- •НОРМАЛЬНАЯ И ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ
- •Строение костей плечевого пояса
- •На медиальной передней поверхности тела плечевой кости, несколько ниже середины длины тела, располо жено питательное отверстие, foramen nutricium, которое ведет в дистально направленный питательный канал, canalis nutricius.
- •го пояса, защищает подлежащие структуры при воз действии внешней травмирующей силы, стабилизирует плечевой сустав, выполняя опорную функцию, пред отвращает его медиальное и каудальное смещение при сокращении мышц.
- •Сочленяющиеся поверхности.
- •ного конца ключицы и клювовидным отростком лопат ки. Передает на ключицу вес рук. Состоит из двух частей:
- •Сочленяющиеся поверхности.
- •подвижность лопатки и ее суставной впадины по отноше нию к головке плеча, обеспечиваемая мышцами лопатки.
- •► Функция: отводит плечо кнаружи до горизонталь ной плоскости, при этом передние пучки мышцы тянут руку вперед, а задние — назад.
- •поверхности капсулы, распространяются в ее нижней половине и редко иннервируют одновременно верхнюю половину задней поверхности капсулы.
- •Поверх большого бугорка и сухожилия надостной мышцы лежит значительных размеров поддельтовидная сумка, bursa subdeltoidea, которая часто сообщается с ле жащей выше нее подакромиальной сумкой.
- •вой мышцы плеча и суставной губой, сопровождающееся гипоплазией передневерхнего сегмента суставной губы. Нередко ошибочно трактуется как отрыв передневерхне го сегмента суставной губы с краниальным смещением.
- •Ключевые аспекты рентгенологического исследования плечевого сустава
- •шения двигательных характеристик лопатки и плечевой кости.
- •Ключевые аспекты КТ плечевого сустава
- •Ключевые аспекты УЗИ плечевого сустава
- •Ключевые аспекты МРТ плечевого сустава
- •Глава 2
- •2.1. ТЕНДИНОЗ НАДОСТНОЙ МЫШЦЫ
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Ключевые аспекты
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Лечение
- •Течение заболевания
- •► Как правило, при соблюдении щадящего режима и укреплении «манжеты вращателей» симптоматика рег рессирует.
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Лечение
- •Течение заболевание и прогноз
- •Лучевая диагностика заболеваний плечевого сустава
- •2.5. ОБЫЗВЕСТВЛЯЮЩИЙ ПОДАКРОМИАЛЬНО-ПОДДЕЛЬТОВИДНЫЙ БУРСИТ
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Патогенез и патоморфология
- •Классификация
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Лечение
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Рекомендации по лучевой диагностике
- •Рекомендации к методике исследования
- •КТ-семиотика
- •МРТ-семиотика
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Рекомендации по лучевой диагностике
- •Рекомендации к методике исследования
- •Рентгено-семиотика
- •КТ-семиотика
- •МРТ-семиотика
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •► Длительное сдавление нерва может иметь необра тимые последствия и требует вмешательства.
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Рекомендации по лучевой диагностике
- •Рекомендации к методике исследования
- •Рентгено-семиотика
- •КТ-семиотика
- •МРТ-семиотика
- •УЗ-семиотика
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Ключевые аспекты
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Рекомендации по лучевой диагностике
- •Рекомендации к методике исследования
- •Рентгено-семиотика
- •КТ-семиотика
- •► КТ-артрография: при повторном разрыве восста новленного сухожилия — контрастный препарат выхо дит из полости сустава в подакромиальную сумку.
- •МРТ-семиотика
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогенез (механизм травмы) и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Рекомендации по лучевой диагностике
- •Рекомендации к методике исследования
- •Рентгено-семиотика
- •КТ-семиотика
- •МРТ-семиотика
- •► Линия/плоскость перелома кости (гипоинтенсив ная наТ1-ВИ, гиперинтенсивная на PD-FS-ВИ), окру женная трабекулярным отеком (гипоинтенсивным на Т1-ВИ и гиперинтенсивным на PD-FS-ВИ).
