Глава 2

Лучеваядиагностика заболеваний плечевого сустава

Патогенез и патоморфология

►Первичные этиологические факторы.

►►Краевые костные разрастанияпонижнейповерх­ ности акромиального отростка.

►►Остеоартрозакромиально-ключичного сустава. ►►Утолщениеилиобызвествлениеакромиально­

клювовидной связки.

►►Крючковидныйтипстроенияакромиальногоот­ ростка (III тип).

►►Латеральнаяскошенностьпереднегоотделаакро­ миального отростка (во фронтальной плоскости).

►►Добавочнаяакромиальнаякость (os асттіа/е): неслияние апофиза переднего отдела акромиального отростка.

►Вторичные этиологические факторы.

►►Импинджмент-синдромнафоненестабильности в плечевом суставе.

►►Часто развиваетсяуспортсменов, чьяфизическая активность связана с бросками.

►►Можетразвиватьсяприотсутствиикостнойпато­ логии коракоакромиальной дуги.

►►Передняя нестабильность в суставе.

► Более чемв 90% разрывы сухожилий «манжеты вра­ щателей» обусловлены субакромиальным импинджментсиндромом.

►Сочетаннаяпатология:тендинозилиразрывсухо­ жилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

►Морфологические изменения.

НІИтипстроенияакромиальногоотростка(крюч­ ковидная деформация в передненижнем отделе).

►►Остеофиты акромиального отростка.

►►Латеральная скошенность переднего отдела акро­ миального отростка.

►►Дегенерация коллагена сухожилий и апоптоз тендиноцитов.

►►Повышенное содержание Ill типа коллагена, гли­ козаминогликанов, протеогликанов и гладкомышечного актина.

Наружный(субакромиальный) нмпинджмент-синдром

►►Гипертрофическиеизменениясуставныхсумок, бурсит.

►►Воспалительныеизменениятканейвокругсухо­ жилий «манжеты вращателей».

Клинические проявления

►Прогрессирующий болевой синдром в плечевом суставе, усиливающийся при отведении руки и переднем сгибании.

►Боли во время пальпации сухожилий «манжеты

вращателей» при разогнутой конечности.

►Боли и слабость при напряжении надостной

мышцы.

►Объем движений в суставе при этом, как правило, не уменьшен.

►Движения в суставе болезненны.

Лучевая диагностика

Рекомендации по лучевой диагностике

►МРТ — оптимальный метод.

►Рентгенография и КТ, КТ-артрография — по пока­

заниям.

►УЗИ — возможная оценка состояния сухожилий — первичная диагностика и контроль в динамике.

Рекомендации к методике исследования

►МРТ, МР-артрография.

►КТ, рентгенография, УЗИ — стандартные методи­

ки исследования.

Рентгено-семиотика

►Рентгенография плечевого сустава.

►►Краевые костные разрастанияпонижнейповерх­

ности акромиального отростка.

►► Процесс нередко сочетается с остеоартрозом акро­ миально-ключичногосустава.Краевыекостныеразраста­

ния суставных поверхностей, субхондральные кисты. ►►Уменьшениерасстояниямеждуголовкойплече­

вой кости и акромионом до 5—6 мм (хроническая стадия).

Глава 2

Лучеваядиагностика заболеваний плечевого сустава

КТ-семиотика

►Нативная КТ.

►►Краевые костные разрастания по нижней поверх­ ности акромиального отростка.

►►Крючковидная форма акромиального отростка (III тип строения) является предрасполагающим факто­ ром к развитию импинджмент-синдрома.

►►Остеоартрозакромиально-ключичного сустава. ►►Субхондральные участки кистовидной пере­

стройкивакромиальномотростке иакромиальномкон­ це ключицы.

►►Участки субхондрального остеосклероза.

► Наиболее показательными являются реконструк­ ции в сагиттальной и фронтальной плоскости. Форму акромиального отростка следует оценивать на изображе­ ниях в сагиттальной плоскости.

►►Участки кистовидной перестройки и остеоскле­ роза в области большого бугорка плечевой кости.

► КТ-артрография: при разрыве сухожилия надост­ ной мышцы контрастный препарат выходит в субакро­ миальное пространство.

УЗ-семиотика

► Тендиноз сухожилия надостной мышцы. ►►Утолщение или неравномерная толщина сухо­

жилия.

►►Неоднородный эхосигнал, нарушение структур­ ности волокон сухожилия.

