Глава 1

Нормальная и лучевая анатомия плечевого сустава

Поддельтовидный сустав. Функциональный сустав

(неистинный), не содержащий вспомогательных хряще­ вых структур и представляющий собой обычное сколь­ жение между глубокой поверхностью дельтовидной мышцы и мышцами-вращателями плеча (упрощается наличием синовиальной сумки).

Плечевой сустав (ariculatio humeri).

Сочленяющиеся поверхности.

►Головка плечевой кости, caput humeri.

►Суставная впадина лопатки, cavitasglenoidalis.

Суставная поверхность плечевой кости по площади составляет одну треть поверхности шара. Суставная впа­ дина имеет овальную форму и по площади составляет лишь четверть поверхности головки. Она дополняется суставной губой, увеличивающей конгруэнтность сочле­ няющихся поверхностей.

Сустав обладает тремя степенями свободы, что по­ зволяет верхней конечности совершать движения в трех плоскостях в пространстве и по отношению к трем ос­ новным осям.

► Поперечнаяось,лежащаяво фронтальнойплос­ кости, контролирует движения сгибания и разгибания, осуществляемые в сагиттальной плоскости.

►Передне-задняя ось, лежащая в сагиттальной

и приведения (движение верхней конечности по направ­ лению к туловищу), которые реализуются во фронталь­ ной плоскости.

► Вертикальная ось, проходящая через пересе­ чение сагиттальной и фронтальной плоскостей и соответствующая третьей пространственной оси, контролирует движения сгибания и разгибания, про­ исходящие в горизонтальной плоскости, когда плечо отведено на 90°.

Нормальная и лучевая анатомия плечевого сустава

По отношению к продольной оси осуществляется на­ ружная и внутренняя ротация плеча и всей верхней ко­ нечности:

► произвольнаяротацияможетосуществлятьсятоль­ ко в шаровидных суставах с тремя осями движений и обеспечивается сокращением мышц вращателей;

► автоматическая ротация происходит без всякого произвольного действия в суставах с двумя и даже тремя осями движения, если в последних используются только две оси.

Движения сгибания и разгибания выполняются в са­ гиттальной плоскости по отношению к поперечной оси:

►разгибание: движение с небольшой амплитудой, равной 45—50°;

►сгибание: движение с амплитудой до 180°. Приведение во фронтальной плоскости из ней­

трального положения механически невозможно, так как этому препятствует туловище. Из нейтрального положения приведение возможно лишь в сочетании с разгибанием, при этом приведение крайне незначи­ тельно; в сочетании со сгибанием приведение может достигать 30-45°.

Ротация верхней конечности по отношению к про­ дольной оси может происходить при любом положении плечевого сустава. Произвольная ротация возможна в суставах с тремя осями и тремя степенями свободы. Амплитуда наружной ротации составляет до 80°, внут­ ренней — 100—110°.

Стабильность плечевого сустава обеспечивается дву­ мя группами факторов. Считается, что активную (дина­ мическую) стабилизацию обеспечивают мышцы-вра­ щатели плеча и сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча.

Важным дополнительным фактором в поддержании стабильности плечевого сустава является синхронная

Глава I

Нормальная и лучевая анатомия плечевого сустава

подвижность лопатки и ее суставной впадины по отноше­ нию к головке плеча, обеспечиваемая мышцами лопатки.

Мышцы спины плечевого пояса

Дельтовидная мышца (т. deltoideus)

► Имеет форму треугольника, покрывает плечевой сустав и частично мышцы плеча. Начинается от ости ло­ патки, spina scapulae, акромиона, acromion, и латеральной части ключицы, а прикрепляется к дельтовидной бугрис­ тости плечевой кости, tuberositas deltoidea humeri.

► Функция: отводит плечо кнаружи до горизонталь­ ной плоскости, при этом передние пучки мышцы тянут руку вперед, а задние — назад.

►Кровоснабжение: задняя артерия, огибающая плечевую кость, грудино-акромиальная артерия, глу­ бокая артерия плеча, аа. circumflexa humeri posterior, tlioracoacromialis, profunda brachii.

►Иннервация: подмышечный нерв, n. axillaris (CVи CVI).

►Поднижнейповерхностьюмышцырасполагается поддельтовидная сумка, bursa subdeltoidea.