- •Лечение
- •Глава 3
- •Течение заболевания и прогноз
- •Переломы ключицы представлены на рис. 3./.
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогенез (механизм травмы) и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Патогенез (механизм травмы) и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогенез (механизм травмы) и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •3.6. ЧАСТИЧНЫЙ РАЗРЫВ СУХОЖИЛИЯ НАДОСТНОЙ МЫШЦЫ
- •Классификация
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Полный разрыв сухожилий мышц-вращателей плеча
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Полный разрыв сухожилий мышц-вращателей плеча
- •Лечение
- •Классификация
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Разрыв структур «интервала вращателей:
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогенез и патоморфология
- •Глава 3
- •Рекомендации по лучевой диагностике
- •Рекомендации к методике исследования
- •Рентгено-семиотика
- •КТ-семиотика
- •МРТ-семиотика
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Микронестабильность плечевого сустава представлена на рис. 3.9.
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Рекомендации по лучевой диагностике
- •Рекомендации к методике исследования
- •Рентгено-семиотика
- •КТ-семиотика
- •МРТ-семиотика
- •Глава 3
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Рекомендации по лучевой диагностике
- •Рекомендации к методике исследования
- •Рентгено-семиотика
- •УЗ-семиотика
- •КТ-семиотика
- •МРТ-семиотика
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Рекомендации по лучевой диагностике
- •Рекомендации к методике исследования
- •Рентгено-семиотика
- •УЗ-семиотика
- •Глава 3
- •КТ-семиотика
- •МРТ-семиотика
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Течение заболевания
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диапюстика
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Ключевые аспекты
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Ключевые аспекты
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические изменения
- •Лучевая диагностика
- •Лечение
- •Течение заболевания
Глава 3
Лучеваядиагностика повреждений плечевого сустава
Патогенез (механизм травмы) и патоморфология
►Встречаются во всех возрастных группах.
►Относительно высокаячастота улицпожилого воз раста (связано с развитием остеопороза).
►Возникаютприпадениина выпрямленную влокте вом суставе верхнюю конечность.
►80—85%переломовпроксимальногоконцаплечевой
кости происходят без существенного смещения отломков.
►Сопровождаютсяотрывамисвязок/сухожилий,вы вихами плеча.
►Сочетанные повреждения.
►При значительных смещениях отломков: наруше ние конгруэнтности суставной поверхности, нестабиль ность сустава.
Клинические проявления
►Боль в покое и при движении.
►Нарушение функции плечевого сустава.
►Полная блокада сустава.
►Отек.
►Экхимоз.
►Крепитация костных отломков.
►Изменение оси верхней конечности.
Лучевая диагностика
Рекомендации по лучевой диагностике
►Рентгенография — первичный метод исследования.
►КТ — для детальной оценки характера перелома,
определения количества костных отломков и плоскости их смещения при многооскольчатых переломах, в после операционном и отсроченном периодах.
► МРТ — основной метод комплексной оценки по вреждений костных и мягкотканных структур, в динами ке после лечения.
► УЗИ — для определения состояния сухожилий и связок, выявления синовита плечевого сустава.
Переломы проксимального конца плечевой кости
Рекомендации к методике исследования
►Рентгенография.
►►Рентгенограммы в прямой, аксиллярной проек
циях.
►►Рентгенограммывтрансторакальной(боковой) проекции (при вынужденном положении конечности).
►►Укладкадляприцельнойрентгенографиимежбу горковой борозды (визуализация большого и малого бу горков).
►КТ — стандартная методика исследования.
►МРТ.
►►Стандартная методика исследования, обязатель но Т1-ВИ и PD -FS-ВИ в трех взаимоперпендикулярных
плоскостях.
►►Поле обзора от акромиально-ключичного сочле нения до средней трети диафиза плечевой кости.
Рентгено-семиотика
►Внесуставные переломы. ►►Линия перелома. ►►Смещение отломков.
►Внутрисуставные переломы. ►►Смещение отломков.