►Частичные иполныеразрывы сухожилиянадост­

ной мышцы.

►►Дефекты сухожилия на 25—50% его толщины, за­ полненные гипоэхогенной жидкостью и кровью.

►►Разрыв сухожилия надостной мышцы на всю тол­

щину.

►►Отсутствие сухожилия на своем обычном месте (ретракция).

Наружный(субакромиальный) нмпинджмент-синдром

►►Дефектволоконсухожилиявыглядитгипоэхогенным за счет скопления в нем жидкости и крови.

►►Гипоилианэхогенные скопленияжидкостив субакромиальной сумке.

►►Верхняя нестабильность плеча.

►Хроническаястадия импинджмент-синдрома.

►►Неравномерное уменьшение толщины сухожилия. ►►Неоднородныйэхосигнал,потеряструктурности

волокон сухожилия.

►►Полный разрыв сухожилия надостной мышцы («отсутствие сухожилия»).

►►Гиперэхогенные включения кальцинатов в сухо­ жилиях «манжеты вращателей».

►►Уменьшение расстояния головка плеча — акро­ мион до 5-6 см.

►► Неровность контуров головки и большого бугорка плечевой кости.

►►Признаки дегенеративных изменений акроми­ ально-ключичного сустава.

МРТ-семиотика

►Т1-ВИ.

►►Тендинопатия «манжеты вращателей» при им- пинджмент-синдроме проявляется утолщением сухожилия надостной мышцы с умеренным повышением интенсивнос­ ти его сигнала.

►► В ряде случаев на этом фоне наблюдается утолще­ ние акромиально-клювовидной связки, что обусловли­ вает сужение субакромиального пространства на изобра­ жениях в сагиттальной плоскости.

►► Импинджмент-синдром чаще всего развивается при крючковидной форме акромиона.

►►Форму акромиального отростка следует оцени­ вать на изображениях в сагиттальной плоскости (им-

Глава 2

Лучеваядиагностика заболеваний плечевого сустава

пинджмент-синдром чаше всего развивается при крюч­ ковидной форме отростка).

►►Гипоинтенсивные участки кистовидной пере­ стройки в области большого бугорка плечевой кости.

►►Крючковидный тип строения акромиального от­ ростка (изогнутый кпереди и книзу) является предрас­ полагающим фактором развития субакромиального им- пинджмент-синдрома.

►►Остеофиты акромиального отростка: содержат желтый костный мозг, что придает им гиперинтенсив­ ный сигнал на Т1-ВИ и Т2-ВИ.

►►Скошенность акромиального отростка кнаружи (на изображениях во фронтальной плоскости) также предрасполагает к развитию субакромиального им- пинджмент-синдрома.

► Т2-ВИ и PD-FS-ВИ.

►►Дегенеративные изменения сухожилия надостной мышцы.

►►Утолщение сухожилия, повышение интенсивнос­ ти MP-сигнала от него.

►►Разрыв сухожилия надостной мышцы на всю тол­ щину.

►►Дефектволокон сухожилия выглядит гиперинтен­ сивным за счет скопления в нем жидкости.

►►Частичный разрыв сухожилия надостной мышцы:

• интерстициальный;

•по внутренней (суставной) поверхности;

•по наружной (капсульной) поверхности; ►►Гиперинтенсивные участки кистовидной пере­

стройки в области большого бугорка плечевой кости. ►►Нередко субакромиальный импинджмент-синд-

ром сопровождается бурситом подклювовидной и/или субакромиальной сумки, что проявляется скоплением в сумке гиперинтенсивной жидкости.

►►Утолщение акромиально-клювовидной связки.

Наружный(субакромиальный) импинджмент-синдром

►Непрямая МР-артрография.

►►При бурсите воспаленная синовиальная оболочка накапливает контрастный препарат.

►►При разрыве сухожилия надостной мышцы на всю толщину или частичном разрыве в области дефекта регистрируется контрастное усиление.

► ПрямаяМР-артрография:дефектволоконсухожи­ лия надостной мышцы и субакромиальная сумка запол­ няются контрастным препаратом.

Дифференциальныйдиагноз

Острая травма

►Разрывсухожилиянадостноймышцывследствие острой травмы.

►Может развиваться на фоне хронического им- пинджмент-синдрома.

►Можетпроисходитьвследствиепереломаголовки плечевой кости и/или суставной впадины лопатки, вы­ виха плеча.

