Глава 3

Лучевая диагностика повреждений плечевого сустава

Отрыв суставноплечевой связки от плечевой кости (HAG L-c индром)

►Отрыв суставной капсулы от плечевой кости.

►Повреждение нижней суставноплечевой связки у места ее прикрепления к плечевой кости.

►Возникает вследствие вывиха плеча.

►Зона повышения сигнала на Т2-ВИ и PD-ВИ с по­ давлением сигнала от жировой ткани.

►►Отек суставной капсулы.

►►Выпот.

►►Аксиллярный карман приобретает форму буквы J.

Разрыв нижней суставноплечевойсвязки

►Гиперинтенсивные включения в толще связки и прилежащей суставной капсулы на Т2-ВИ, нарушение целости волокон связки.

►Последствие переднего вывиха или подвывиха плеча.

Разрыв сухожилия надостной мышцы ► Как правило, возникает на фоне импинджмент-

синдрома.

►Часто осложняет передний вывих плеча.

►►Преимущественно встречается упациентов стар­

ше 40 лет.

►►Может сочетаться с переломом Банкарта или по­ вреждением Хилла—Сакса.

Разрывсухожилия подлопаточной мышцы

►Часто осложняет передний вывих плеча.

►►Преимущественно встречается у пациентов стар­

ше 40 лет.

►►Можетсочетаться с переломом Банкарта или пов­ реждением Хилла—Сакса.

►Возможен вследствие заднего вывиха плеча:

►►При тонико-клонических судорогах.

►►При падении на приведенную и ротированную кнутри конечность.

Отрыв передненижнего сегмента суставной губы...

Повреждениесуставнойгубы (S LAP-синдром)

►SLAP V — при повреждении Банкарта распростра­ нение разрыва на верхний сегмент суставной губы.

►SLAP IX — разрыв всех 4 сегментов суставной губы по окружности.

►Линейное гиперинтенсивное включение в структу­ ре суставной губы в последовательностях с коротким ТЕ.

Адгезивный капсулит

►Утолщение и отек суставной капсулы и нижней суставноплечевой связки в области аксиллярного карма­ на.

►Повышение интенсивности сигнала от суставной капсулы на Т2-ВИ.

►Клинически проявляется синдромом «заморожен­ ного плеча».

Лечение

►Консервативное(косыночная повязка, специаль­

ный ортез).

►При повторных вывихах показано оперативное

(артроскопическое) лечение.

►►При деформации суставной впадины лопатки вы­ полняется вмешательство через открытый доступ.

►►При отсутствии деформации суставной впадины лопатки — артроскопическое восстановление внутри­ суставных структур. Фиксация суставной губы к нижне­ му углу суставной впадины лопатки.

Течение заболевания

► Неадекватное восстановление внутрисуставных структур приводит к повторным вывихам плеча.

Отрыв передненижнего сегмента суставной губы и нижней суставноплечевой связки от суставной впади­ ны лопатки (повреждение Банкарта) представлены на рис. 3./7.

436

437

Рис. 3.17. /. Схемы различных вариантов повреждения переднего отдела суставной губы:

а — отрыв передненижнего сегмента суставной губы и нижней суставноплечевой связки от суставной впадины лопатки (пов­ реждение Банкарта); б — перлом Банкарт; в — обратное повреждение Банкарт; г — отрыв нижней суставноплсчсвой связки и передненижнего сегмента суставной губы с отслоением надкостницы (синдром Пертеса); д — отрыв и смещение переднего сегмента суставной губы и нижней суставноплечевой связки с отслоением надкостницы (синдром ALPSA); е — разрыв пе­

реднего сегмента суставной губы и гиалинового хряща суставной впадины лопатки (синдром GLAD)

Рис. 3.17.2. Отрыв нижней суставноплечевой связки и передненижнего сегмента суставной губы от лопатки (повреждение Банкарта) (схема):

а — классическое повреждение Банкарта (повреждение суставной губы); б — перелом Банкарта (повреждение суставной губы и отрыв костного фрагмента края суставной впадины)

Рис. 3.17.3. Рентгенограмма плечевого сустава (а — прямая передне-задняя проекция; б — косая передне-задняя

проекция). Перелом Банкарта

/ — перелом костного края суставной впадины лопатки в передне­ нижнем отделе (перелом Банкарта); 2 —сместившийся костный фраг­ мент суставной поверхности лопатки

Рис. 3.17.5. MPT плечевого сустава, прямая МР-артрография (а — Tl-FS-ВИ, аксиальная плоскость; б — PD-FS-ВИ, корональная плоскость). Отрыв нижней суставноплечевой связки и передненижнего сегмента суставной губы от суставной впадины лопатки (повреждение Банкарта):

/ — перелом края суставной впадины лопатки в передненижнем отде­ ле (перелом Банкарта); 2— костно-хрящевой (вдавленный) перелом головки плечевой кости в передневерхних отделах(повреждение Хил­ ла-Сакса); 3 — отек костного мозга головки плечевой кости