►► Возможное нарушение конгруэнтности суставной
поверхности.
►Отек околосуставных мягких тканей.
►Косвенныепризнакинестабильностисуставапри
значительных смещениях отломков.
КТ-семиотика
►Детальная визуализация линии/плоскости пере лома, количества, степени и направления расхождения отломков.
►Мелкие костные осколки.
►Нарушениеконгруэнтностисуставнойповерхнос
ти (в аксиальной плоскости и при построении рекон струкций).
300 |
301 |
Глава 3
Лучеваядиагностика повреждений плечевого сустава
►Косвенные признаки нестабильности сустава.
►Косвенные признаки отрывов связок и сухожилий
вместах их прикрепления.
►Признаки внутри- и межмышечных гематом.
►Отек мягких тканей.
МРТ-семиотика
► Линия/плоскость перелома кости (гипоинтенсив ная на Т1-ВИ, гиперинтенсивная на PD-FS-ВИ), окру женная трабекулярным отеком (гипоинтенсивным на Т1-ВИ и гиперинтенсивным на PD-FS-ВИ).
►Повреждение связок и сухожилий.
►Гемартроз и синовит (локальные участки гипер интенсивной на PD-FS-ВИ и Т2 -ВИ и гипоинтенсивной наТ1-ВИ жидкости в полости плечевого сустава).
►Внутри- и межмышечные гематомы (локальные участки гиперинтенсивной на PD-FS-ВИ и Т2-ВИ и ги поинтенсивной на Т1-ВИ жидкости в окружающих мяг ких тканях).
►Отек околосуставных мягких тканей.
Дифференциальнаядиагностика
Перегрузочные переломы
►Чрезвычайно редко.
Патологические переломы
► На фонелокальногоилидиффузногоостеопороза при эндокринных и системных заболеваниях.
►Встречаются редко.
►На фоне злокачественных опухолей (редко).
►Доброкачественныеопухолииопухолеподобные образования (редко).
Асептическийнекрозголовки плечевой кости
►Имитация перелома головки плечевой кости.
Переломы проксимального конца плечевой кости
Остеоартроз плечевого сустава
►Дефекты суставного хряща.
►Краевые костные разрастания.
►Оторвавшиесяостеофитымогутимитировать
костные отломки.
Лечение
► Консервативное— внесуставныепереломы,пере ломы с минимальным смещением отломков.
►►Закрытая репозиция. ►►Иммобилизация (3,5—4 недели).
►►Раннее начало специальной лечебной физкультуры.
►Оперативное.
►►Внесуставные переломы со значительнымсмеше
нием и интерпозицией мягких тканей. ►►Внутрисуставныепереломы,сопровождающиеся
вывихами плеча.
►►Внутрисуставные переломы со значительнымна рушением конгруэнтности суставной поверхности.
►Переломы со смещением отломков более I см
(двух-, трех-, четырехкомпонентные), угловым смеще нием (ротации головки) более 45’.
►► Нестабильность сустава:
•открытая репозиция и внутренняя фиксация.
►В случае развития асептического некроза головки
при многооскольчатых (четырехкомпонентных перело мах) — артропластика (протезирование сустава).
Течение заболевания и прогноз
►Благоприятное течение.
►►Образованиекостноймозоли— заживление через 5—
6недель.
►►Восстановление функции плечевого сустава
►Осложнения.
►►Замедление/отсутствиеконсолидациикостных отломков.
302 |
303 |
Глава 3
Лучеваядиагностика повреждений плечевого сустава
►►Неправильное срастание костных отломков. ►►Хронический синовит.
►►Адгезивныйкапсулит(синдром«замороженного плеча»).
►►Хондроматоз.
►►Повреждение сосудисто-нервных пучков. ►► Рефлекторная симпатическая дистрофия. ►►Асептический некроз головки плечевой кости. ►►Остеомиелит.
►►Травма груди (пневмоторакс, гидроторакс). ► Последствия.
