Глава 2

Лучевая диагностика заболеваний плечевого сустава

2.8.РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Ключевые аспекты

► Определение: хроническое системное воспалитель­ ное заболевание соединительной ткани с поражением преимущественно мелких суставов конечностей в виде симметричного прогрессирующего эрозивно-деструк­ тивного полиартрита.

►Страдает 0,6-2% населения, чаще женщины.

►Пик заболеваемости у женщин — 35-55 лет, у муж­ чин — 40-60 лет.

►Плечевой сустав — нетипичная локализация рев­ матоидного артрита.

►Сочетанная патология.

нСиндром Фелти (спленомегалия и лейкопения).

►►Болезнь Стилла (лихорадка, сыпь, спленомегалия).

»Синдром Шегрена: понижение секреторной функ­ ции экзокринных желез (слюнные, слезные железы)

ипролиферация лимфоидной ткани.

►Внесуставные проявления ревматоидного артрита. ►►Ревматоидныеузелки,лимфаденопатия,сплено­

мегалия, васкулит, миопатия, нарушения чувствитель­ ности.

►►Нейропатия.

►►Сдавление нервных стволовилисосудов приси­ новите.

►►Изменениясо сторонывнутреннихорганов(пе­ рикардит, пневмофиброз, плеврит).

Классификация

► Рентгенологическая классификация (рабочая клас­ сификация, 1980).

►► I стадия — околосуставной остеопороз.

►►II стадия — остеопороз исужение суставной щели (могут быть единичные участки узурации).

Ревматоидный артрит

►►III стадия— остеопороз, сужение суставнойщели, множественные узуры.

►►IV стадия — критерии III стадии, костные анки­

лозы.

► Клинико-рентгенологическаяклассификация(Аме­ риканская ассоциация ревматологов).

►► I стадия:

• околосуставнойостеопорозприотсутствиидеструк­ тивных изменений сустава.

►►II стадия:

•околосуставной остеопороз с наличием неболь­ шой субхондральной костной или хрящевой де­ струкцииилибез признаковдеструкциисуставов;

•деформация суставов отсутствует, постепенно развиваетсяограничениеподвижностисуставов;

•атрофия мышц;

•поражениеоколосуставныхивнесуставныхмягких тканей (ревматоидные узелки, теносиновит).

►►III стадия:

•рентгенологические признакихрящевойикостной деструкции (эрозии), околосуставной остеопороз;

•деформация суставов (подвывихи);

•фиброзных или костных анкилозов нет;

•выраженная мышечная атрофия;

•измененияоколосуставныхивнесуставныхмягких тканей (ревматоидные узелки, теносиновит).

►►IV стадия:

•фиброзный иликостныйанкилоз прирентгеноло­ гическом исследовании;

•критерии III стадии в других суставах.

Патогенез и патоморфология

►Этиология до конца не изучена.

►►Аутоиммунные реакции к коллагену или IgG. ►► Генетическая предрасположенность. ►►Инфекционныеагенты— бактерии,микоплазмы,

вирусы.

Глава 2

Лучевая диагностика заболеваний плечевого сустава

►Поражается синовиальная оболочка, затем сустав­ ной хрящ и субхондральные отделы костей, на поздних стадиях формируется стойкая деформация сустава.

►Ревматоидные узелки имеются у 20% пациентов с ревматоидным артритом.

►Морфологические изменения.

►►Поражение нескольких суставов обеих конечностей.

►►Инфильтрациясиновиальнойоболочкимакро­

фагами, лимфоцитами и плазмоцитами.

►► Воспаление и пролиферация синовиальной оболоч­ ки, ворсинчатые разрастания, формирование локальных участков утолщения (паннус — незрелая фиброваскуляр­ ная ткань) в местах прикрепления капсулы.

► Паннус (агрессивная грануляционная ткань) вызы­ вает деструкцию суставного хряща и суставных поверх­ ностей костей.

►►Распространяется контактно с суставных поверх­ ностей на окружающие ткани.

►►Может повреждать синовиальные оболочки сухо­ жилий.