►Гиперинтенсивнаязона отека на Т2-ВИ вобластии вокруг ушиба или перелома кости.

Акромиальная кость

►Придегенеративныхизмененияхпроявляетсябо­ левым синдромом в суставе при отведении руки.

►Формируется вследствие неслияния одного из ядер

окостенения акромиального отростка.

►Нередкосочетаетсяс разрывомсухожилий«ман­ жеты вращателей».

►При преакромиальной локализации кости показа­ но ее оперативное удаление (в остальных случаях выпол­

няется фиксация кости к акромиальному отростку).

Внутренний импинджмен т-с и н д р о м

► Преимущественноразвиваетсяуспортсменов,чья физическая активность связана с бросками спортивных снарядов.

Глава 2

Лучеваядиагностика заболеваний плечевого сустава

►Нередко формируется у людей, чья профессио­ нальная деятельность связана с частым отведением и на­ ружной ротацией руки.

►Характерная триада признаков.

►> Импрессионноеповреждениезадневерхнегосег­

мента головки плечевой кости.

►►Дегенеративныеизмененияилиразрывзадне­ верхнего сегмента суставной губы.

►►Частичный разрыв задневерхней части сухожилий «манжеты вращателей».

►Конфликт внутрисуставных структур.

►Для выявления частичных разрывов сухожилий «манжеты вращателей» по нижней поверхности показа­ но выполнение МР-артрографии.

Подклювовидный импинджмент-синдром

►Проявляется болями в суставе при внутренней ро­

тации.

►Нередко сопровождается разрывом сухожилия подлопаточной мышцы.

►Косвенный признак — гиперинтенсивные участки кистовидной перестройки в области малого бугорка пле­ чевой кости.

►Часто сочетается со «скрытым» повреждением структур «интервала вращателей».

«Скрытое» повреждение

►Повреждение верхней суставноплечевой и клюво­ видно-плечевой связок.

►Сопровождается нестабильностью сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

►Часто сочетается с разрывом сухожилия подлопа­

точной мышцы.

Повреждение надлопаточного нерва

► Клинически имитирует субакромиальный им­ пинджмент-синдром.

►►Слабость и болезненность над- и подостной мышц.

Наружный(субакромиальный) импинджмент-синдром

►При денервации наблюдается повышение интен­

сивности сигнала от мышцы на Т2-ВИ, STIR, PD-ВИ

сподавлением сигнала от жировой ткани.

►Причиной повреждения надлопаточного нерва не­ редко является его сдавление паралабральной кистой.

Адгезивный капсулит

► Проявляется ограничением активных и пассивных движений в суставе («синдром замороженного плеча»),

►►При субакромиальном импинджмент-синдроме пассивные движения в суставе, как правило, возможны

вполном объеме.

►Утолщение суставной капсулы и нижней сустав­ ноплечевой связки в области аксиллярного кармана, по­

вышение интенсивности их МР-сигнала.

►Оптимально визуализируется на изображениях во фронтальной плоскости.

►Нередкосочетаетсяс повреждениемструктур «ин­

тервала вращателей».

► Нередкосочетаетсяс разрывомсухожилий«ман­ жеты вращателей».

Лечение

►Консервативное. ►►Лечебная гимнастика.

►►Местные инъекции кортикостероидов.

►Приотсутствииэффектаотконсервативноголече­

ния показана субакромиальная декомпрессия, пластика акромиального отростка.

Течение заболевания и прогноз

►При ограничении движений, провоцирующих болевой синдром, проявления субакромиального им- пинджмент-синдрома регрессируют.

►При упорном течении процесса выполняется суб­

акромиальная декомпрессия.

Наружный (субакромиальный) импинджмент-синдром представлен на рис. 2.2.

Рис. 2.2.1. Патогенез развития наружного (субакромиального) импинджмент-синдрома (схема):

/ акромион; 2 — подакромиально-поддельтовидная сумка; 3 — су­ хожилие надостной мышцы. Повреждение сухожилий мышц-вра- шателей вследствие постояннойтравматизации при взаимодействии головки плечевой кости и акромиона

Рис. 2.2.2.Рентгенограмма плечевого сустава (прямая переднезадняя проекция).

Наружный (субакромиальный) импинджмент-синдром

Верхняя нестабильность головки плечевой кости: / — акромион; 2 — субхондральный склероз, субкортикальные участки кистовид­ ной перестройки; 3 — сужение подакромиального пространства