- •НОРМАЛЬНАЯ И ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ
- •Строение костей плечевого пояса
- •На медиальной передней поверхности тела плечевой кости, несколько ниже середины длины тела, располо жено питательное отверстие, foramen nutricium, которое ведет в дистально направленный питательный канал, canalis nutricius.
- •го пояса, защищает подлежащие структуры при воз действии внешней травмирующей силы, стабилизирует плечевой сустав, выполняя опорную функцию, пред отвращает его медиальное и каудальное смещение при сокращении мышц.
- •Сочленяющиеся поверхности.
- •ного конца ключицы и клювовидным отростком лопат ки. Передает на ключицу вес рук. Состоит из двух частей:
- •Сочленяющиеся поверхности.
- •подвижность лопатки и ее суставной впадины по отноше нию к головке плеча, обеспечиваемая мышцами лопатки.
- •► Функция: отводит плечо кнаружи до горизонталь ной плоскости, при этом передние пучки мышцы тянут руку вперед, а задние — назад.
- •поверхности капсулы, распространяются в ее нижней половине и редко иннервируют одновременно верхнюю половину задней поверхности капсулы.
- •Поверх большого бугорка и сухожилия надостной мышцы лежит значительных размеров поддельтовидная сумка, bursa subdeltoidea, которая часто сообщается с ле жащей выше нее подакромиальной сумкой.
- •вой мышцы плеча и суставной губой, сопровождающееся гипоплазией передневерхнего сегмента суставной губы. Нередко ошибочно трактуется как отрыв передневерхне го сегмента суставной губы с краниальным смещением.
- •Ключевые аспекты рентгенологического исследования плечевого сустава
- •шения двигательных характеристик лопатки и плечевой кости.
- •Ключевые аспекты КТ плечевого сустава
- •Ключевые аспекты УЗИ плечевого сустава
- •Ключевые аспекты МРТ плечевого сустава
- •Глава 2
- •2.1. ТЕНДИНОЗ НАДОСТНОЙ МЫШЦЫ
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Ключевые аспекты
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Лечение
- •Течение заболевания
- •► Как правило, при соблюдении щадящего режима и укреплении «манжеты вращателей» симптоматика рег рессирует.
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Лечение
- •Течение заболевание и прогноз
- •Лучевая диагностика заболеваний плечевого сустава
- •2.5. ОБЫЗВЕСТВЛЯЮЩИЙ ПОДАКРОМИАЛЬНО-ПОДДЕЛЬТОВИДНЫЙ БУРСИТ
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Патогенез и патоморфология
- •Классификация
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Лечение
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Рекомендации по лучевой диагностике
- •Рекомендации к методике исследования
- •КТ-семиотика
- •МРТ-семиотика
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Рекомендации по лучевой диагностике
- •Рекомендации к методике исследования
- •Рентгено-семиотика
- •КТ-семиотика
- •МРТ-семиотика
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •► Длительное сдавление нерва может иметь необра тимые последствия и требует вмешательства.
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Рекомендации по лучевой диагностике
- •Рекомендации к методике исследования
- •Рентгено-семиотика
- •КТ-семиотика
- •МРТ-семиотика
- •УЗ-семиотика
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Ключевые аспекты
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Рекомендации по лучевой диагностике
- •Рекомендации к методике исследования
- •Рентгено-семиотика
- •КТ-семиотика
- •► КТ-артрография: при повторном разрыве восста новленного сухожилия — контрастный препарат выхо дит из полости сустава в подакромиальную сумку.
- •МРТ-семиотика
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогенез (механизм травмы) и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Рекомендации по лучевой диагностике
- •Рекомендации к методике исследования
- •Рентгено-семиотика
- •КТ-семиотика
- •МРТ-семиотика
- •► Линия/плоскость перелома кости (гипоинтенсив ная наТ1-ВИ, гиперинтенсивная на PD-FS-ВИ), окру женная трабекулярным отеком (гипоинтенсивным на Т1-ВИ и гиперинтенсивным на PD-FS-ВИ).
- •Лечение
- •Глава 3
- •Течение заболевания и прогноз
- •Переломы ключицы представлены на рис. 3./.
