24

•каковы сильные стороны существующих услуг в области психического здоровья;

•каковые сильные стороны других соответствующих служб, включая первичное

звено;

•каковы общие механизмы в обществе, имеющие отношение к вопросу, например образование, религия и т.д.;

•каково отношение средств массовой информации;

•какие ресурсы имеются в наличии (финансы, персонал, связь).

Слабости

•кто может находиться в оппозиции, каковы эпидемиологические признаки, вызывающие беспокойство;

•существуют ли факторы уязвимости;

•каковы слабости существующих служб в области психического здоровья;

•каковы слабости других соответствующих служб, включая первичное звено;

•выполняет ли система свою задачу, какие элементы отсутствуют.

Возможности

•кто готов участвовать в работе;

•имеются ли ресурсные источники;

•возможно ли получение помощи извне;

•осуществляется ли реформирование/развитие системы здравоохранения;

•растет ли осознание проблемы;

•имеется ли кадровый потенциал для поддержки стратегии;

•имеются ли бюджетные средства на повышение квалификации;

•имеются ли специалисты с подготовкой по психиатрии в первичном звоне;

•существуют ли уже какие-либо программы укрепления здоровья (например, программы профилактики алкоголизма и наркомании), которые имеют отношение к вопросу

Угрозы

•имеются ли другие приоритеты, которые воспринимаются как более важные;

•идет ли сокращение бюджета;

•ухудшается ли идеологический климат;

•существует ли какая-либо угроза для важных элементов системы (например звена, медицинского образования);

•происходят ли какие-либо серьезные политические изменения или национальные катастрофы.

Шаг 5: Ключевые стратегические вопросы.

После выполнения SWOT-анализа ключевые стратегические вопросы становятся яснее. На данном этапе рекомендуется провести более детальный анализ, результаты которого можно представить в виде трех колонок: стратегические направления действий, ожидаемые результаты и последствия неприятия мер. Это поможет определить приоритеты и убедить несогласных в значимости стратегии. В табл. З.б. предлагается более детальная основа для формулировки стратегии в области психического здоровья с указанием ожидаемых результатов и последствий бездействия по каждому пункту.

Таблица 3.6

Общая основа для формирования стратегии в области психического здоровья

25

26

Шаг 6: Формулировка стратегии.

Только на этом этапе начинается выработка детальной стратегии. В целом, стратегия должна состоять из формулировки ключевых целей и основных мероприятий для достижения этих целей. Кроме того, большинство стратегий включают в себя информацию о сроках, затратах, этапах, целях, оценке и конкретных направлениях действий, которая приводится либо в стратегическом плане, либо, чаще всего, в сопутствующем рабочем плане. Но все эти материалы должны быть подчинены описанию целей и действий, предпринимаемых для достижения желаемых результатов.

Стратегия должна естественным образом вытекать их предшествующего анализа и быть реалистичной с учетом исходного уровня, с которого начинает страна, и степени рассеянности местного населения по обширным сельским районам. Например, большинству, если не всем странам, потребуется разработать систему первичной помощи в отношении наиболее распространенных психических расстройств. Это сделает необходимым рассмотрение следующих вопросов:

•Существует ли система первичной помощи в стране, и если да, какими кадрами она располагает (врачи, медсестры, вспомогательный медперсонал и т.д.)?

•Получили ли специалисты подготовку в области психиатрии при получении базового образования, и может ли эта подготовка быть улучшена с помощью программы непрерывного образования и стандартов на основе передовой практики?

•Существует ли система специализированной супервизии и контроля качества в первичном звене?

Указанные факторы, а также наличие специализированных служб для направления пациентов будут прямо определять степень делегирования функций первичному звену. В плане оказания помощи лицам с серьезными психическими расстройствами финансово наполненная стратегия строительства и обеспечения работы большого числа местных стационаров и обучения большого числа дорогостоящих специалистов будет за пределами финансовых возможностей многих стран. Одной из возможных альтернатив является

27

стратегия оказания помощи лицам с серьезными психическими расстройствами по месту жительства с использованием, скорее всего, неквалифицированных работников под надзором специалистов с опорой на местные традиции участия семьи и принятия ею на себя доли ответственности за оказание помощи больному родственнику. Другой альтернативой может быть концентрация усилия небольшого числа имеющихся специалистов на лечении серьезных психических расстройств и оказание поддержки первичному звену в оказании помощи остальным пациентам с психическими расстройствами.

Обычно нецелесообразно полностью разрушать существующую систему. Более экономичным и реалистичным является эволюционный подход. Иногда, однако, элементы существующей системы могут быть настолько несовершенными, что легче начать с нуля. Например, возможно потребуется закрыть старые психиатрические больницы с полностью непригодными помещениями институциализированным персоналом. Во многих случаях стратегию придется сориентировать прежде всего на создание основ для привлечения средств и развития, а не на определение того, кто какую помощь будет оказывать. Последнее, вероятнее всего, потребуется на более поздних этапах.

Сроки также будут составлять важную часть стратегии. Для достижения значительных изменений реалистичным, вероятно, будет период от 5 до 10 лет. Более короткие временные сроки, скорее всего, будут менее реалистичными, а более длительная временная перспектива может стать причиной равнодушия и отсутствия интереса со стороны многих ключевых ведомств. Различные элементы стратегии могут потребовать различных сроков. Например:

•Перепрофилирование старой стационарной службы длительного пребывания в комплексную службу по месту жительства: 20-30 лет.

•Закрытие одной больницы: 5 лет.

•Реализация проекта трудовой реабилитации: 3 года.

•Реформа системы профессиональной подготовки и создание национальной системы аккредитации: 5 лет.

•Обучение психиатров: 10 лет (5-6 лет базового медицинского образования плюс 5 лет постдипломного обучения и стажировки).

•Создание основ обучения неквалифицированного персонала: 3 года.

•Реформа законодательства в области психического здоровья: 3 года.

•Разработка стратегии научно-исследовательской работы: 2 года, 5 лет-до получения первых результатов.

•Создание информационной системы медицинской помощи: 3 года.

•Начало национальной программы профилактики психических заболеваний: 2

года.

•Внедрение протоколов в первичном и специализированном звеньях: 2 года.

•Ограничение доступа к средствам совершения самоубийства: 1-2 года.

Шаги 7 и 8: Принятие стратегии и выработка видения.

Гораздо легче написать стратегический план, чем обеспечить его принятием реализацию. Принятие включает в себя получение одобрения со стороны, прежде всего, правительства, а также, что не менее важно, со стороны других ключевых заинтересованных лиц и ведомств. Этот процесс может потребовать мощного лоббирования и весомых аргументов. Важно подчеркивать как выгоды, например, улучшение психического здоровья нации, снижение экономического бремени и улучшение положения с соблюдением прав человека, так и возможные негативные последствия. Там, где возможно, следует подкреплять доводы достоверными эпидемиологическими и экономическими данными.

Целесообразно рассмотреть вопрос разработки отдельной стратегии информационной работы в дополнение к основной стратегии. Информационная работа -