442

Л/с. 3.17.6. МРТплечевого сустава, прямая МР-артрография (а — Tl-FS-ВИ, аксиальная плоскость; б — Tl-FS-ВИ, сагиттальная плоскость). Отрыв нижнейсуставноплечевой связки и передненижнего сегмента суставной губы от суставной впадины лопатки (повреждение Банкарта):

1 — разрыв нижней суставноплечевой связки и отрыв суставной губы; 2 — синовит

443

Глава 3

Лучевая диагностика повреждений плечевого сустава

Лучевая диагностика

Рекомендации по лучевой диагностике

►МРТ — оптимальный метод.

►УЗИ — визуализация других околосуставных структур.

►Рентгенография и КТ — по показаниям.

Рекомендации к методике исследования

► МР-артрография— обязательнаяметодикаиссле­ дования.

Рентгено-семиотика

►Синдром Пертеса может сочетаться с переломом

передненижнего края суставной впадины лопатки (пере­ лом Банкарта).

►Может быть и другой признак перенесенного вы­

КТ-семиотика

►Нативная КТ. ►►Перелом Банкарта.

►►Перелом Хилла-Сакса.

►КТ-артрография.

►►Нижняясуставноплечеваясвязка инижнийсег­ мент суставной губы сохраняют типичную локализацию.

►►Контрастзатекает под надкостницувлинейный дефекту основания суставной губы.

МР-семиотика

►Т1-ВИ.

►►Зачастую не позволяет выявить изменений. ►►Нерекомендуетсядляпервичнойдиагностики

синдрома Пертеса.

►Т2-ВИ и PD-FS-ВИ.

►►Линейный участок повышения интенсивности сигнала в области костного прикрепления нижнего сег­ мента суставной губы при отсутствии ее смешения.

жет выявляться зона гиперинтенсивного сигнала (отек, кровоизлияния).

►PD-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани.

►►Выявление свободной жидкости и участков отека. ►►Имеетболее высокуюконтрастность, чем после­

довательности с длинным ТЕ (Т2-ВИ).

►PD-ВИ.

►►Визуализация нижней суставноплечевой связки.

►►Зона отека и кровоизлияния в мягких тканях — гиперинтенсивный сигнал.

►►Визуализация отслоившегося сегмента надкост­

ницы.

►►Отек костного мозга и/или участки кистовидной

ний сегмент суставной губы не смещены.

Глава 3

Лучевая диагностика повреждений плечевого сустава

►►Суставная губа при синдроме Пертеса может вы­ глядеть неизмененной:

•сохраняет типичный гипоинтенсивный сигнал во всех типах взвешенности.

► В хронической стадии целость суставной губы вос­ станавливается за счет фиброзной ткани.

►►Структура губы становится неоднородной с на­ личием изоинтенсивных включений во всех типах взве­ шенности.

► МР-артрография — наиболее информативная ме­ тодика.

►►MP-артрография проводится в укладке пациента с отведением и наружной ротацией конечности.

Дифференциальныйдиагноз

Разрыв сухожилия подлопаточноймышцы

►Часто осложняет передний вывих плеча.

►►Преимущественно встречается улиц старше 40 лет. ►►Можетсочетатьсяс переломом Банкарта или Хилла—

Сакса.

►► Нередко возникает вследствие заднего вывиха плеча:

•часто на фоне тонико-клонических судорог. ►►Гиперинтенсивные включениявтолще сухожилия

подлопаточной мышцы, волнистый ход волокон сухожилия. ►►Гиперинтенсивная зона отека в окружающих тканях.

Повреждение Банкарта

►Хряшевое повреждение Банкарта — травма перед­

нарушение целости надкостницы.

Отрыв нижней суставноплечевой связки...

►При фиброзе поврежденная надкостница может выглядеть интактной, имитируя синдром Пертеса.

►Наиболее частый тип повреждений в плечевом су­ ставе у лиц моложе 40 лет после переднего вывиха плеча.

►Нередко сочетается с переломом Хилла—Сакса

►Характерна фрагментация или отрыв суставной губы.

►Переднее смещение оторванного передненижнего

сегмента суставной губы.

► Повышение интенсивности сигнала на Т2-ВИ/ PD-ВИ:

►►Отек околосуставных тканей, выпот в полости сустава.

Отрыв переднего сегмента суставной губы и нижней суставноплечевой связки с отслоением надкостницы и медиально дистальным смещением фрагмента губы (синдром ALPS А)

►Дифференциально-диагностический признак — поврежденная часть суставной губы и нижняя сустав­ ноплечевая связка смещаются книзу и медиально.

►Оторванный и смещенный фрагмент губы не опре­ деляется на обычном месте.

►Надкостница отслаивается единым фрагментом (целость надкостницы сохраняется).

