Глава 3

Лучевая диагностика повреждений плечевого сустава

3.6.ЧАСТИЧНЫЙ РАЗРЫВ СУХОЖИЛИЯ НАДОСТНОЙ МЫШЦЫ

Ключевые аспекты

►Определение: нарушение целости сухожилия над­

Классификация

►Тип 1 — истончение и волнистый контур суставной

►Тип III — умеренная фрагментация, истончение

сухожилия надостной мышцы, протяженность изменен­ ного участка менее 3 см.

►►Частичныйотрывсуставнойповерхностисухо­ жилия надостной мышцы в месте его прикрепления

(PASTA — partial articular supraspinatus tendon avulsion).

► Тип IV — крупный дефект с формированием лос­ кута, истончение сухожилия. Как правило, сочетается с разрывами других сухожилий.

Патогенез и патоморфология

►Острый частичный разрыв — результат форсиро­

►Подакромиальный импинджмент-синдром.

►Системные заболевания соединительной ткани (повреждения различных сухожилий).

Частичный разрыв сухожилия надостной мышцы

►Вывихи плеча (возможны сочетанные поврежде­ ния сухожилий подостной и подлопаточной мышц).

►После 40 лет частичные разрывы сухожилия над­ остной мышцы встречаются у 30—35% населения.

►Сочетанная патология (различные варианты и с разной вероятностью).

►►Внутрисухожильные кисты.

ренний импинджмент-синдром.

►►Повреждение суставной впадины лопатки (Бан­ карта) или головки плечевой кости (Хилла—Сакса) — ре­ зультат переднего вывиха плеча (происходит не всегда).

►►Повреждения суставной губы (SLAP П-синдром), варианты:

► Разрыв верхнего сегмента суставной губы в сочета­ нии с частичным разрывом переднего отдела сухожилий

«манжеты вращателей» по нижней поверхности (SLACсиндром).

►Повреждение задневерхнего сегмента суставной

►►Утолщение и индурация сухожилия.

►►Нарушение целостиколлагеновыхволоконсухо­

жилия.

►►Кровоизлияние в толщу сухожилия при интерсти­ циальных разрывах.

►►Дегенерация коллагена без воспалительной ин­

фильтрации.

►►Воспалительная инфильтрация рядом располо­ женной сумки (подакромиальный бурсит).

►► Повышение уровня гладкомышечного актина (ГМА).

Глава 3

Лучевая диагностика повреждений плечевого сустава

Клинические проявления

►Боль всуставе приотведении и сгибании, положи­ тельные клинические пробы импинджмент-синдрома.

►Боливплечевом суставе при вращательных движе­ ниях после травмы.

Лучевая диагностика

Рекомендации по лучевой диагностике

►МРТ — оптимальный метод.

►УЗИ — первичнаядиагностика идинамический контроль в процессе лечения.

►КТ (артрография) ирентгенография— по показа­

ниям.

Рекомендации к методике исследования

►Рентгенография.

►►Рентгенограммы впрямой, принеобходимости— ваксиллярной проекции.

►КТ (КТ-артрография) — стандартная методика ис­

следования.

►МРТ.

►►Стандартная методика исследования. ►► М РТ-артрография

Рентгено-семиотика

►Признакиимпинджмент-синдрома.

►►Краевыекостныеразрастанияакромиальногоот­ ростка.

►►Крючковидный тип строения акромиального от­

ростка.

►►Остеосклерозикистовидныеизменениябольшо­ го бугорка головки плечевой кости.

►►Дегенеративныеизмененияакромиально-клю­ чичного сустава.

МРТ-семиотика

►Т1-ВИ.

►►Утончениесухожилия, умеренноеповышениеин­ тенсивности его сигнала.

Частичный разрыв сухожилия надостной мышцы

►►Обызвествления в толще сухожилий надостной, подостной или малой круглой мышц — признаки каль­ цифицирующего тендинита.

►►Гипоинтенсивный участок импрессии в головке плечевой кости (повреждение Хилла—Сакса) — последс­ твие переднего вывиха плеча. Нередко сопровождается повреждением сухожилий мышц-вращателей.

►►Краевые костные разрастания акромиального от­ ростка могут содержать желтый костный мозг.

►Т2-ВИ и PD-FS-ВИ.

►►В дефекте сухожилия, как правило, скапливается жидкость.

►►Наиболее информативная последовательность — PD-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани.

