1

Глава 3

Лучевая диагностика повреждений плечевого сустава

►►Удлинение верхней суставноплечевой и клюво­ видно-плечевой связок.

►►Типично сочетание с частичным или тотальным разрывом сухожилия подлопаточной мышцы, чаще встречаются частичные разрывы.

►►Разрыв передней части сухожилия надостной мышцы.

►STIR.

►►Обладает меньшим пространственнымразрешени­ ем, чем PD-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани.

►►Дифференцировать комплекс верхней сустав­ ноплечевой и клювовидно-плечевой связки на изображе­ ниях в этой последовательности крайне затруднительно.

►МР-артрография.

►►При тотальном разрыве одного из сухожилий «манжеты вращателей» контрастный препарат выходит из полости сустава в субакромиальную сумку.

►►Утолшение и/или разрыв верхней суставноплече­ вой и клювовидно-плечевой связок.

Дифференциальный диагноз

Разрыв структур «интервала вращателей»

►Изолированно встречается редко.

►Разрыв крыши «интервала», сформированного вер­ хней суставноплечевой связкой.

►Типично сочетание с подклювовидным бурситом и подклювовиднымимпинджмент-синдромом.

►При артрографии контрастный препарат выходит в

субакромиальное пространство.

► Такой тип повреждений часто сопровождается раз­ рывом сухожилия надостной мышцы.

Микронестабильность плечевого сустава

►«Скрытое» повреждение входит в состав синдрома микронестабильности в плечевом суставе.

►Частичный разрыв сухожилия надостной мышцы

по суставной поверхности.

Повреждение верхней суставноплечевой и клювовидно-плечевой связок

►Нарушение целости верхнего сегмента суставной губы и прикрепленной к ней суставноплечевой связки.

►Верхняя нестабильность плеча.

Повреждение верхнего сегмента суставной губы и частичный разрыв сухожилия надостной мышцы

(S L А С-с и н д р о м)

►Микронестабильность плечевого сустава.

►Частичный разрыв сухожилия надостной мышцы по нижней поверхности.

►Может сочетаться с нестабильным передне-задним разрывом верхнего сегмента суставной губы.

►Часто сопровождается повреждением верхней су­ ставно-плечевой связки.

►►Импинджмент-синдром является наиболеерас­ пространенной причиной тендиноза сухожилия длин­ ной головки двуглавой мышцы плеча.

►Утолщение сухожилия, умеренное повышение ин­ тенсивности его сигнала.

►Наиболее чувствительными к выявлению дегенера­ тивных изменений сухожилий являются последователь­ ности с коротким ТЕ.

►►Т1-ВИ, PD-ВИ, Т2*-ВИ gradient echo.

► Наиболее частой причиной разрыва является под­ акромиальный импинджмент-синдром.

►►Скопление жидкости в полости дефекта сухожи­ лия придает ему вид гиперинтенсивного включения на PD-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани или

STIR, Т2*-ВИ gradient echo.

Глава 3

Лучевая диагностика повреждений плечевого сустава

Повреждение верхнего сегмента суставной губы (SLA Р-с и н д р о м)

►Разрыв суставной губы в области прикрепления су­ хожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

►Может сопровождаться разрывом сухожилия длин­ ной головки двуглавой мышцы плеча.

Подклювовидный и.мпиндж мент-синдром

►Часто сочетается со «скрытым» повреждением.

►Нередко сопровождается разрывом передней части

сухожилий «манжеты вращателей». ►Подклювовидный бурсит.

►►Сумка расположена кпереди от сухожилия подло­ паточной мышцы.

►►Латерально от подлопаточного кармана.

► Гиперинтенсивные кисты в субкортикальных отде­ лах малого бугорка плечевой кости.

►► Косвенный признак подклювовидного импиндж- мент-синдрома.

Лечение

►Консервативное: нестероидные противовоспали­ тельные препараты, укрепление мышцеустава.

►Оперативное: восстановлениецелостиповрежден­ ных структур.

Течение заболевания и прогноз

► При ограничении движений, провоцирующих под­ акромиальный импинджмент-синдром, болевой синд­ ром регрессирует.