►Такой тип повреждений относится к вариантам

Банкарта.

►Может сочетаться с переломом Банкарта или Хил­ ла—Сакса.

Частичный разрыв суставной губы без ее фрагментации и повреждение гиалиновогохряща послеподвывиха

►Разрывпереднего сегмента суставнойгубы игиа­ линового хряща суставной впадины лопатки (GLAD) — вариант повреждения Банкарта.

Глава 3

Лучевая диагностика повреждений плечевого сустава

►Типичный анамнез.

►Механизм травмы — форсированное отведение и наружная ротация руки.

►Разрыв суставной губы характеризуется повыше­

нием интенсивности ее сигнала в последовательностях с коротким ТЕ.

►Скопление жидкости в дефекте гиалинового хряща.

►М Р-артрография — затек контрастного вещества в

области отрыва гиалинового хряща. Вариант прикрепления суставной губы

►В анамнезе — отсутствие вывиха плеча.

►В основании суставной губы сохраняется сигнал

низкой интенсивности.

Разрыв суставной губы

(S L А Р-с и н д р о м, V, IX т и п ы)

►Разрыв верхнего сегмента суставной губы.

►V тип SLAP — при повреждении Банкарта распро­ странение разрыва на верхний сегмент суставной губы.

►IX тип SLAP — разрыв суставной губы по окруж­

ности.

► Гиперинтенсивные включения в толще суставной губы на изображениях с коротким ТЕ.

Разрыв сухожилия надостной мышцы

►Наиболее частой причиной этого типа поврежде­ ний является подакромиальный импинджмент-синдром.

►Состояние после переднего вывиха плеча.

►►Чаще улиц старше 40 лет.

►►Можетсочетатьсяс повреждениемХилла—Сакса

ипереломом Банкарта.

►Область разрыва характеризуется сигналом повы­ шеннойинтенсивностинаТ2-ВИ.

►Ретракция волокон сухожилия.

►Жировая атрофия мышцы.

►Размер дефекта измеряется в сагиттальной и фрон­ тальной плоскости.

Отрыв нижней суставноплечевой связки...

Адгезивный капсулит

►Утолщение и отек суставной капсулы.

►Повышение интенсивности от капсулы на Т2-ВИ.

►Клиническипроявляется«синдромомзаморожен­

ного плеча».

Лечение

►Артроскопическаяилиоткрытаямобилизацияпо­ врежденных структур.

►Восстановление целости внутрисуставных структур.

►Придеформациисуставнойвпадины лопаткивы­ полняется ее коррекция.

Течение заболевания и прогноз

►При неадекватном восстановлении внутрисустав­

ных структур возникают предпосылки к повторным вы­ вихам.

Отрыв нижней суставноплечевой связки и переднениж­ него сегмента суставной губы с отслоением надкостницы (синдром Пертеса) представлен на рис. 3.18.

Глава 3

Лучевая диагностика повреждений плечевого сустава

3.19. ОТРЫВ И СМЕЩЕНИЕ ПЕРЕДНЕГО СЕГМЕНТАСУСТАВНОЙГУБЫИНИЖНЕЙ СУСТАВНОПЛЕЧЕВОЙ СВЯЗКИ СОТСЛОЕНИЕМНАДКОСТНИЦЫЛОПАТКИ

(СИНДРОМ ALPSA)

Ключевые аспекты

►Определение: отрыв нижней суставноплечевой

Патогенез и патоморфология

►Передний вывих плеча с отрывом и медиальным

смещением фрагмента суставной губы и прикрепленной к нему нижней суставноплечевой связкой, отслоение надкостницы лопатки.

► Возможные сочетанные патологические изменения. ►►Перелом суставной впадины лопатки.

►►Перелом Хилла-Сакса.

►►Перелом Банкарта.

►►Разрыв структур «интервала вращателей». ►►Разрывсухожилий «манжеты вращателей». ►►SLAP-синдром.

►Морфологические изменения.

►►Отрыв и медиальное смещение передненижнего

►►Отслоение надкостницы лопатки единым фраг­ ментом с сохранением ее целости.

Отрыв и смещение переднего сегмента суставной губы...

►► В хроническую стадию процесса комплекс сустав­ ной губы и нижней суставноплечевой связки подвергает­ ся фиброзу.

►►Отрыв суставной губы, кровоизлияние.

►►Степень выраженности фиброза суставной губы зависит от стадии процесса.

Клинические проявления

►Состояние после переднего вывиха плеча (первого или повторного).

►Боли ичувство нестабильности в суставе при отве­ дении и наружной ротации.

Лучевая диагностика

Рекомендации по лучевой диагностике

►МРТ — оптимальный метод.

►Рентгенография иКТ (КТ-артрография) — по по­

казаниям.

Рекомендации к методике исследования

►МРТ.

►►Стандартная методика исследования. ►►МРТ-артрография в укладке пациента с отведе­

нием и наружной ротацией плеча — наиболее информа­ тивная методика.