Надостная мышца (т. supraspinatus)

►Имееттрехграннуюформуи залегаетвнадостной ямке лопатки, располагаясь непосредственно под трапе­ циевидной мышцей, т, trapezius.

►Точка начала мышцы находитсяна поверхностинад­

остной ямки, место крепления — на верхней площадке большого бугорка плечевой кости, tuberculum majus humeri,

ина задней поверхности капсулы плечевого сустава.

►Функция: поднимает плечо и оттягивает капсулу

плечевого сустава, capsula articularis, не допуская ее за­

щемления.

► Кровоснабжение: подлопаточная артерия и арте­ рия, огибающая лопатку, аа. subscapularis, circumflexa

scapulae.

► Иннервация: надлопаточный нерв, п. suprascapularis (СѴ-СѴІ).

Нормальная и лучевая анатомия плечевого сустава

Подостная мышца (т. infraspinatus)

►Плоскаямышцатреугольнойформы,заполняющая всю подостную ямку, fossa infraspinata. Верхняя ее часть прикрывается трапециевидной, т. trapezius, и дельтовид­ ной. т. deltoideus, мышцами, а нижняя — широчайшей мышцей спины, т. latissimus dorsi, и большой круглой мышцей, т. teres major.

►Начинается от стенки подостной ямки, fossa infraspinata, и задней поверхности лопатки, а прикреп­ ляется к средней площадке большого бугорка плечевой кости, tuberculum majus humeri, и капсуле плечевого су­ става, capsula articularis.

►Функция: поворачивает плечо кнаружи, поднятую руку отводит назад и оттягивает капсулу плечевого сустава.

►Кровоснабжение: артерия, огибающая лопат­ ку, и подлопаточная артерия, аа. circumflexa scapulae, suprascapulais.

►Иннервация: надлопаточный нерв, п. suprascapularis

(СѴ-СѴІ).

►В месте ее крепления к плечевой кости распола­ гается подсухожильная сумка подостной мышцы, bursa subtendinea т. infraspinati.

лопатки ниже подостной мышцы, а место крепления — на нижней площадке большого бугра плечевой кости, tuberculum majus humeri, и задней поверхности капсулы плечевого сустава, capsula articularis.

чевого сустава.

Глава 1

Нормальная и лучевая анатомия плечевого сустава

►Кровоснабжение: артерия, окружающая лопатку, a. circumflexa scapulae.

►Иннервация: подмышечный нерв, п. axillaris (CV— СѴ1).

Большая круглая мышца (т. teres major)

► Продолговатая плоская мышца, примыкающая к широчайшей мышце спины, т. latissimus dorsi, и частич­ но прикрываемая ею в заднем отделе. В наружном отде­ ле большая круглая мышца прикрывается дельтовидной мышцей, т. deltoideus.

► Точка начала — задняяповерхность лопатки,уее нижнего угла, место крепления — гребень малого бугор­ ка плечевой кости, tuberculum minus humeri.

►Функция: поворачивает плечо внутрь и тянет его назад, приводя руку к туловищу.

►Кровоснабжение:подлопаточнаяартерия,a. sub­

scapularis.

►Иннервация: подлопаточный нерв, п. subscapularis

(СѴ-СѴІІ).

►Около места крепления располагается подсу­ хожильная сумка большой круглой мышцы, bursa subtendinea т. teretis majoris.

Подлопаточная мышца (т. subscapularis)

►Плоская широкая мышца треугольной формы, за­ полняющая всю подлопаточную ямку.

►Начинается на поверхности подлопаточной ямки,

азаканчивается на малом бугорке плечевой кости, tuberculum minus humeri, и на передней поверхности кап­ сулы плечевого сустава, capsula articularis.

►Функция: вращает плечо внутрь и принимает уча­ стие в его приведении к туловищу.

►Кровоснабжение: подлопаточная артерия, a. sub­

scapularis.

Нормальная и лучевая анатомия плечевого сустава

►Иннервация: подлопаточный нерв, п. subscapularis

(СѴ-СѴІІ).

►Вместе креплениянаходитсянебольшаяподсухо­ жильная сумка подлопаточной мышцы, bursa subtendinea

т. subscapularis.