►Рисовые тельца представляют собой фиброзиро­

►Инфильтрация субсиновиальных структур лимфо­

Клинические проявления

►Утренняя скованность.

►Боль.

►Нарушение функции.

►Отек.

►Гиперемия.

►Болезненность при пальпации.

Ревматоидный артрит

Лучевая диагностика

Основные характеристики

►МРТ — оптимальный метод диагностики.

►РентгенографияиКТ — выявление дегенератив­ ных и деструктивных костных изменений.

►УЗИ — оценка состояния окружающих мягких тка­ ней, капсулы сустава и связок.

Рекомендации к методике исследования

►МРТ.

►►Т1-ВИ в трех взаимоперпендикулярных плоскос­

тях.

►► PD-FS-ВИ в трех взаимоперпендикулярных плос­ костях.

►►ТІ-ВИ-FS с контрастным усилением.

Рентгено-семиотика

►Остеопороз.

►Участкикистовидныхпросветленийвсубхонд­

ральных отделах кости.

►Эрозиисуставных поверхностей костей (первона­ чально в местах прикрепления капсулы сустава).

►Сужение суставной щели.

►Уплощение суставной впадины лопатки.

►Отек мягких тканей вокруг сустава.

►Формированиекостныхкист(кистознаяформа

артрита).

► Деструкциясуставных поверхностей костей (на поздней стадии).

КТ-семиотика

►Нативная КТ.

►►Сужение суставной щели. ►►Выпот в суставной полости.

Глава 2

Лучевая диагностика заболеваний плечевого сустава

►► Костные кисты.

►►Деструкциясуставных поверхностей костей.

► КТ с контрастным усилением: воспаленная сино­ виальная оболочка накапливает контрастный препарат.

МРТ-семиотика

►Костные эрозии.

►Участкисубкортикального трабекулярного отека.

► Умеренное количество синовиальной жидкости в полости сустава (гипоинтенсивный на Т1-ВИ, гипер­ интенсивный на PD-FS-ВИ).

►Диффузное истончение и дефекты суставного хряща.

►Отек параартикулярных мягких тканей.

►Деформация костей.

►ТІ-ВИ-FS с контрастным усилением: синовиаль­

ная оболочка накапливает контрастное вещество с нали­ чием локальных участков утолщения — паннусы.

Дифференциальный диагноз

Псориатический артрит

►Типично первичное поражение крестцово-под­ вздошных сочленений,стоп,запястья, кистей.

►Отсутствие характерной клинико-лабораторной картины, характерной для ревматоидного артрита.

►Асимметричная деструкция суставных поверхностей.

►Подагра, пирофосфатная артропатия.

►Типично поражение нескольких суставов.

►Отсутствие клинико-лабораторной картины, ха­ рактерной для ревматоидного артрита.

►При микроскопии аспирата суставной жидкости выявляются кристаллы солей.

Остеоартроз

► Отсутствие клинико-лабораторной картины, ха­ рактерной для ревматоидного артрита.

Ревматоидный артрит

►Плечевой сустав — нетипичная локализация для

Лечение

►Консервативное.

►►Нестероидные противовоспалительные препараты.

►►Глюкокортикостероиды.

►►Цитостатики. ►►Лечебная физкультура. ►►Физиотерапия.

►► Плазмоферез. ►►Иммуноадсорбция. ► Оперативное. ►►Синовиэктомия. ►►Артропластика. ►►Артродез. ►►Остеотомия.

►► Эндопротезирование.

Течение заболевания и прогноз

►В случае ранней диагностики и своевременно нача­ того лечения — благоприятный прогноз.

►Неблагоприятные прогностическиефакторы.

►►Серопозитивный вариант ревматоидного артрита. ►►Женский пол.

►►Молодой возраст на момент начала заболевания. ►►Системные проявления.

►►Высокая СОЭ.

►►Высокие концентрации С-реактивногобелка. ►►Носительствоантигена HLADR4.

►►Раннее появление и быстрое прогрессирование костных эрозий.

Ревматоидный артрит представлен на рис. 2.8.