Рентгено-семиотика

►ПереломБанкартаи/илиХилла—Сакса(возмож­ ные последствия вывиха плеча).

КТ-семиотика:

►Нативная КТ.

►►Возможный перелом передненижнего края су­ ставной впадины лопатки (перелом Банкарта).

►►Возможный импрессионный перелом заднела­ терального сегмента головки плечевой кости (перелом Хилла-Сакса).

Глава 3

Лучевая диагностика повреждений плечевого сустава

► КТ-артрография: медиальное смещение фрагмен­ та суставной губы с прикрепленной к нему нижней су­ ставно-плечевой связкой, отслоение надкостницы (затек контрастного вещества).

МРТ-семиотика

губы и прикрепленной к нему нижней суставноплечевой связкой.

►►Гипоинтенсивная зона отека костного мозга в го­ ловке плечевой кости или суставной впадины лопатки.

►Т2-ВИ и PD-FS-ВИ.

►►Гиперинтенсивная зона отека в околосуставных тканях, кровоизлияния и отек суставной капсулы.

►►Возможен перелом суставной впадины лопатки:

•гипоинтенсивная линия перелома на фоне гиперинтенсивной зоны отека;

•смещение костных отломков.

► Может сопровождаться переломом Хилла—Сакса. ►►В острую стадию при этом наблюдаются отек

и утолщение передненижнего сегмента суставной губы и нижней суставноплечевой связки (повышение интен­ сивности сигнала).

►► В хроническую стадию — фиброз (понижение ин­ тенсивности сигнала).

►PD-ВИ.

►►Позволяетотчетливовизуализироватьразрывы суставной губы и оценивать состояние суставного хряща.

►►Имеет высокое разрешение, что позволяетдиффе­ ренцировать смешенный фрагмент суставной губы с при­ крепленной к нему нижней суставноплечевой связкой.

►►Выявление отека костного мозга — PD-ВИ с по­ давлением сигнала от жировой ткани.

Отрыв и смещение переднего сегмента суставной губы...

►STIR.

►►Гиперинтенсивная зона отека и кровоизлияния в околосуставных тканях.

►►Позволяет отчетливо дифференцировать дефор­

нему нижней суставноплечевой связкой медиально и каудальнее нижнего края суставной впадины лопатки.

Дифференциальныйдиагноз Разрыв сухожилия надостной мышцы

► Наиболее частой причиной такого типа поврежде­ ний является подакромиальный импинджмент-синдром.

►Состояние после переднего вывиха плеча. ►►Чаще встречается у лиц старше 40 лет. ►►Может сочетаться с повреждением Хилла—Сакса

ипереломом Банкарта.

►Поврежденное сухожилие при неполном разрыве

неравномерно утолщено, в месте частичного дефекта — может быть сужено.

►При полном разрыве дефект сухожилия и расхож­ дение свободных его концов.

►Область разрыва характеризуется сигналом повы­

шенной интенсивности на Т2-ВИ.

Глава 3

Лучевая диагностика повреждений плечевого сустава

Разрыв нижней суставноплечевойсвязки

►Гиперинтенсивные включенияна Т2-ВИ вструк­ туре связки и капсулы.

►Состояние после переднего вывиха илиподвывиха

плеча.

►Можетсочетатьсяс повреждением Хилла-Сакса и переломом Банкарта.

Повреждение Банкарта

►Отсутствуеттипичное смещение суставнойгубы и нижней суставноплечевой связки медиально и книзу.

►Наиболеечастыйтипвнутреннихповреждений плечевого сустава после переднего вывиха плеча.

►►Как правило, у лиц старше 40 лет.

►Сопровождается нарушением целости надкостницы.

►Перелом Банкарта.

►►Деформациясуставной впадины лопатки— воз­ можность повторных вывихов.

►►ВозможенпереломХилла—Сакса(последствие вывиха плеча).

►Фрагментация суставной губы.

►Смешение фрагмента суставной губы кпереди.

►Гиперинтенсивнаязонаотекаоколосуставныхтка­ ней, выпот в полости сустава.

Синдром Пертеса

►Надкостница лопатки сохраняет целость.

►Отсутствуетмедиальноесмешениефрагментасу­ ставной губы и нижней суставноплечевой связки.

►Исследование в укладке пациента с отведением и наружной ротацией плеча.

►Синдром Пертеса относится к вариантам Банкарта.

►Возможен перелом Банкарта.

►Возможен перелом Хилла—Сакса.

►Гиперинтенсивнаязонаотекаоколосуставныхтка­ ней, выпот в полости сустава.

Отрыв и смещение переднего сегмента суставной губы...

Частичный разрыв суставной губы без ее фрагментации и повреждение гиалиновогохрящапослеподвывиха

►Разрыв переднего сегмента суставной губы и гиа­

►Типичный анамнез.