►►Дефекты могут сообщаться с поверхностью сухо­ жилия (суставной или капсульной).

►►Несообщающиеся дефекты — интерстициальные.

►Частичныйразрывнередкосопровождаетсяскоп­ лением жидкости в субакромиальной сумке.

►►Гиперинтенсивный сигнал от сумки на PD-BH

сподавлением сигнала от жировой ткани.

►Частичныйразрывможетсочетатьсяс выпотом в подклювовидной сумке.

ла вращателей».

►►При подклювовидном импинджмент-синдроме. ►►Частичныйразрывнередкосопровождаетсяскоп­

лением гиперинтенсивной жидкости вокруг поврежден­ ного сухожилия.

►Сочетанный тендиноз сухожилия длинной головки

двуглавой мышцы плеча проявляется повышением сиг­ нала от этого сухожилия.

►►PD-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани демонстрируют высокую чувствительность в выявлении частичных разрывов.

Глава 3

Лучевая диагностика повреждений плечевого сустава

►►При разрывах, выходящих на поверхность сухо­ жилия, края дефекта подвергаются ретракции и дегене­ ративным изменениям.

►При интерстициальном разрыве между централь­

ными волокнами сухожилия наблюдается скопление жидкости.

►► Полость дефекта не сообщается с поверхностью сухожилия.

►►Дефектне визуализируется при артроскопии.

►Постконтрастные Т1-ВИ: грануляционная ткань,

ной поверхностью сухожилия, заполняется контрастным препаратом.

УЗ-семиотика

►Истончение или неравномерное утолщение сухо­

жилия и снижение его эхогенности в месте частичного разрыва.

►Дефект сухожилия, заполненный гипоэхогенной жидкостью и кровью.

►Отложения кальция визуализируются в виде гипер­ эхогенных участков с феноменом дорзального затенения.

►Бурситы (подакромиальный, подклювовидный) — гипоэхогенный сигнал.

Дифференциальный диагноз

Застарелый полный разрыв

►При закрытии полости дефекта грануляционной тканью или фиброзными спайками.

►Такой тип срастания разрыва без сооветствующего лечения встречается редко.

Внутрисухожильная киста ► Нередко сочетается с частичным разрывом сухо­

жилия.

Частичный разрыв сухожилия надостной мышцы

► Киста хорошо дифференцируется на Т2-ВИ на фоне утолщения сухожилия.

►►Гиперинтенсивнаяструктураовальнойформы, с ровными четкими контурами.

Обызвествляющий тендинит

► Отложениявструктурахсуставагидроксиапатита кальция.

►►Характеризуютсясигналомнизкойинтенсивнос­ ти во всех импульсных последовательностях.

►Отек окружающих тканей.

Адгезивный капсулит

►Утолщениекапсулы,повышениеинтенсивностиее

сигнала.

►Типичная локализация.

►►Подмышечныйкарман,сформированныйниж­ ней суставноплечевой связкой.

►►Область «интервала вращателей».

►Клиническипроявляетсясиндромом«заморожен­

ного» плеча.

►Может сочетаться с разрывом сухожилий мышц-

вращателей.

Тендинопатия сухожилий

мышц-вращателейплеча

►Сухожилие утолщено,интенсивностьегосигнала

повышена.

►Признакиимпинджмент-синдрома.

►Измененное сухожилие сохраняет целость.

Лечение

►Принебольшихдефектахпоказаноконсерватив­

ное лечение.

►Полные разрывы сухожилия надостной мышцы яв­ ляются показанием к оперативному вмешательству.

►►Приразрывах, сообщающихсяс капсульнойпо­ верхностью, на фоне дегенеративных изменений акро-

Глава 3

Течение заболевания и прогноз

►Частичный разрыв при неадекватном лечении мо­ жет прогрессировать в полный разрыв в течение 2 лет.

►При ограничении нагрузки и адекватной терапии сухожилие может восстанавливаться.

Частичный разрыв сухожилия надостной мышцы пред­ ставлен на рис. 3.6.

330

а)

б)

в)

Рис. 3.6.1. Классификация частичных разрывов сухожилия надостной мышцы по форме (схема):

а — U-образный разрыв сухожилия надостной мышцы до оперативного лечения: б — он же после оперативного лечения: в — серповидный/ полулунный разрыв сухожилия надостной мышцы до оперативного лечения:?—он же после оперативного лечения; d— L-образный разрыв до оперативного лечения; е — он же после оперативного лечения

331