► Признаки «скрытого повреждения» часто проявля­ ются после травмы, поддаются консервативному лечению.

Отрыв передненижнего сегмента суставной губы...

3.17. ТРЫВ ПЕРЕДНЕНИЖНЕГО СЕГМЕНТА СУСТАВНОЙ ГУБЫ И НИЖНЕЙ СУСТАВНОПЛЕЧЕВОЙ СВЯЗКИ ОТСУСТАВНОЙВПАДИНЫЛОПАТКИ (ПОВРЕЖДЕНИЕ БАНКАРТА)

Ключевые аспекты

► Определение: отрыв нижней суставноплечевой связки и передненижнего сегмента суставной губы от передненижнего края суставной впадины лопатки вслед­ ствие переднего вывиха плеча.

► Классическое повреждение Банкарта сопровожда­ ется нарушением целости надкостницы лопатки.

Классификация

► Выделяют костное и хрящевое повреждение Бан­ карта.

►►Хрящевое повреждение — отрыв передненижнего сегмента суставной губы.

►►Костное повреждение — перелом передненижне­ го края суставной впадины лопатки.

► Вариантами повреждения Банкарта принято назы­ вать другие виды повреждений передненижнего отдела суставной губы и суставной капсулы.

►►Повреждение Пертеса — отрыв передненижнего сегмента губы без ее смещения, с незначительным отсло­ ением неповрежденной надкостницы.

►►Отрыв переднего сегмента губы и нижней сус­ тавноплечевой связки от лопатки с отслоением ее непо­ врежденной надкостницы и смещением фрагмента губы медиально и дистально (ALPSA).

►►Частичный разрыв суставной губы с повреждени­ ем прилежащего суставного хряща (GLAD).

Патогенез и патоморфология

► Осложняет первый передний вывих плеча у паци­ ентов моложе 40 лет.

►►Последствия вывиха плеча в 50%.

Глава 3

Лучевая диагностика повреждений плечевого сустава

►►Повреждение Банкарта является наиболее рас­ пространенным типом повреждений плечевого сустава у лиц моложе 40 лет, перенесших вывих плеча.

► Сочетанная патология.

►►Перелом Банкарта в ряде случаев сочетается с остеохондральным повреждением. Вследствие перелома Банкарта суставная впадина лопатки приобретает непра­ вильную форму, риск рецидива вывиха при этом сущес­ твенно возрастает.

►►Разрыв структур «интервала вращателей» усугуб­ ляет нестабильность сустава.

►►Импрессионный перелом заднелатерального сег­ мента головки плечевой кости (перелом Хилла—Сакса)

►►В 10% после переднего вывиха плеча наблюдает­ ся повреждение сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

►►В 8-10% после переднего вывиха плеча выявля­ ются повреждение плечевого сплетения, разрыв заднего сегмента суставной губы.

► Морфологические изменения.

►►Отрыв нижней суставноплечевой связки и перед­ ненижнего сегмента суставной губы от суставной впади­ ны лопатки вследствие переднего вывиха плеча.

►►Деформация суставной впадины лопатки. ►►Возможен импрессионный перелом заднелате­

рального сегмента головки плечевой кости (перелом Хилла—Сакса).

►►Местные кровоизлияния, разрыв суставной губы и местный фиброз (в хронической стадии).

►►Отрыв нижней суставноплечевой связки вблизи суставной впадины лопатки, частичный или полный раз­ рыв суставной капсулы предрасполагают к повторным вывихам плеча.

Отрыв передненижнего сегмента суставной губы...

Клинические изменения

►Состояние после переднего вывиха плеча (перво­ го или повторного).

►Боли и ощущение нестабильности в суставе при отведении и наружной ротации плеча.

Лучевая диагностика

Рекомендации по лучевой диагностике

►МРТ — оптимальный метод.

►Рентгенография и КТ — по показаниям.

Рекомендации к методике исследования

►МРТ.

►►Стандартная методикаисследования, обязатель­ но выполнение Т1-ВИ в аксиальной плоскости.