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогенез (механизм травмы) и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Патогенез (механизм травмы) и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогенез (механизм травмы) и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •3.6. ЧАСТИЧНЫЙ РАЗРЫВ СУХОЖИЛИЯ НАДОСТНОЙ МЫШЦЫ
- •Классификация
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Полный разрыв сухожилий мышц-вращателей плеча
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Полный разрыв сухожилий мышц-вращателей плеча
- •Лечение
- •Классификация
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Разрыв структур «интервала вращателей:
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогенез и патоморфология
- •Глава 3
- •Рекомендации по лучевой диагностике
- •Рекомендации к методике исследования
- •Рентгено-семиотика
- •КТ-семиотика
- •МРТ-семиотика
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Микронестабильность плечевого сустава представлена на рис. 3.9.
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Рекомендации по лучевой диагностике
- •Рекомендации к методике исследования
- •Рентгено-семиотика
- •КТ-семиотика
- •МРТ-семиотика
- •Глава 3
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Рекомендации по лучевой диагностике
- •Рекомендации к методике исследования
- •Рентгено-семиотика
- •УЗ-семиотика
- •КТ-семиотика
- •МРТ-семиотика
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Рекомендации по лучевой диагностике
- •Рекомендации к методике исследования
- •Рентгено-семиотика
- •УЗ-семиотика
- •Глава 3
- •КТ-семиотика
- •МРТ-семиотика
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Течение заболевания
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диапюстика
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Ключевые аспекты
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Ключевые аспекты
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические изменения
- •Лучевая диагностика
- •Лечение
- •Течение заболевания
Глава 3
Лучевая диагностика повреждений плечевого сустава
►Одной из основных причин нестабильности сухо
жилия длинной головки двуглавой мышцы плеча явля ется «скрытое» повреждение структур «интервала враща телей».
►Основными стабилизаторами сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча являются сухожилие подлопаточной мышцы и клювовидно-плечевая связка.
►Поперечная связка плеча имеет вспомогательное зна чение, удерживая сухожилие в межбугорковой борозде.
►Сочетанные патологические изменения.
►►Разрывсухожилия подлопаточной мышцы,
•частичныйразрывсповреждениемглубоких волокон;
•интерстициальныйразрыв;
•частичныйразрывеповреждениемповерхностных волокон.
►►Разрывсухожилиянадостной мышцы:
•предрасполагает к тендинозу или вывиху сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.
►►Подклювовидный импинджмент-синдром — один из основных факторов, предрасполагающих к вывиху су хожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.
►Морфологические изменения.
►►Дегенеративные изменения сухожилия и его сме щение за пределы межбугорковой борозды.
►►Часто сочетается с разрывом сухожилия подлопа точной мышцы.
►►Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча уплощено, имеет неровные контуры и измененную структуру.
Клинические проявления
►Боли в верхнем отделе плеча.
►Асимметричная по сравнению с другой рукой боль
впроекции межбугорковой борозды.
Вывих сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча
►Положительные клинические пробы:
►►Боли в области межбугорковой борозды при со противлении супинации предплечья, согнутого на 90° (проба Йергасона).
►►Боли в области межбугорковой борозды при со противлении супинации предплечья, согнутого на 30° (проба Спида).
►► Боль при давлении сверху вниз на ротированную кнутри верхнюю конечность (проба О’Брайена).
Лучевая диагностика
Рекомендации по лучевой диагностике
►МРТ — оптимальный метод дианостики.
►УЗИ— метод первичнойдиагностикииконтроля эффективности лечения.
►РентгенографияиКТ(КТ-артрография), по пока
заниям.
Рекомендации к методике исследования
►МРТ.
►►Стандартная методика исследования. ►► МР-артрография
Рентгено-семиотика
►Дегенеративныекистовидныеизмененияисклероз структуры плечевой кости по ходу межбугорковой борозды.
►Деформацияакромиального отростка за счетсубкор тикального склероза (признаки импинджмент-синдрома).
►Краевые костные разрастания по нижней поверх
ности акромиального отростка (признаки импиндж мент-синдрома).
УЗ-семиотика
►Смещениесухожилиядлиннойголовкидвуглавой мышцы плеча.
►«Пустая» межбугорковая борозда.
►Частичныйилитотальныйразрывсухожилияпод
лопаточной мышцы — гипоэхогенные дефекты.
386 |
387 |
Глава 3
Лучевая диагностика повреждений плечевого сустава
КТ-семиотика
►Нативная КТ.
►►Дегенеративные изменения в области большого и малого бугорков плечевой кости.
►►«Пустая» межбугорковая борозда.
►КТ-артрография.
►►«Пустая» межбугорковая борозда. ►►Синовиальноевлагалищесухожилияполностью
заполняется контрастом.
