106

подготовки и повышения квалификации можно включить дополнительные модули по таким вопросам, как трудотерапия, социальная работа и психология.

•Решение факторов гигиены на рабочем месте, такие, как нагрузка, стресс, учет семейных условий, занятости и т.д.

•Обеспечение положительного этнического, полового и возрастного баланса на рабочем месте.

•Недостаток привлекательности специальности. Кадровая стратегия должна быть увязана со стратегией укрепления психического здоровья и информации.

•Обеспечение равных возможностей повышения квалификации и карьерного роста в психиатрии и в соматической медицине. Персонал, выбравший путь специализации в области психического здоровья, не должен ущемляться по причине своего выбора.

Стратегическая поддержка потребителей и их родственников со стороны правительства

В табл. 3.3 настоящей книги указаны некоторые возможные пути вовлечения потребителей и их родственников в разработку стратегии в области психического здоровья. Для правительства может оказаться полезным финансирование групп самопомощи и услуг по адвокации в качестве эффективного средства взаимодействия между потребителями и другими ключевыми ведомствами, а также с целью подключения и активного участия потребителей в планировании и реализации стратегии в области психического здоровья.

Стратегия в отношении основных фондов

После кадров наиболее значимой статьей расходов в национальном бюджете является недвижимое имущество (земля и здания) и другие основные средства (например, информационные технологии), используемые психиатрическими службами. Характер основных средств может представлять собой большое ограничение в отношении оперативности и точного содержания услуг. Не следует недооценивать значение основных фондов как проблемы и как возможного препятствия на пути изменений. Основные фонды должны быть на службе у медицинских структур и пациентов, но очень часто службы и пациенты вынуждены принимать основные фонды такими, какие они есть. В большинстве стран основные фонды в психиатрической службе подпадают под одну из четырех широких категорий, каждая из которых связана со значимыми стратегическими вопросами планирования и развития услуг:

1.Основные фонды незначительны. Это дает гибкость, но, конечно же, означает, что переход к современной психиатрической службе может потребовать крупных капитальных затрат.

2.Существующие основные фонды представлены большими учреждениями. Это может стать крупным препятствием на пути к новому, так как такие здания редко оказываются приспособленными для современных служб по архитектуре, местоположению или традициям (истории). Однако сама территория может представлять большую ценность.

3.Основные фонды представляют собой зоны в рамках больших больниц. Эта модель может оказаться полезной для преодоления стигмы в отношении психических заболеваний и включение их в общемедицинское русло, по крайней мере в определенный момент времени в эволюции служб. Однако она привязывает судьбу психиатрических служб к судьбе медицины в целом, результатом чего может стать отсутствие гибкости.

4.Несколько стран имеют целый спектр основных фондов, представляя собой гибкость разнообразных ресурсов для психиатрии. Обычно это богатые страны, но даже у них могут отсутствовать некоторые из элементов системы оказания помощи. Являясь хорошей моделью в целом, она не всегда будет пригодной или финансово доступной всем странам.

При планировании стратегии в отношении основных фондов крайне важно оценить существующие основные фонды с различных точек зрения:

107

1.Местоположение - располагается ли территория близко к потребителям (районам)

свысокой заболеваемостью и в удобном месте?

2.Стоимость - сколько стоят основные фонды, и какая их часть может быть реализована для реинвестирования?

3.Состояние - представляет л и собой здание терапевтическую среду, удобную и для пациентов и для персонала? Накопились ли долги по текущему ремонту? Находится ли оно в хорошем состоянии?

4.Архитектура - подходит ли она?

5.Восприятие - с достаточным ли вниманием ли относятся пациенты, персонал и сообщество к зданию и другим основным фондам?

6.Культура - с должностным ли вниманием собой основные здания соответствующую культуру, историю и дух для оказания психиатрических услуг?

После анализа сильных и слабых сторон существующих основных фондов важно оценить те ключевые элементы, которые следует изменить или дополнить для достижения общих приоритетов. Это следует сделать с учетом имеющихся ресурсов, и для движения вперед может потребоваться компромисс. К возможным стратегиям в рамках каждой из широких категорий основных фондов относятся:

1.Незначительные основные фонды. Желаемым положением дел может оказаться их сохранение в странах с недостатком капитальных средств, где есть возможность оказания помощи пациентам по месту жительства. Не следует исходить из того, что желаемой целью должна быть психиатрическая служба, обеспеченная по западному образцу. Там, где капитал дается с трудом, важно вкладывать его в гибкую инфраструктуру. Десять различных небольших пунктов психиатрической помощи, выполняющих ряд функций, могут оказаться более хорошим вариантом, чем новый большой психиатрический стационар.

