный список элементов комплексной специализированной психиатрической службы

77

Адаптировано из: Sainsbury Centre for Mental Health (см. SCMH, 1998).

Во многих бедных странах и/или странах с обширными сельскими районами доступ к специалисту невозможен по географическим причинам, и возникает вопрос, как оказывать специализированную помощь в таких ситуациях. В странах с низким уровнем доходов специалистов обычно крайне мало, поэтому очень важно использовать их наилучшим образом.

Часто распределение специалистов по отношению к населению является неравномерным, когда большая часть психиатров концентрируется в главных городах по ряду причин, включая возможность частной практики, наличие академических связей и должностей, а также школ и других учреждений для их семей. Например, в Танзании более половины психиатров страны живут и работают в Дар-эс-Саламе, а оставшиеся 4 или 5 психиатров вынуждены оказывать помощь 29 миллионам человек. Такая же ситуация наблюдается в Австралии и многих других странах. США и страны Восточной Европы имеют гораздо более высокое соотношение психиатров на душу населения, чем другие страны мира, и поэтому важно интерпретировать местные исследовательские оценки в свете конкретных ресурсов, имеющихся в данной стране.

Даже в богатых странах ощущается нехватка специалистов в области психиатрии на фоне потребностей населения в психиатрических услугах, и поэтому необходима разработка и реализация политики, обеспечивающей их эффективное распределение. Следует уделять внимание созданию привлекательных вакансий, которые предлагают увлекательную интересную работу, являются приемлемыми для людей с семьями и при этом отвечают нуждам страны в соответствующих услугах.

Возможности для развития местных служб

Существует ряд вопросов, которые следует учесть при стимулировании потенциала страны для развития местных служб.

Существующие ресурсы и инфраструктура.

Способ оказания психиатрических услуг по месту жительства в значительной степени зависит от имеющихся ресурсов и инфраструктуры страны. В относительно богатых странах, которые могут себе позволить иметь специализированный персонал, помощь по месту жительства часто оказывают участковые психиатры, участковые психиатрические медсестры в сотрудничестве с социальными работниками, психологами

итрудотерапевтами, часто при поддержке общественных организаций.

Встранах, которые не могут себе позволить иметь большое число специалистов, но имеют врачей, как, например, Индия, психиатрические программы по месту жительства реализуются врачами, которые осуществляют как лечение, так и последующее наблюдение. В Непале, где практически нет врачей, лечение и наблюдение осуществляется медработниками пунктов первичной медико-санитарной помощи. В Иране лечение в основном осуществляют медработники, которые могут, при необходимости, направить пациента к врачу общей практики.

Вцелом в бедных странах в последние несколько десятилетий наблюдался

78

относительно небольшой рост числа специалистов, частично вследствие нехватки ресурсов, а частично вследствие «утечки мозгов» в более богатые страны. Например, хотя в Индии насчитывалось 500 психиатров в 1972 году и примерно 3 тысячи к 1995 году, этот рост не сопровождался таким же ростом числа подготовленных медицинских психологов, социальных работников для психиатрии, психиатрических медсестер и специалистов по реабилитации (Wig & Murthy, 1994; Pai & Kapur, 1983).

Возможности интегрирования участковой психиатрической службы с первичным звеном.

Среди развивающихся стран, которые стали пионерами в деле внедрения коммунальных (общинных) подходов к решению проблемы серьезных психических расстройств, большинство пошли по пути интеграции общинных подходов с первичным звеном. Стимулом к этому стал международный проект ВОЗ по стратегиям расширения психиатрической помощи в 1975-1981 гг., в котором приняли участие семь развивающихся стран: Бразилия, Колумбия, Египет, Индия, Филиппины, Сенегал и Судан

(Sartorius & Harding, 1983; Murthy & Wig, 1983).

Впоследствии ряд других стран в Азии, Африке и Южной Америке также провели эксперименты с этим подходом. Например, в Колумбии обнаружили, что вспомогательный медсестринский персонал может оказывать помощь лицам с непсихотическими проблемами. В Танзании была реализована и оценена пилотная программа в двух демонстрационных районах (Schulsinger & Jablensky, 1991).