МРТ-семиотика
►Т1-ВИ:вмежбугорковойбороздедифференциру ется только гиперинтенсивная жировая ткань.
►Т2-ВИ и PD-FS-ВИ.
►►При использовании опции подавления сигнала от жировой ткани жир в межбугорковой борозде выглядит гипоинтенсивным. Зона отека и кровоизлияния в окру жающих тканях демонстрирует сигнал высокой интен сивности.
►►Гиперинтенсивные включения в субкортикаль ных отделах плечевой кости по ходу межбугорковой бо розды (дегенеративные кисты).
►►Востройстадиивокруг межбугорковойборозды может присутствовать зона отека костного мозга.
►►Вывихсухожилиядлиннойголовкидвуглавой мышцы плеча часто сочетается с подклювовидным им- пинджмент-синдромом.
► Частичныйилитотальныйразрывсухожилияпод лопаточной мышцы.
►►Проявляетсягиперинтенсивнымивключениями в структуре сухожилия, неровностью его контуров.
►►Неполный разрыв сухожилия подлопаточной мышцы со смешением сухожилия длинной головки двуг лавой мышцы плеча в образовавшийся дефект.
►►Приразрыве глубоких волоконсухожилияподло паточной мышцы его поверхностные волокна могут со хранять целость.
Вывих сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча
►► В редких случаях при изолированном разрыве по верхностных волокон сухожилия подлопаточной мышцы и клювовидно-плечевой связки происходит поверхност ный подвывих сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.
►Вывих сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча часто сочетается со «скрытым» повреж дением структур «интервала вращателей» (разрыв клю вовидно-плечевой связки и верхней суставноплечевой связки).
►►При этом интенсивность сигнала от этих структур повышается (в норме связки выглядят гипоинтенсивными).
►Т2*-ВИ gradient echo: демонстрирует высокую чувствительность в выявлении смещенного сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.
►►При подвывихе сухожилие приобретает плоскую
форму, распластываясь по малому бугорку или стенке межбугорковой борозды.
►МР-артрография.
►►«Пустая» межбугорковая борозда. ►►Синовиальное влагалище смещенного сухожилия
заполняется контрастным препаратом.
Дифференциальныйдиагноз
«Скрытое» повреждение структур «интервала вращателей»
►Частая причина вывиха сухожилия длинной го ловки двуглавой мышцы плеча.
►Дисфункцияклювовидно-плечевойиверхнейсу ставно-плечевой связок.
►Подвывихсухожилиядлиннойголовкидвуглавой мышцы плеча нередко прогрессирует в вывих.
►Приподвывихесухожилиесмещаетсямедиально по отношению к подлопаточной мышце.
388 |
389 |
Глава 3
Лучевая диагностика повреждений плечевого сустава
► «Скрытое»повреждениепроявляетсяповышением интенсивности MP-сигнала от клювовидно-плечевой и верх ней суставноплечевой связки в латеральном отделе сустава на PD-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани.
Отрыв суставной губы
► Механизм травмы — падение на отведенную иро тированную кнаружи руку.
► Можетимитироватьвывих сухожилиядлиннойго ловки двуглавой мышцы плеча.
►Нередко осложняет передний вывих или подвывих
плеча.
►Оторванныйфрагментсуставнойгубыпроявляется
сигналом низкой интенсивности во всех типах взвешен
ности.
► Отличие фрагмента суставной губы от сухожилия определяется на ряде последовательных изображений в аксиальной плоскости.
Варианты |
строения |
передневерхнего |
отдела плечевого сустава |
|
►Комплекс Буфорда.
►Сублабральное отверстие.
►Шнуровидная средняя суставноплечевая связка
может имитировать смешенное сухожилие длинной го ловки двуглавой мышцы плеча.
►Изменения ограничены отделом сустава выше эк ватора суставной впадины лопатки.
►Встречаются у 20% населения.
Тендиноз |
сухожилия |
длинной |
головки |
двуглавой мышцы плеча |
|
|
►Утолщение сухожилия с повышением интенсив ности его сигнала во всех типах взвешенности.
►Наиболее чувствительными в выявлении такого
рода изменений являются последовательности с корот ким ТЕ.
Вывих сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча
► Процесс нередко сочетается с импинджмент-син- дромом и передне-задним разрывом верхнего сегмента суставной губы (SLAP-синдром).
Разрыв |
сухожилия |
длинной |
головки |
двуглавой мышцы плеча |
|
|
►Нарушение целости волокон сухожилия, неров ность его контуров во всех типах взвешенности.