►Механизм травмы — форсированное отведение и наружная ротация руки.

►Разрыв суставной губы характеризуется повыше­ нием интенсивности ее сигнала в последовательностях с коротким ТЕ.

►Скопление жидкости в дефекте гиалинового хряща.

►МР-артрография — затек контрастного вещества в области отрыва гиалинового хряща.

►Отрыв суставной капсулы и нижней суставнопле­ чевой связки от головки плечевой кости.

►Состояние после вывиха плеча.

►Перелом Банкарта.

►Перелом Хилла-Сакса.

Разрыв сухожилия подлопаточноймышцы

►Часто осложняет передний вывих плеча. ►Преимущественно у лиц старше 40 лет.

►Можетсочетаться с переломом Банкарта или Хил­

ла-Сакса.

►Может быть следствием заднего вывиха плеча.

Глава 3

Лучевая диагностика повреждений плечевого сустава

►Гиперинтенсивные включения в толще сухожи­ лия подлопаточной мышцы, волнистый ход волокон сухо­ жилия наТ2-ВИ и PD-FS-ВИ.

►Гиперинтенсивная зона отека в окружающих тканях

наТ2-ВИ.

Адгезивный капсулит

►Утолщение и отек суставной каспулы.

►Повышение интенсивности от капсулы на Т2-ВИ.

►Клинически проявляется «синдромом заморожен­

ного плеча».

►Нередко возникает вследствие форсированного отведения и наружной ротации или на фоне системных заболеваний (сахарный диабет).

Лечение

►Оперативное.

►►Диссекция комплекса суставной губы и нижней

краю суставной впадины лопатки для профилактики нестабильности сустава.

►►Восстановление целости нижней суставноплече­ вой связки и суставной капсулы.

Течение заболевания и прогноз

►При неадекватном восстановлении комплекса су­ ставной губы и нижней суставноплечевой связки проис­ ходят повторные вывихи плеча.

►Несостоятельность нижней суставноплечевой

связки.

Отрыв и смещение переднего сегмента суставной губы и нижней суставноплечевой связки с отслоением надкост­ ницы (синдром ALPS А) представлены на рис. 3.19.

Рис. 3.19.1. Отрыв и смещение переднего сегмента суставной губы и нижней суставноплечевой связки с отслоением надкостницы (синдром ALPS А) (схема)

Рис. 3.19.2. MPT плечевого сустава

(Т2-ВИ, аксиальная плоскость). Синдром ALPS А

Отрыв и смешение (медиально и книзу) переднего сегмента суставной губы и нижней суставноплечевой связки с отслоением надкостницы (стрелка)

Разрыв переднего сегмента суставной губы...

3.20. РАЗРЫВ ПЕРЕДНЕГО СЕГМЕНТА СУСТАВНОЙГУБЫИГИАЛИНОВОГОХРЯЩА СУСТАВНОЙ ВПАДИНЫ ЛОПАТКИ (СИНДРОМ GLAD)

Ключевые аспекты

►Определение: частичный разрыв переднего сег­

мента суставной губы с формированием дефекта в под­ лежащем суставном хряще у пациента без клинических

Патогенез и патоморфология

►Форсированное приведение отведенной и ротиро­ ванной кнаружи руки.

►Подвывих плеча при форсированном отведении и

наружной ротации плеча.

► Прямой удар головки плечевой кости о суставную впадину лопатки.

►Встречается редко. ►Морфологические изменения.

►►Разрыв суставной губы.

►►Поверхностныйразрывпередненижнегосегмента

суставной губы.

►►Лоскутный разрыв нижнего сегмента губы. ►►Нижняясуставноплечеваясвязкаостаетсяприкреп­

ленной к суставной губе и суставной впадине лопатки. ►►Локальноекровоизлияние,разрывсуставной

губы с исходом в фиброз в хронической стадии. ►►Дефектгиалинового хряща, прилежащего кпо­

врежденной губе.

►►Локализация:передненижнийквадрантсустав­ ной впадины лопатки.

►► Разволокнение суставного хряща.

Глава 3

Лучевая диагностика повреждений плечевого сустава

►►Эрозии хряща. ►►Локальное кровоизлияние.

►►Со временем на месте повреждения формируется грануляционная ткань, развивается фиброз.

►► Воспалительная инфильтрация поврежденных тканей.

►►Воспаление синовиальнойоболочки.

Клинические проявления

►Боли, в особенности при приведениии внутренней ротации руки.

►Щелчки в суставе при движении.

Лучевая диагностика

Рекомендации по лучевой диагностике

►МРТ — оптимальный метод.

►Рентгенография иКТ (КТ-артрография) — по по­

казаниям.

Рекомендации к методике исследования

►МРТ.

►►Стандартная методика исследования. ►► М Р-артрография.

МРТ-семиотика

►Т1-ВИ.