Регулярное просвещение работников первичного звена о потребностях лиц с психическими заболеваниями было организовано в Бангладеш, Бутане, Индии, Мальдивах, Непале, Пакистане, Египте, Йемене, Иране, Сомали, Афганистане, Ираке, Судане, а также в ряде других стран Африки в районе Сахары (например, Mubbashar et al., 1986; Murthy, 1983). В различных регионах Индии были разработаны следующие меры:

-альтернативные общинные формы оказания помощи, такие как общежития;

-промежуточные дома для психически больных людей, в которых они могут обучаться социальным навыкам;

-обучение профессии и подготовка к жизни в общине;

-обучение членов семьи больного шизофренией навыкам жизни в такой ситуации, пониманию болезни, кризисной поддержки и снижению внутрисемейного стресса и бремени болезни;

-защищенные мастерские для лиц с психическими заболеваниями и необучаемостью;

-обучение неспециалистов работе с различными категориями психически больных лиц (Murthy & Burns, 1992);

-центры дневного пребывания;

-кризисные центры с привлечением к работе волонтеров;

-общинные лагеря детоксикации;

-группы самопомощи для семей;

-использование таких традиционных систем, как йога и медитация (Wig & Murthy,

1994).

Повышение квалификации и оказание помощи специалистам в работе по месту жительства.

Для осуществления работы по месту жительства специалист должен овладеть ролью, которая отличается от роли специалиста, работающего в больнице. Психиатр и психиатрическая медсестра (а также клинические психологи и психиатрические социальные работники там, где они есть) должны посвящать значительную часть их времени супервизии, а не прямому оказанию помощи пациенту. Они должны уметь адаптировать свою практическую работу к условиям работы в общине по сравнению с защищенной средой больницы или клиники. Им необходимо освоить новые навыки, а также умение координировать комплексные элементы помощи (Murthy, 1997).

79

Поэтому для обеспечения возможности реализации программ психиатрической помощи по месту жительства подготовка психиатров должна включать в себя опыт работы под супервизией по указанным направлениям. Это стало предметом одной из важных рекомендаций Экспертного комитета ВОЗ по психическому здоровью:

Работники специализированной психиатрической помощи должны посвящать только часть своего рабочего времени оказанию клинической помощи пациентам; большая часть их времени должна уделяться обучению и супервизии специализированных медицинских работников, которые будут оказывать базовую медицинскую помощь в общине. Это повлечет за собой значительные изменения в роли и подготовке специалистов в области психического здоровья (WHO, 1975).

Может возникнуть необходимость разрешить парамедикам и медицинским работникам с небольшой подготовкой назначать ограниченный круг лекарственных средств. При этом необходимо будет выработать механизмы контроля и непрерывного повышения квалификации.

Наличие коек.

Почти во всех странах с низким уровнем доходов имеется очень ограниченное количество стационарных коек для оказания помощи психически больным людям и очень мало специалистов. Например, в Юго-Восточной Азии (Индия, Пакистан, Бангладеш, Шри-Ланка, Непал и Мьонмар) на 30 тысяч населения приходится только одна психиатрическая койка (Murthy, 1983), тогда как в Европе насчитывается от 2 до 13 коек на тысячу населения (Sartorius, 1990). Занзибар имеет одну койку на 10 тысяч населения

(Jenkins, Mussa & Saidi, 1998). Частная практика.

Во многих странах фактическое наличие врачей-специалистов, психологов и медсестер оказывается более низким, чем это кажется на первый взгляд, если учесть время, которое они уделяют частной практике с целью получения дополнительного заработка к основной заработной плате. Помимо выполнения непосредственной клинической работы необходимо также учесть затраты рабочего времени на аудит, планирование и развитие служб, а также на проведение необходимых исследований. Поэтому при определении структуры заработной платы странам важно учитывать скрытые издержки, связанные с потерей значительной доли времени высококвалифицированного персонала не только в клинической работе, как бы важна она ни была, но и в стратегическом планировании и развитии службы, что не менее важно.

Потенциальный и фактический вклад семей.

Наблюдающееся в последнее время расширение спектра специализированных услуг приходится в большей мере на неинституциональные компоненты. Значительная часть помощи оказывается в рамках семьи и по месту жительства - в общине. Стигма в отношении психических заболеваний существует, различаясь при этом по уровню в различных сообществах, но, тем не менее, во многих развивающихся странах большинство семей предпочитают сами ухаживать за больными членами семьи, несмотря на стигму и отсутствие поддержки, которые могут привести к изоляции или исключению из социальной жизни. Это важно для целей планирования психиатрической помощи. Семья является жизненно важным ресурсом в системе оказания помощи по месту жительства, и следует уделять значительное внимание предоставлению ей адекватной поддержки и информации.