►Часто развивается на фоне импинджмент-синдрома.
►Вверхнемотделе сустававобластинадсуставного бугорка при этом визуализируется культя разорванного сухожилия.
►Дистальный фрагмент разорванного сухожилия, как правило, смещается в область плеча.
►После разрыва болевой синдром может регресси
ровать.
S L А Р-с и н д р о м
►Повреждениекомплексаверхнегосегментасустав ной губы и сухожилия длинной головки двуглавой мыш цы плеча.
►Типично повреждение самого сухожилия.
►Разрыв может распространяться:
►►на передний сегмент суставной губы (SLAP V); ►►на задний сегмент суставной губы (SLAP VIII); ►►на среднюю суставноплечевую связку (SLAP VII); ►►на всю суставную губу по окружности (SLAP IX).
Подклювовидный импинджмент-синдром
►Предрасполагающийфакторкразвитиютендиноза
инестабильности сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.
►Трение сухожилия подлопаточной мышцы и/или сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча о клювовидный отросток.
390 |
391 |
Глава 3
Лучевая диагностика повреждений плечевого сустава
► Часторазвиваетсяприудлиненнойанатомической форме клювовидного отростка.
► Можетсопровождатьсяпоявлениемсубкортикаль ных кист в области малого бугорка плечевой кости.
Лечение ► Консервативное.
►►Лечебная гимнастика.
►►Нестероидные противовоспалительные препараты.
►Оперативное.
►►Приупорномболевомсиндроме выполняетсяте-
нотомия или тенодез.
►► Восстановление целости сухожилий «манжеты врашателей», верхней суставноплечевой связки, клюво
видно-плечевой связки.
Течение заболевания и прогноз ► Упорный болевой синдром при сокращении дву
главой мышцы плеча. Требует хирургического вмеша тельства.
Вывих сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча представлен на рис. 3.12.
Рис. 3.12.1. МРТ плечевого сустава
(а — Tl-GRE-ВИ, аксиальная плоскость; б — Т2-ВИ, сагиттальная плоскость; в — STIR, корональная плоскость; г — STIR, корональная плоскость; д — Т1-ВИ, корональная плоскость). Вывих сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча:
1 — разрыв поперечной связки плеча; 2— смещение сухожилия длин ной головки двуглавой мышцы плеча до уровня суставной щели пле чевого сустава; 3 — отсутствие волокон сухожилия в месте его типич ного прохождения в межбугорковой борозде; 4 — разрыв сухожилий подлопаточной мышцы с ретракцией волокон; 5 — разрыв сухожилия
надостной мышцы с ретракцией волокон
392 |
393 |
Продолжение рис. 3. /2. / |
Окончание рис. 3. !2.1 |
394 |
395 |
Рис. 3.12.2. УЗИ плечевого сустава (поперечное сканирование). Вывих сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча:
1 — межбугорковая борозда; 2 — сухожилие длинной головки двугла вой мышцы плеча, смещено латерально
Разрыв большой грудной мышцы
3.13. РАЗРЫВ БОЛЬШОЙ ГРУДНОЙ МЫШЦЫ
Ключевые аспекты
►Определение: нарушение целости мышечно-сухо
жильного |
комплекса |
большой |
грудной мышцы в |
области |
ее прикрепления к |
плечевой |
кости или разрыв |
мышеч |
|
но-сухожильной дуги. |
|
|
|
|
► |
Большая грудная мышца состоит из трех частей. |
►►Ключичная часть, начинается от ключицы.
►►Грудинно-ребернаячасть,начинаетсяотгрудины
ихряща верхних IV—VI ребер.
►►Брюшнаячасть, начало— влагалищепрямой мышцы живота.
Классификация
►I степень — локальный отек мышцы, повреждение на уровне миофибрилл.
►II степень — частичный разрыв, перифасциальный
отек.
►III степень— разрывсухожилияна всю толщину, формирование крупной гематомы.
Патогенез и патоморфология
►Форсированноеотведениеинаружнаяротация верхней конечности.
►Интенсивноесокращениемышцыприотведенной, согнутой конечности с внутренней ротацией.
►Разрывмышцы приподъеме тяжести(вчастности, жим штанги лежа на спине).
►►Возникает вследствие перенапряжения коротких волокон в эксцентрическую фазу сокращения (разрыв реберно-грудинной части мышцы).
►Прямая травма (повреждение реберно-грудинной части мышцы).
396 |
397 |