Сухожилия надостной, подостной, подлопаточной и малой круглой мышц образуют единую фиброзно-су­ хожильную структуру, которую называют «манжетой вращателей». Считается, что «манжета вращателей» иг­ рает важную роль в обеспечении как динамической, так и статической стабильности плечевого сустава. Вместе с сухожилием длинной головки двуглавой мышцы плеча мышцы-вращатели вызывают динамическую компрес­ сию головки плечевой кости к суставной впадине ло­ патки, чем обеспечивают функцию отведения плеча и повышают стабильность сустава. Сухожилия этих мышц начинаются от лопатки и прикрепляются к проксималь­ ному отделу плечевой кости короткими широкими су­ хожилиями, которые сливаются с волокнами суставной капсулы и окружают головку плечевой кости на 3/4 ее окружности.

К факторам пассивной (статической) стабилизации причисляют форму и адгезию суставных поверхностей, отрицательное давление в полости сустава, капсулу и

сулу сустава, суставноплечевые связки, синовиальную мембрану и ее отростки, суставную губу, подлопаточную мышцу и передний отдел суставной впадины лопатки. Задний стабилизирующий комплекс состоит из задней части капсулы сустава, синовиальной мембраны, сустав­ ной губы и заднего отдела суставной впадины лопатки.

Глава 1

Нормальная и лучевая анатомия плечевого сустава

а также сухожилий задневерхней группы мышц-враща- телей плеча: надостной, подостной и малой круглой. До­ полнительная стабильность обеспечивается сухожилием трехглавой мышцы плеча.

Установлено, что суставная губа обеспечивает ста­ бильность сустава благодаря увеличению контактной поверхности, а также действует как структура, перено­ сящая нагрузку, защищающая костные края суставной впадины лопатки. Она является основой для прикреп­ ления капсулы сустава и суставноплечевых связок, улуч­ шает скольжение головки плечевой кости, а также спо­ собствует дополнительной стабилизации сустава за счет присасывающего эффекта между суставными поверх­ ностями лопатки и головки плечевой кости.

Капсула сустава представляет собой эластичную тон­ кую структуру, окружающую весь плечевой сустав.

Суставная капсула плечевого сустава свободна и от­ носительно тонка. Она прикрепляется на лопатке к кост­ ному краю суставной впадины и, охватив головку плеча, оканчивается на анатомической шейке. При этом оба бу­ горка остаются вне полости сустава.

Изнутри и снизу суставная капсула прикрепляет­ ся значительно ниже, на уровне хирургической шейки плеча, образуя так называемый подмышечный карман, recessus axillaris.

Фиброзный слой суставной капсулы имеет утолщен­ ные и слабые участки. Утолщенные участки образуются за счетсвязок. Наиболее выраженная из них — клювовидно­ плечевая связка, lig. coracohumerale, начинающаяся от на­ ружного края клювовидного отростка и направляющая­ ся к большому и в меньшей степени к малому бугоркам плечевой кости. Большая часть ее волокон вплетается в капсулу в верхней и задней частях. Связка расположена между сухожилиями надостной и подлопаточной мышц. Эта связка непостоянна и встречается в 59%.

Нормальная и лучевая анатомия плечевого сустава

Суставноплечевые связки, ligg. glenohumerale (связки Флуда), верхняя, средняя и нижняя, представляют собой утолщения капсулы плечевого сустава. Они натянуты между анатомической шейкой и суставной губой, labrum glenoidale.

Верхняя суставноплечевая связка функционирует вместе с клювовидно-плечевой связкой и надостной мыш­ цей, которая предотвращает смещение головки плечевой кости вниз. Средняя суставноплечевая связка является важным передним стабилизатором, ограничивающим наружную ротацию и отведение плеча до 90°. Ее относят

к самым вариабельным из всех связок плечевого сустава,

в10% она может плохо определяться, а в 8—30% может от­ сутствовать. Нижняя суставноплечевая связка обеспечи­ вает поддержку сустава в верхнем диапазоне отведения и наружной ротации, предотвращая передний вывих плеча. Она натянута между нижним краем суставной впадины лопатки и нижней частью анатомической шейки плече­ вой кости, подлопаточной и трехглавой мышцами плеча.

В норме есть отверстие между средней и верхней су­ ставноплечевой связкой, формирующее карман сустав­ ной капсулы (отверстие Уейтбрехта (Weitbrech)). Отвер­

тяжа, натянутого между верхушкой клювовидного отрост­ ка лопатки и передненижней поверхностью верхушки акромиального отростка, ограничивает наружную рота­ цию и разгибание плеча.

