70

профилактики. Простые методы самопомощи при эмоциональных расстройствах, например, физическая активность, возможность выговориться, самоутверждение и релаксация, являются столь же важными, как и рекомендации о вреде курения или соблюдении диеты и точно так же оказывают положительное воздействие на физическое здоровье. Поэтому важно, чтобы политика в области психического здоровья уделяла соответствующее внимание непрерывному повышению квалификации медсестер первичного звена (например, Abiodun, 1991; Jenkins, 1998a).

Встранах с низким уровнем доходов важно обучить вопросам психиатрии акушерок

итрадиционных повитух, которые имеют возможность выявить послеродовой психоз и серьезную депрессию и направить пациентку к специалистам. В тех странах с низким уровнем доходов, где в первичном звене мало врачей, вполне вероятно медсестрам будет дано право назначать лекарственные средства, и очень важно, чтобы программы базового образования и повышения квалификации поддерживали их в этой роли.

Выводы в отношении обеспечения основными лекарственными средствами

Используя основные эпидемиологические данные, можно оценить необходимость в

основных лекарственных средствах (WHO, 1998) для населения примерно в 10 000 человек, обслуживаемого базовым подразделением первичного звена.

Выводы в отношении политики социальной помощи

Психические расстройства в первичном звене влекут за собой высокую степень инвалидизации и нарушение социального функционирования. Это указывает на то, что первичное звено должно иметь хорошие связи с системой оказания социальной помощи с участием как государственного, так и добровольного сектора. Первичное звено обладает потенциалом для создания службы информации и помощи, которая может повысить информированность и доступ к существующим источникам помощи в рамках сообщества. Здесь можно оказать содействие формированию групп самопомощи, обеспечить доступ к средствам поддержки потребителей через Интернет и наладить связи с религиозными организациями. Укрепление социальной поддержки снижает бремя, лежащее на первичном звене, не только облегчая проявление симптомов, но и сокращая риск развития проблем психического здоровья. В Великобритании в 1970-х годах проводились эксперименты по закреплению социальных работников за первичным звеном с использованием различных схем с хорошими социальными результатами (например, Согпеу, 1992). Ни одна страна в настоящее время не имеет хорошей интеграции первичного звена медицинской помощи с системой социальной помощи, но нет сомнения в необходимости установления тесных связей между ними (Goldberg & Huxley, 1992).

Выводы для политики в области образования

Психические расстройства распространены и среди детей, и многие люди имеют предрасположенность к развитию психических расстройств на более поздних этапах жизни. Первичное звено медицинской помощи имеет уникальную возможность выявлять

ирешать проблемы у детей и оказывать поддержку школе через связь и консультирование учителей и участие в составлении учебного плана. Сохранение психического здоровья должно стать такой же неотъемлемой частью образования, как и развитие физического здоровья. Школы должны иметь политику в отношении издевательств между школьниками, прогулов и поддержки преподавателей и т.д. Недавнее исследование в Норвегии (Olweus, 1993) показало, что издеваться над кем-либо или быть жертвой издевательств в школе - это предикторы проблем в более позднем возрасте, включая поведенческие расстройства, правонарушения и злоупотребление алкоголем (у хулиганов)

идепрессии, тревожные состояния и суициды (у жертв). Поэтому есть все основания для включения стратегии противодействия издевательствам в школе как ключевой меры сохранения психического здоровья. В некоторых странах, например, в Индии и Пакистане школьники играют важную роль в выявлении таких расстройств как эпилепсия и шизофрения у взрослых, и привлечении к ним внимания медиков (Saeed et al., 1999). В других странах, например в Занзибаре, бригады первичного звена имеют в своем составе

71

специалистов по профилактике, которые проводят работу в местных школах (Jenkins, Mussa & Saidi, 1998).

Выводы в отношении политики занятости

Психические расстройства распространены среди занятого взрослого населения (например, Jenkins, 1985a), и персонал первичного звена часто занимается профилактикой и лечением профессиональных заболеваний в коммерции и промышленности. Чрезвычайно важно, чтобы такая работа в области профзаболеваний могла решать проблемы психического здоровья и помогала работодателям вырабатывать разумную политику в отношении охраны здоровья на рабочих места с учетом вопросов психического здоровья (Согпеу & Jenkins, 1992; Jenkins & Warman, 1993; Department of Health, 1996a). Работодатели должны глубже понимать выгоды политики сохранения психического здоровья на рабочем месте. Множество случаев расстройств, вызванных стрессом, а также тревожные состояния и депрессии оказались связанными с низким качеством организации рабочей среды. Недостаточный контроль за организацией труда также увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний (Marmot et al., 1991).

Какие дальнейшие исследования вопросов психического здоровья в условиях первичного звена необходимы?