►►Неравномерное повышение интенсивности сиг­ нала от основания переднего сегмента суставной губы, прилежащего к суставному хрящу лопатки.

►►Изменение контуров суставной губы и гиалино­ вого хряща наТ1-ВИ может не дифференцироваться.

►►Вобласти передненижнего края суставной впади­ ны лопатки появляется гипоинтенсивная зона субхонд­ рального склероза.

►► Передненижний сегмент суставной капсулы утол­ щается.

468

I

Разрыв переднего сегмента суставной губы...

►►Суставнаягуба остается фиксированнойксустав­ ной впадине лопатки, несмотря на наличие ее разрыва.

►►В прилежащем отделе лопатки может присутство­ вать зона отека костного мозга (сигнал низкой интенсив­ ности).

►Т2-ВИ.

►►Неравномерное повышение интенсивности сиг­ нала от переднего сегмента суставной губы или в его ос­ новании у места крепления к гиалиновому хрящу.

нВ полости дефекта может скапливаться гипер­ интенсивная жидкость.

►►Гиперинтенсивный дефект в толще гиалинового хряща по типу лоскутного разрыва или отслоения.

►►В остром периоде в субхондральном отделе су­

►►Повышение интенсивности сигнала от суставной губы или от области ее прикрепления к подлежащему суставному хрящу.

►►В этой последовательности наиболее отчетливо дифференцируется дефект суставного хряща.

►►На Т2-ВИ spin echo участок нарушения целост­ ности хряща может не визуализироваться.

►►Зона отека костного мозга характеризуется гипер­ интенсивным МР-сигналом.

►PD-ВИ.

►► Повышение интенсивности сигнала от суставной губы или от области ее прикрепления к подлежащему суставному хрящу.

►►Жидкость в полости дефекта.

►►Умеренное повышение интенсивности сигнала от прилежащей к месту разрыва кости — отек (оптимально

469

Глава 3

Лучевая диагностика повреждений плечевого сустава

выявляется при использовании опции подавления сиг­ нала от жировой ткани).

►Т2*-ВИ gradient echo.

►►Дефект суставной губы характеризуется сигналом высокой интенсивности.

►►Дефект в структуре гиалинового хряша не диффе­

►Прямая МР-артрография.

►►Контрастированная жидкость затекает в полость дефекта суставной губы и гиалинового хряща, подчерки­ вая их.

Дифференциальныйдиагноз Разрыв заднего сегмента суставной губы

►В анамнезе — задний вывих или подвывих плеча.

►Повышение интенсивности MP-си гнала от заднего

сегмента суставной губы в последовательностях с корот­ ким ТЕ.

►Нередко сочетается с обратными переломами Бан­ карта или Хилла—Сакса.

►Проявляется болями в плече при приведении и внутренней ротации.

Повреждение Банкарта

►Сопровождается клиническими проявлениями нестабильности в суставе.

►В анамнезе — передний вывих плеча.

►Нередко сочетается с переломом Банкарта или Хилла—Сакса.

Свободное тело в полости сустава ► Дифференциальный диагноз, как правило, удается

провести на основании клинического осмотра.

Разрыв переднего сегмента суставной губы...

►Блок или щелчки в суставе при движении.

►Суставная губа сохраняет целость.

►Свободное тело имеет вид гипоинтенсивного обра­ зования округлой формы во всех типах взвешенности.

Отрыв переднего сегмента суставной губы инижнейсуставноплечевойсвязки от суставной впадины лопатки сотслоениемнадкостницы

(синдром ALPS А)

►В анамнезе — передний вывих плеча.

►Может сочетаться с переломом Банкарта или Хил­

ла-Сакса.

►Типично смещение фрагмента суставной губы с

ти прикрепления сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

►При этом дефект может продолжаться на:

►► Передний сегмент суставной губы (SLAP V).

►►Среднюю суставноплечевую связку (SLAP VII).

►►Задний сегмент суставной губы (SLAP VIII).

►►По всей окружности суставной губы (SLAP IX). ►►Сформированием лоскутного разрыва суставной

губы.

►Механизм травмы—тракционный.

►Повышение интенсивности сигнала от сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча в области его прикрепления.

►Разрыв нередко сопровождается формированием паралабральной кисты.

►Дефект характеризуется сигналом высокой интен­

сивности наТ2-ВИ.

Глава 3

Лучевая диагностика повреждений плечевого сустава

Синдром Пертеса

►Надкостница лопатки сохраняет целость.

►В анамнезе — передний вывих плеча.

►Нередко сочетаетсяс переломом Банкарта или Хилла-Сакса.

►В поднадкостничном отделе лопатки приэтом мо­ гут формироваться кисты.

►Расположение суставной губы — в пределах нормы.

Лечение

►Консервативное.

►Оперативное.Артроскопическоеудалениеповреж­ денных тканей.

Течение заболевания и прогноз

►Принеэффективномконсервативномлечениибо­ левой синдром прогрессирует.