Полость плечевого сустава расширена за счет трех заворотов (выпячиваний синовиальной оболочки): под­ мышечного, межбугоркового и подлопаточного.

Подмышечный заворот, recessus axillaris, соответст­ вует передненижнему отделу капсулы. Кнутри от под­

Глава 1

Нормальная и лучевая анатомия плечевого сустава

мышечного заворота в месте его прикрепления к хирур­ гической шейке проходит подмышечный нерв, который нередко повреждается при вывихе, вовлекается в процесс при артритах. Сзади подмышечный заворот прикрыт ма­ лой круглой мышцей, т. teres minor.

Межбугорковый заворот представляет синовиальное влагалище сухожилия длинной головки бицепса. Оно лежит на переднелатеральной поверхности проксималь­ ного конца плечевой кости в межбугорковой борозде. На этом участке суставная капсула перекидывается в виде мостика над бороздой, а дальше в борозду продолжает­ ся лишь синовиальный ее слой, образуя пальцевидный карман, окружающий сухожилие длинной головки дву­ главой мышцы плеча, оканчивающийся слепо на уровне хирургической шейки плечевой кости.

Подлопаточный заворот находится на уровне перед­ неверхнего отдела шейки лопатки и представляет со­ бой синовиальную сумку подлопаточной мышцы, bursa synovialis subscapularis, располагающуюся на передней поверхности капсулы сустава под верхним отделом сухо­ жилия подлопаточной мышцы и всегда сообщающуюся с полостью сустава одним-двумя отверстиями.

Кровоснабжение и иннервация структур плечевого сустава

Плечевая часть капсулы сустава и проксимальный

a. circumflexa humeri anterior, латерально сзади и с меди­ альной стороны — ветвями задней артерии, огибающей плечевую кость, a. circumflexa humeri posterior. Обе окру­ жающие плечо артерии, направляясь по хирургической шейке плеча, отдают многочисленные ветви не только к капсуле плечевого сустава, но и к головке плечевой кости; они анастомозируют между собой в области боль­

Нормальная и лучевая анатомия плечевого сустава

шого бугорка плечевой кости и его гребня. Лопаточная часть капсулы, суставная губа, шейка и клювовидный отросток лопатки кровоснабжаются тонкими, но мно­ гочисленными ветвями. В верхнем и передневерхнем отделах — из надлопаточной артерии, a. suprascapularis, подлопаточной артерии, a. subscapularis, и веточек де­ льтовидной артерии, a. deltoideus. Спереди — от анасто­ моза между надлопаточной артерий, a. suprascapularis, и артерией, огибающей лопатку, a. circumflexa scapulae, лежащего на передней поверхности шейки лопатки. Снизу — от передней артерии, огибающей плечевую кость, a. circumflexa humeri anterior. Сзади — от задней ар­ терии, огибающей плечевую кость, a. circumflexa humeri posterior, и артерии, огибающей лопатку, a. circumflexa scapulae. Все перечисленные сосуды образуют артериаль­ ные сети, расположенные в фиброзной и синовиальной оболочках капсулы сустава. С этими сетями связаны ар­ терии мышц, прилегающих к плечевому суставу. Артери­ альная сеть синовиальной оболочки капсулы сустава бо­ лее тонкая и густая, чем сеть фиброзной оболочки. Вены капсулы плечевого сустава сопровождают артерии обычно двумя стволами, они тоньше и многочисленнее артерий.

Лимфа от сетей лимфатических капилляров, располо­ женных в капсуле, по отводящим сосудам, сопровождаю­ щим кровеносные сосуды, оттекает в регионарные подмы­ шечные лимфатические узлы, лежащие у вырезки лопатки, и в нижние глубокие шейные лимфатические узлы.

Передняя поверхность капсулы плечевого сустава иннервируется веточками, отходящими от мышечной ветви подмышечного нерва, п. axillaris. Эти веточки идут к переднемедиальной, а реже и к переднелатеральной поверхностям капсулы сустава. Переднемедиальная по­ верхность капсулы может иннервироваться также вет­ вями латерального грудного нерва, п. pectoralis lateralis. Веточки подмышечного нерва направляются к задней