Глава 2

Лучевая диагностика заболеваний плечевого сустава

►Рецидив болей в суставе, положительные пробы на импинджмент-синдром.

►Боли при пассивном отведении верхней конечности.

►При повторном разрыве восстановленного сухожи­

лия у пациентов часто появляются ночные боли, мышеч­ ная слабость.

Лучевая диагностика

Рекомендации по лучевой диагностике

►МРТ — оптимальный метод.

►УЗИ— придинамическом контроле в процессе ле­

чения.

►КТ и рентгенография — по показаниям.

Рекомендации к методике исследования

►Рентгенография.

►►Рентгенограммы в прямой, аксиллярной проек­

циях.

►КТ — по стандартной методике.

►МРТ.

►►Т1-ВИ в трех взаимоперпендикулярных плоскостях. ►►PD-FS-ВИвтрехвзаимоперпендикулярныхплос­

костях.

Рентгено-семиотика

► Состояниепослеакромиопластикиизогнутогои крючковидного акромиального отростка лопатки.

► Доступосуществляетсячерезлатеральнуючасть большого бугорка головки плечевой кости.

►►Склерози/илиучасткикистовиднойперестройкив области большого бугорка головки плечевой кости указы­ вают на ранее существовавший импинджмент-синдром.

КТ-семиотика

► КТ-артрография: при повторном разрыве восста­ новленного сухожилия — контрастный препарат выхо­ дит из полости сустава в подакромиальную сумку.

Послеоперационные изменения сухожилий мышц-вращателей плеча

МРТ-семиотика

►Т1-ВИ.

►►Дегенеративные изменения сухожилия проявля­ ются его утолщением с умеренным повышением интен­ сивности сигнала.

►►Дифференцировать разрыв сухожилия на Т1-ВИ сложно.

► Т2-ВИ и PD-FS-ВИ. ►►Типы пластики сухожилия:

• конец в конец;

•сухожилие к кости.

►►За счет формирования грануляционной ткани восстановленное сухожилие имеет сигнал повышенной интенсивности.

►►Дефект в восстановленном сухожилии — гипер­ интенсивный на Т2-ВИ сигнал.

►►В области оперативного доступа всегда присут­ ствуют артефакты от металлических микрочастиц.

►►При повторном разрыве сухожилия степень ретракции и дегенеративных изменений его краев вари­ абельна.

►►При полных разрывах (на всю толщину) в хрони­ ческом периоде нередко наблюдается жировая атрофия

мышцы:

►►Уменьшение объема мышц-вращателей плеча. ►►Ретракцияижироваяперестройка мышечных во­

локон.

►► Краниальное смещение головки плечевой кости, где она напрямую соприкасается с акромиальным отростком.

►►Скопление жидкости в подклювовидной сумке. ►►Часто сопровождаетразрывы переднейчастису­

хожилия надостной мышцы и структур «интервала вра­ щателей».

►►После артроскопии жидкость из полости сустава может в норме выходить в подклювовидную сумку через «интервал вращателей».

Глава 2

Лучевая диагностика заболеваний плечевого сустава

►►Гиперинтенсивный выпот в субакромиальной сумке часто встречается в раннем послеоперационном периоде.

►►Повышение интенсивности MP-сигнала от сухо­ жилия длинной головки двуглавой мышцы плеча — тен­

диноз.

►►При кальцифицирующем тендините в сухожи­ лиях надостной, подостной и малой круглой мышцы

появляются участки обызвествления. Кальцинаты де­ монстрирует сигнал низкой интенсивности во всех типах взвешенности.

►►После акромиопластики нижняя поверхность ак­ ромиального отростка становится уплощенной.

►►Артефакты от металлических микрочастиц могут маскировать небольшие дефекты сухожилий.

►STIR: артефакты от металла в меньшей степени влияют на качество изображения.

►Т2*-ВИ gradient echo: артефакты от металлических

микрочастиц в такой последовательности усиливаются.

►Непрямая MP-артрография: грануляционная ткань

исиновиальная оболочка накапливают контрастный препарат даже при отсутствии повреждений.

►ПрямаяMP-артрография:черезповторныйдефект восстановленного сухожилия контрастный препарат вы­ ходит в субакромиальную сумку.

Дифференциальныйдиагноз

Инородные тела (операционныйматериал)

►Операционныйматериал,намеренноилиненаме­ ренно оставленный в полости сустава.

►Наиболееинформативнойвтакомслучае является артрография.

►Некоторые приспособления, используемые для фиксации, могут мигрировать (особенно часто после

Послеоперационные изменения сухожилий мышц-вращателей плеча

восстановления разрыва верхнего сегмента суставной губы).

► В первую очередь следует обследовать нижерасположенные отделы сустава и суставные сумки.

►►Инородные тела перемещаются в нижние отделы суставной полости.

►►Может произойти выход фиксирующих кон­ струкций и других материалов в околосуставные ткани.

Послеоперационные изменения тканей, окружающих «манжету вращателей» плеча

►Тендиноз сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

►При акромиопластике нередко выполняется резек­ ция дистального сегмента ключицы.

►Восстановление передне-заднего разрыва верхнего

сегмента суставной губы (SLAP-синдром).

► Артефакты от металлических микрочастиц вне «манжеты вращателей».

Добавочная акромиальная кость ► Наличие дополнительного центра окостенения в

основании акромиального отростка.

►►Является предрасполагающим фактором к возник­ новению разрывов сухожилий мышц-вращателей плеча.

► Привыявленииакромиальнойкостипоказаноее удаление или фиксация к акромиальному отростку.

► Акром иопластика при наличии добавочной акро­ миальной кости не приносит желаемого результата.

Дефект дельтовидной мышцы

►Являетсяследствиемартротомииилиартроскопии из мини-доступа.

►Нарушение целостиволоконмышцывобласти прикрепления к акромиальному отростку.

►►Зона повышения интенсивности сигнала на Т2-ВИ.

►Клиническипроявляетсяслабостьюприотведении

конечности.

Глава 2

Лучевая диагностика заболеваний плечевого сустава

Нестабильность плечевого сустава

►Передняя нестабильность.

►►Переломпереднего(передненижнего)краясу­ ставной впадины лопатки (перелом Банкарта).

►Хрящевое повреждение Банкарта.

►Отрывисмещениепереднегосегмента суставной губы от суставной поверхности лопатки вместе с капсу­ лойисуставноплечевымисвязкамис отслоениемнад­

костницы (ALPSA).

►Отрыв одной из суставноплечевых связок от плече­ вой кости, разрыв нижней суставноплечевой связки.

►Вывихи/подвывихи плеча в анамнезе.

►►Типичныймеханизмтравмы — падение на вытя­ нутую верхнюю конечность.

Лечение

►Консервативная терапия.

►Оперативное:удалениенекротизированныйтка­

ней, восстановление целости сухожилия.

►Диагностическая артроскопия и санация сустава.

Течение заболевания и прогноз

► Частичный разрыв восстановленного сухожилия может заживать самостоятельно при ограничении дви­ жений в суставе.

►При повторном разрыве нередко требуется повтор­ ная восстановительная операция.

►При повторных неполных разрывах — прогноз бла­ гоприятный.

►Осложнением оперативного восстановления це­ лости сухожилий мышц-вращателей является отрыв де­ льтовидной мышцы.

Послеоперационные изменения сухожилии мышц-вра­ щателей плеча представлены на рис. 2.18.

Рис. 2.18. УЗИ плечевого сустава (поперечное сканирование)

Послеоперационные изменения большого бугорка плечевой кости (стрелки) после оперативного лечения полного разрыва сухожилия надостной мышцы