►Длительное сохранение болейвсуставе является показанием к артроскопии.

►Остеоартроз плечевого сустава.

Разрыв переднего сегмента суставной губы и гиалино­ вого хряща суставной впадины лопатки (синдром GLAD) представлен на рис. 3.20.

Рис. 3.20.1. Разрыв суставной губы с отрывом фрагмента гиалинового хряща от суставной впадины лопатки (синдром GLAD) (схема)

Рис. 3.20.2. МРТплечевого сустава

(а — PD-FS-ВИ, аксиальная плоскость; б — Т1-ВИ, аксиальная плоскость). Разрыв суставной губы и гиалинового хряща суставной впадины лопатки (синдром GLAD)

Разрыв суставной губы, отрыв фрагмента гиалинового хряща сустав­ ной впадины лопатки (стрелки). Задний подвывих плеча

Отрыв нижней суставноплечевой связки от плечевой кости

3.21. ОТРЫВНИЖНЕЙСУСТАВНОПЛЕЧЕВОЙ СВЯЗКИ ОТ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ (СИНДРОМ HAGL)

Ключевые аспекты

►Определение: разрыв или отрыв нижней сустав-

ноплечевой связки в месте ее прикрепления к плечевой кости после переднего вывиха или подвывиха плеча.

Классификация

►Типы повреждений комплекса передненижнего

сегмента суставной губы и нижней суставноплечевой связки.

►Повреждение Банкарта и его варианты — отрыв

►►Отрывсуставнойгубыс переломомпереднениж­ него края суставной впадины лопатки.

►►Травма аксиллярного кармана — сложныйразрыв нижней суставноплечевой связки в средней трети.

Патогенез и патоморфология

►Передний вывих или подвывих плеча.

►►Поданным аутопсии, 30% передних вывихов пле­

ча сопровождается HAGL-синдромом и частичным раз­ рывом сухожилия подлопаточной мышцы.

►Сочетанные патологические изменения.

►►Разрыв сухожилий «манжеты вращателей» после переднего вывиха усугубляет нестабильность сустава:

•такой тип повреждений часто сочетается с пере­ ломом Хилла-Сакса.

Глава 3

Лучевая диагностика повреждений плечевого сустава

►►Передний вывих плеча наиболее часто осложня­ ется частичным или полным разрывом сухожилий «ман­ жеты врашателей».

►►У 10% пациентов после переднего вывиха плеча выявляется повреждение сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча или его комплекса с верхним сегментом суставной губы.

►►В 10% последствием переднего вывиха плеча яв­ ляется повреждение плечевого сплетения и разрыв зад­ него сегмента суставной губы.

►Морфологические изменения.

►►Разрыв суставной капсулы в области ее прикреп­ ления к анатомической шейке плечевой кости.

►►Отрыв суставной капсулы и нижней суставнопле­ чевой связки.

►► Воспалительная инфильтрация. ►►Местное кровоизлияние.

Клинические проявления

►Длительные боли в суставе

►Нестабильность плечевого сустава.

Лучевая диагностика

Рекомендации по лучевой диагностике

►МРТ — оптимальный метод.

►Рентгенография иКТ (КТ-артрография) — по по­

казаниям.

Рекомендации к методике исследования

►МРТ — стандартная методика исследования.

►МР-артрография.

Рентгено-семиотика

► Переломпередненижнегокраясуставнойвпадины лопатки (перелом Банкарта).

Отрыв нижней суставноплечевой связки от плечевой кости

►Импрессионный перелом заднелатерального сег­ мента головки плечевой кости (перелом Хилла—Сакса).

►Перелом головки или анатомической шейки плече­

вой кости.

КТ-семиотика

►Нативная КТ.

►►Возможен перелом передненижнего края сустав­ ной впадины лопатки (перелом Банкарта).

►►Возможен импрессионный перелом заднелате­ рального сегмента головки плечевой кости (перелом Хилла—Сакса).

►►Чрезвычайно редко — отрывной перелом головки или шейки плечевой кости (BHAGL).

► КТ-артрография: выход контрастного препарата через дефект суставной капсулы в околосуставные ткани кпереди от сустава.

МРТ-семиотика

►Т1-ВИ.

►►Зонапониженногосигналавсубкортикальных отделах плечевой кости рядом с поврежденной капсулой.

►►Костныйфрагментпри отрывном переломе де­ монстрирует гиперинтенсивный сигнал (желтый кост­ ный мозг).

►Т2-ВИ.

►►Нарушение целости суставной капсулы в области прикрепления нижней суставноплечевой связки к анато­ мической шейке плечевой кости.

►►Отекикровоизлияния всубкортикальныхотделах плечевой кости в области повреждения характеризуются сигналом высокой интенсивности.