2.Старые учреждения. Имеется богатая литература, детально описывающая историю старых учреждений и проблемы, которые могут возникнуть при их закрытии и при преобразовании служб. Закрытие большого учреждения обычно является правильным вариантом при организации комплекса услуг по месту жительства, так как содержание двойной институциональной структуры с современными стационарами и общинным услугами является весьма дорогостоящим делом. Однако план по закрытию старого учреждения может легко растянуться на 20 лет. Иногда может оказаться полезным компромисс, заключающийся в ограниченной реконструкции участка.

3.Модель стационарной помощи. Эта модель может иметь некоторые преимущества, но услуги в этом случае должны быть сопряжены с целым рядом услуг по месту жительства. Трудно сокращать финансирование стационарных коек до полного завершения процесса создания служб помощи по месту жительства, и это может потребовать промежуточных схем финансирования.

4.Комплекс услуг. Эта модель хороша, но требует регулярного пересмотра диапазона услуг и местоположения служб для проверки их соответствия нуждам потребителей и расположения нужных служб в нужном месте.

ГЛАВА 12. Некоторые особые приоритеты

Ключевые тезисы:

•Детские и подростковые психиатрические службы заслуживают особого внимания. Часто они недостаточно развиты, но такие службы делают свой вклад в психическое здоровье на протяжении всего жизненного цикла и повышают устойчивость сообщества. Внимания также требует психическое здоровье матерей.

•Стратегия в области психического здоровья должна быть обращена на потребности родственников и попечителей.

•Особое внимание необходимо уделить развитию служб для престарелых.

108

•В странах с высокой распространенностью ВИЧ/СПИДа стратегия должна учитывать потребности этой группы.

•В тюрьмах содержится большая популяция лиц с психическими расстройствами.

•Психические расстройства также распространены среди бездомных.

•Взаимосвязь физических и психических расстройств означает, что психиатрические и общемедицинские службы должны тесно сотрудничать.

•Злоупотребление наркотиками является растущей проблемой во всем мире, которая оказывает значительное воздействие на уровень психических расстройств, обращаемость в медицинские службы и уровень самоубийств.

Детско-подростковые службы

Дети являются наиболее ценным ресурсом каждой нации, но детско-подростковые

службы часто являются наименее развитыми и обеспеченными. Детско-подростковые службы необходимо рассматривать в рамках целостного подхода, включающего: укрепление психического здоровья в школах; профилактику и раннее выявление расстройств в школах и первичном медицинском звене; активный выход на уязвимые группы, например, на бездомных детей (см. ниже); оперативное принятие мер в школах и первичном медицинском звене; направление в службы коррекции поведения детей в трудных случаях; и только в редких случаях - госпитализация в специализированные стационары на короткое время. Клиники коррекции детского поведения во многих малообеспеченных странах все еще представляют собой относительно редкое явление, но они уже хорошо закрепились в таких странах как Индия при параллельном расширении преподавания этой дисциплины в учебных заведениях (Naik, 2001).

К специфическим детским расстройствам, которые требуют внимания, относятся расстройства эмоциональной сферы и поведения, эпилепсия, умственная отсталость, и специфические проблемы обучаемости, такие, как дизлексия. Важно расширять возможности совместного лечения больных матерей с их детьми в постнатальный период, а также в более старшем возрасте. Все дети с эпилепсией должны получать адекватную лекарственную терапию (часто дефицитную в странах с низким уровнем доходов), а школьные учителя должны пройти обучение по выявлению и решению проблем дизлексии, которые играют значительную роль в возникновении поведенческих расстройств и депрессии у детей, а также антисоциального поведения во взрослой жизни.

Школы представляют собой ключевой контекст для у крепления психического здоровья и профилактики расстройств у детей, а также для выявления, лечения и наблюдения детей с психическими проблемами. Возможно, что квалифицированные специалисты в области психического здоровья могут проводить работу в городских школах, но равным образом важно обучать учителей, особенно в сельских районах.

Уличные дети.

Вызывает беспокойство количество стран, где малолетние дети теряют контакт со своими семьями и оказываются на улице, почти всегда оказываясь в жалких, унижающих и развращающих условиях. Такие дети подвержены голоду, холоду, экономической эксплуатации, наркомании, сексуальной распущенности и венерическим заболеваниям, криминализации, тюремному заключению, сексуальному и физическому насилию, а также уничтожению от рук уличных банд.

Медработники могут обеспечить уличных детей едой, одеждой и постелью и использовать такие контакты для начала реабилитационной работы с тем, чтобы впоследствии убедить их прийти в детский дом или общежитие или вернуться в семью, ходить в школу и посещать тренинги (например, Rane, 2000).

Сиротские приюты и детские дома.

В детских домах могут содержаться дети, подвергшиеся насилию или оставшиеся без присмотра, дети, чья семейная жизнь разрушилась, дети с расстройством и задержкой развития, дети с задержками развития речи и проблемой артикуляции, дети с припадками, дети с проявлением избыточной активности или агрессии, дети с хроническими