Трудовая реабилитация В более богатых странах в целом считается, что трудовая реабилитация лиц с

серьезными психическими заболеваниями с целью возвращения их к работе и выполнению других социальных ролей является прерогативой специализированных служб, и реабилитационные центры здесь создаются в сотрудничестве со специализированными службами. Некоторые весьма позитивные примеры можно найти и в странах с низким уровнем доходов (Kuonzo, 1992). Однако, чтобы трудовая реабилитация была доступна большинству психически больных, которые нуждаются в

80

ней, она должна быть организована на уровне первичного звена, а не исключительно на специализированном уровне, как это имеет место в странах с низким уровнем доходов. Это обусловлено значительной нехваткой специалистов, а также тем фактом, что каждый пункт первичной медико-санитарной помощи, обслуживающий население в 10 тысяч человек, будет иметь среди своих пациентов по крайней мере 50 человек с хронической шизофренией, 50 человек с биполярными расстройствами и несколько сотен человек с серьезной депрессией при отсутствии или значительной удаленности специализированных служб. Поэтому часть поддержки, в которой нуждается первичное звено, должна состоять в стимулировании, например, развития местных НКО для выполнения ими этой задачи в сотрудничестве с системой здравоохранения.

Оценка модельной программы.

Весьма полезная модель государственной программы обеспечения психического здоровья прошла оценку в Гвинее-Бисау (Joob de Jong, 1996). После получения независимости в 1974 году Гвинея-Бисау сменила свою централизованную, ориентированную на госпитальную помощь систему на децентрализованный, профилактически ориентированный подход и создала национальную систему первичной медико-санитарной помощи. Эта программа включала в себя три основных аспекта: небольшую психиатрическую больницу для направления больных, обучения и оказания поддержки в реализации базовой программы психического здоровья; наблюдение за работой традиционных народных целителей для изучения возможностей сотрудничества;

игосударственный подход к охране здоровья, который реализовывался в три этапа:

•во-первых, эпидемиологическое исследование с целью определения: (а) процента взрослых и детей, посещающих базовые медицинские учреждения в сельской и городской местности, по вопросам психических расстройств; (Ь) тип расстройства; (с) были ли эти проблемы выявлены медработниками, и (d) качественная и количественная оценка сильных сторон и препятствий на уровне общины для создания национальной программы помощи;

•во-вторых, программа обучения медицинских работников и повторные супервизионные посещения учреждений первичного звена;

•в-третьих, оценка программы.

Подход, реализованный в Гвинее-Бисау, был идейно вдохновлен исследованием ВОЗ по стратегиям внедрения психиатрической помощи в первичное медицинское звено (Sartorius & Harding, 1983). Согласно ВОЗ, Гвинея-Бисау является первой страной с низким уровнем доходов, которая успешно внедрила такую социо-психиатрическую программу в работу базовых служб медико-санитарной помощи на национальном уровне.

На основе информации, собранной на первом этапе в отношении распространенности заболеваний, заинтересованности общин, серьезности, восприимчивости к лечению, устойчивости программы, а также знаний, умений и навыков медицинских работников было принято решение разработать программу обучения медперсонала первичного звена по вопросам психозов, возбуждения невротических и, особенно, депрессивных расстройств и эпилепсии. Программа обучения предполагала также участие медсестер в обучении и супервизии волонтеров из числа сельских медработников. Мероприятия включали в себя также увеличение поставок основных психотропных лекарственных препаратов в здравпункты.

Оценка, проведенная на третьем этапе, показала, что базовая программа психического здоровья не требует подготовки отдельных специальных кадров. Медсестры первичного звена успешно диагностировали и лечили тяжелые психические расстройства, серьезные депрессии и эпилепсию. Однако меньшие успехи наблюдались в работе с пациентами с сопутствующими соматическими проблемами (т.е. с пациентами, у которых в результате психических проблем возникали симптомы физического заболевания). Затраты на базовую программу психиатрической помощи оказались невысокими с учетом наличия уже функционирующей системы первичной медико-санитарной помощи и