►►Ранниедегенеративныеизмененияплечевого сустава при неправильном сопоставлении отломков.
►► Развитие контрактуры плечевого сустава.
Переломы проксимального конца плечевой кости пред ставлены на рис. 3.4.
304
б)
Рис. 3.4. /. Классификация переломов проксимального конца плечевой кости. Схема:
а — однокомпонентный перелом. Может иметь как внесуставную, так внутрисуставнуюлокализацию;возможносочетаниепереломовнесколь-
ких анатомических областей. Главное условие: отсутствие смешения от ломков; б — двухкомпонентный перелом — смешение одного отломка (перелом головки вблизи анатомической шейки); в — двухкомпонентный перелом — смешение одного отломка (перелом хирургической шейки); г — двухкомпонентный перелом — смешение одного отломка (осколь чатый перелом хирургической шейки); д — двухкомпонентный перелом
— смешение одного отломка (перелом большого бугорка); е — двух компонентный перелом — смещение одного отломка (перелом малого бугорка); ж — трехкомпонентный перелом — смешение двух отломков (перелом большого бугорка и перелом хирургической шейки); з — трех компонентный перелом — смешение двух отломков (перелом малого бугорка и перелом хирургической шейки); и — четырехкомпонентный перелом — смешение трех отломков (перелом малого и большого бугор
ков, перелом хирургической шейки)
305
Рис. 3.4.2. Рентгенограмма плечевого сустава (прямая передне-задняя проекция):
/ — внутрисуставной многооскольчатый вколоченный перелом анатомической шейки плечевой кости; 2— перелом большого бугорка без смешения: 3 — нижний подвывих плеча («пустая впадина»)
306 |
307 |
Рис. 3.4.3. Рентгенограмма плечевого сустава (прямая передне-задняя проекция). Перелом хирургической шейки
плечевой кости без смещения (стрелка)
Рис. 3.4.4. Рентгенограмма плечевого сустава (прямая передне-задняя проекция). Внесуставной перелом хирургической шейки плечевой кости со значительным смещением фрагментов (стрелка)
308 |
309 |
|
а)
б)
Рис. 3.4.5. Перелом большого бугорка плечевой кости:
а — рентгенограмма плечевого сустава в прямой задней проекции; б-г — МРТ плечевого сустава (б — PD-FS-ВИ, аксиальная плоскость; в — ТІ-ВИ,аксиальная плоскость;? — PD-FS-ВИ, корональная плокость);
/— большой бугорок плечевой кости (смешен кзади и книзу); 2 — линия перелома; 3 — подакромиально-поддельтовидный бурсит
310 |
311 |
Рис. 3.4.6. Импрессионный перелом головки плечевой кости (перелом Хилла—Сакса) (а — МРТплечевого сустава, ТІ-ВИ, аксиальная плоскость; б — УЗИ плечевого сустава, задний доступ)
Участок импрессии по задневерхней поверхности головки плечевой кости (стрелка)
312
Рис. 3.4.7. Сочетанное повреждение: перелом большого бугорка плечевой кости со смещением отломков, полный разрыв сухожилия надостной мышцы с ретракцией волокон, состояние после фиксации отломка винтом, гнойный артрит
(а — рентгенограмма левого плечевого сустава в косой передне-задней проекции; б, в — УЗИ плечевого сустава (панорамное сканирование); г — УЗИ плечевого сустава (продольное сканирование); д — УЗИ плечевого сустава (поперечное сканирование):
1 — головка плечевой кости; 2 — фрагмент большого бугорка плечевой кости, сместившийся кпереди; 3 — фрагмент большого бугорка пле чевой кости, сместившийся в область подакромиального простран ства вследствие ретракции волокон сухожилия надостной мышцы; 4 — винт; 5 — акромион; 6 — повышенное количество неоднородной гипоэхогенной жидкости в полости подсухожильной сумки сухожи
лия клювовидно-плечевой мышцы
313
6)
Продолжение рис. 3.4. 7
Окончание рис. 3.4. 7
314 |
315 |