►► МР-артрография.

Рентгене -семиотика

► Костное повреждение Банкарта (перелом Банкар­ та) — перелом края суставной впадины лопатки с вариа­ бельным смещением, иногда — многооскольчатый. Не­ редко осложняет передненижний или нижний вывих плеча.

КТ-семиотика

► КТ-артрография: контраст затекает в дефект перед­ него сегмента суставной губы, подчеркивая его геометрию.

МРТ-семиотика

►Т1-ВИ.

►►Гипоинтенсивный участок в передненижнем сег­ менте суставной впадины лопатки. В остром периоде — отек костного мозга, в хроническом — склероз.

►►Перелом суставной впадины лопатки — гипоин­ тенсивная линия на фоне гиперинтенсивного желтого костного мозга:

•оптимально визуализируется на изображениях в аксиальной и сагиттальной плоскости;

•изображения в сагиттальной плоскости позволяют визуализировать передненижний квадрант су­ ставной впадины лопатки.

Глава 3

Лучевая диагностика повреждений плечевого сустава

►Т2-ВИ и PD-FS-ВИ.

►►Костное повреждение Банкарта:

•на фоне гиперинтенсивной зоны отека хорошо дифференцируется линия перелома;

• возможен импрессионный перелом заднелатераль­ ного квадранта головки плечевой кости (перелом Хилла—Сакса).

►►Утолщение нижней суставноплечевой связки и нижнего сегмента суставной губы, повышение интен­ сивности сигнала от них (в острый период после вы­

виха).

►►Понижение интенсивности сигнала от связки и суставной губы в позднем периоде — признаки фиброза.

►►Разрыв суставной губы проявляется появлением в ее структуре или между основанием губы и суставной впадиной лопатки гиперинтенсивного линейного участ­ ка (жидкость).

►►Укладка пациента с отведением и наружной ро­ тацией плеча позволяют оптимально оценить структуру переднего сегмента суставной губы и нижней сустав­ ноплечевой связки. Как правило, используется при вы­ полнении прямой МР-артрографии.

►►Рубцовая ткань характеризуется сигналом сред­ ней интенсивности.

►Т2*-ВИ gradient echo.

►►Позволяют более отчетливо визуализировать из­ менения внутренней структуры суставной губы, чем PD-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани.

►►Костное повреждение Банкарта в этой последо­ вательности дифференцируется менее отчетливо, чем на

PD-ВИ spin echo.

►При отрыве фрагмент суставной губы локализуется

вобласти нижнего полюса суставной впадины лопатки или медиальнее его (на изображениях во фронтальной плоскости).

Отрыв передненижнего сегмента суставной губы...

Дифференциальный диагноз

Частичный разрыв суставной губы без ее фрагментации и повреждение гиалинового хряща после подвывиха

►Разрыв переднего сегмента суставной губы и гиа­ линового хряща суставной впадины лопатки (GLAD) — вариант повреждения Банкарта.

►Типичный анамнез.

►Механизм травмы — форсированное отведение и

наружная ротация руки.

►Разрыв суставной губы характеризуется повыше­ нием интенсивности ее сигнала в последовательностях с коротким ТЕ.

►Скопление жидкости в дефекте гиалинового хряща.

►М Р-артрография — затек контрастного вещества в области отрыва гиалинового хряща.

Повреждение Пертеса

►Вариант повреждения Банкарта.

►Предполагает сохранение целости частично отсло­ енной надкостницы лопатки.

►Отсутствие медиального смешения фрагмента су­

ставной губы.

► Для установления диагноза требуется выполнение МР-артрографии и получение изображений в укладке с отведением и наружной ротацией плеча.

Си ндром ALPSA

►Вариант повреждения Банкарта.

►Отрыв нижней суставноплечевой связки и нижнего сегмента суставной губы со смещением, отслоение над­ костницы лопатки. Смещение фрагмента губы медиаль­ но и дистально.

►Фрагмент губы не визуализирутся на обычном мес­ те («отсутствует»).

►Может сочетаться с костным повреждением Бан­ карта, переломом Хилла—Сакса.