Существует насущная потребность в оценках экономической эффективности (например, Chisholm et al., 2000) использования стандартов и протоколов в общеврачебной практике с целью снижения бремени распространенных психических расстройств на здравоохранение в ряде относительно богатых и малообеспеченных стран, а также использования антидепрессантов в малообеспеченных странах. Необходимо также оценить, как в различных системах организации первичного звена медицинской помощи решаются проблемы психического здоровья. В частности, обычную практику использования медсестер общей практики, которая была оценена в Великобритании, следует оценить и в других странах. До настоящего времени исследования были направлены на психические заболевания в первичном звене (Ustun & Sartorius, 1995), но очень важно не пренебрегать также оценкой стратегий укрепления психического здоровья и первичной профилактики в первичном звене среди всех возрастных групп (Jenkins & Ustun, 1997).

Как внедрить результаты успешных исследований по вопросам психического здоровья в первичном звене

Внедрение результатов успешных исследований будет зависеть от наличия ряда механизмов для осуществления перемен, включая:

•Во-первых, лидерство со стороны передовых практиков, которые регулярно знакомятся с периодикой и посещают курсы.

•Во-вторых, рекомендации по включению в заказ доказанных медицинских технологий, которые будут приниматься под влиянием движения доказательной медицины и учете этого органами здравоохранения, которые заказывают медицинские услуги, при формировании заказа.

•В-третьих, опережающее освещение требований потребителей в средствах массовой информации. Временной период внедрения новых видов лечения, например новых препаратов, короче временного периода, требующегося на передислокацию кадров, которая требует подготовки соответствующих специалистов.

•В-четвертых, включение результатов исследований в существующие программы подготовки и повышения квалификации.

•В-пятых, использование стандартов и протоколов (н-р, WHO, 1996a; WHO Collaborating Centre, 2000).

72

ГЛАВА 8. Специализированная помощь и ее связи с первичным

звеном

Ключевые тезисы:

•Специализированная помощь и первичное звено должны быть тесно связаны.

•Необходимые модели связи будут зависеть от благосостояния и устройства отдельных стран.

•Имеется семь неотъемлемых элементов помощи, которые должны обеспечить все

страны.

•Система комплексной психиатрической помощи включает в себя десять компонентов, но только богатые страны смогут позволить себе оказывать весь диапазон специализированных услуг.

•Помощь первичному звену со стороны специализированных служб является полезной моделью, позволяющей обеспечить эффективное использование относительно редких навыков и умений.

Если специализированные психиатрические службы не являются комплексными с точки зрения выполнения различных функций, в которых нуждаются потребители услуг, существует вероятность, что отсутствующий элемент нанесет ущерб всей стратегии оказания услуг. Например, предоставление хорошей медицинской и социальной помощи при отсутствии жилья или средств на пропитание будет означать лишь то, что бедность и бездомность вскоре сведут на нет пользу от медицинской помощи. Однако и обратный сценарий не эффективен, так как без должного контроля за симптоматикой и оказанием социальной помощи серьезно больные люди могут потерять жилье или не смогут распоряжаться своими собственными финансами. Невозможно переоценить значение комплексного подхода к оказанию помощи, не ограничивающегося удовлетворением только медицинских нужд (Jenkins et aU 2000).

Достижение комплексности в оказании специализированной психиатрической помощи часто рассматривается как предоставление широкого спектра услуг по западному образцу, включающему различные элементы стационарной помощи, защищенного жилья, реабилитации и т.д. (Strathdee & Thornicroft; 1996). К этой модели вполне законно могут стремиться более богатые страны, где она, по крайней мере, частично, опирается на свидетельства результативности, но она не представляется реалистичной для большого числа других стран с низким уровнем доходов, особенно тех, где имеются обширные сельские территории. С другой стороны, попытки вложить средства в одну какую-то часть такого спектра могут способствовать трате всех имеющихся ресурсов и привести, на самом деле, к снижению общей эффективности. Даже большинство западных стран не обладают всем «спектром помощи» на всех своих территориях. Австралия, некоторые регионы США и страны социальной демократии в Северной Европе наиболее близки к этой модели, но многие их них испытывают недостаток жилья, доходов и социальной помощи. Они все еще страдают от скандалов, вызванных плохим качеством оказания помощи.

В некоторых странах специализированные услуги по западному типу оказываются в городах, а на обширных сельских территориях оказывается лишь первичная медикосанитарная помощь. Поэтому равноправие является важной проблемой.

Более широко используется «системный подход» к планированию помощи, при котором вначале выстраиваются обязательные функции с постепенным движением к формированию комплексной системы помощи. При этом важно проанализировать, как такие функции могут быть удовлетворены в рамках существующих социальных институтов и ресурсов. Кроме того, часто более полезным оказывается предоставление помощи психически больным людям в получении доступа к общим ресурсам общества в целом, нежели создание или построение отдельных специализированных учреждений для