►►Такойтип повреждений нередко сочетаетсяс пе­ реломом Хилла—Сакса:

•отеквзаднелатеральномсегментеголовкиплече­ вой кости;

Глава 3

Лучевая диагностика повреждений плечевого сустава

Синдром Пертеса

►Представляет собой вариант повреждения Банкарта.

►Целость надкостницы лопатки при этом не нару­

шена.

► Наиболее информативным при подозрении на синдром Пертеса является исследование в укладке паци­ ента с отведением и наружной ротацией плеча.

► Может сочетаться с переломом Банкарта и/или Хилла-Сакса.

Синдром ALPSA

►Относится к вариантам Банкарта.

►Характерным признаком является смешение фраг­ мента суставной губы книзу и медиально.

►Наиболее информативным при подозрении на син­

дром Пертеса является исследование в укладке пациента

сотведением и наружной ротацией плеча.

►Может сочетаться с переломом Банкарта и/или Хилла-Сакса.

Обратный HAG L-c и н д р о м

►Отрыв задних стабилизаторов плечевого сустава.

►Разрыв малой круглой мышцы.

►Гиперинтенсивная зона отека в области поврежде­ ния на Т2-ВИ.

Адгезивный капсулит

►Утолшение и отек суставной капсулы в нижнем

сегменте.

►Повышение интенсивности сигнала от суставной капсулы на Т2-ВИ.

►Клинически проявляется синдромом «заморожен­ ного» плеча.

►Может развиваться вторично на фоне других изме­

нений структур сустава, например при разрыве сухожи­ лий «манжеты вращателей».

480

Отрыв нижней суставноплечевой связки от плечевой кости

► При признаках нестабильности сустава — артро­ скопическое восстановление, удаление поврежденных тканей.

Течение заболевания и прогноз

►Могут возникать повторные вывихи плеча.

►Дефект капсулы может закрываться самостоятельно.

Отрыв нижней суставноплечевой связки от плечевой кости (синдром HAGL) представлен на рис. 3.21.

481

Рис. 3.21.1. Отрыв суставноплечевой связки от плечевой кости (синдром HAGL). Схема

482

Рис. 3.21.2. МРТ плечевого сустава, прямая МР-артрография (а, б — Tl-FS-ВИ, корональная плоскость; в — Т2-ВИ, ко­ рональная плоскость; г — Т2-ВИ, сагиттальная плоскость).

Отрыв суставноплечевой связки от плечевой кости (синдром HAGL):

/ — отрыв суставноплечевой связки от плечевой кости; 2— нарушение целости капсулы сустава с формированием затеков синовиальной жид­ кости в межфасциальные пространства параартикулярной области; J— теносиновит сухожилия длинно»! головки двуглавой мышцы плеча

483

Глава 3

Лучевая диагностика повреждений плечевого сустава

►►SLAP II — частичный отрыв верхнего сегмента суставной губы от суставной впадины лопатки или ли­ нейный разрыв верхнего сегмента суставной губы спере­ ди назад.

►►Подтип SLAP II — SLAC — сочетанное поврежде­ ние верхнего сегмента суставной губы и передней части сухожилий «манжеты вращателей»:

•разрывсуставной губы при этом ограничен перед­ ней частью ее верхнего сегмента;

• повреждение суставной губы сочетается с частич­ ным разрывом сухожилия надостной мышцы по суставной поверхности.

►►Отдельно выделяют еще один подтип SLAP 11 — синдром дорзального расслоения:

•повреждение задневерхнего сегмента суставной губы и частичный разрыв задней части сухожилий «манжеты вращателей» по нижней поверхности. ►►SLAP III — разрыв верхнего сегмента мениско­

видной суставной губы по типу «ручки лейки». ►►SLAP IV — разрыв верхнего сегмента мениско­

видной суставной губы по типу «ручки лейки» с распро­ странением на сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча вплоть до его отрыва.

Патогенез и патоморфология

►Эксцентрическая нагрузка на двуглавую мышцу

плеча.

►Состояние после тракционного повреждения (фор­ сированное разгибание согнутого предплечья): наиболее частый механизм формирования SLAP II.

►Состояние после падения на разогнутую верх­

нюю конечность: типичный механизм формирования

SLAP III, IV илиѴ.

►►Сдавление верхнего сегмента суставной губы (при падении на вытянутую верхнюю конечность).

Локальные повреждения верхнего сегмента суставной губы

►►Повторная травматизация сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча (у спортсменов и ра­ бочих, чья нагрузка связана с частым заведением конеч­ ности за голову).

►► Микронестабильность плечевого сустава.

►Возможные сочетанные патологические изменения. ►►Разрывы передней части сухожилий «манжеты

вращателей».

►►Частичный разрыв передней части сухожилий «манжеты» по нижней поверхности вследствие повреж­ дения или разрыва структур «интервала вращателей» с развитием микронестабильности сустава.

►►Микронестабильность сустава приводит к уси­ ленному трению сухожилий «манжеты вращателей» о верхний сегмент суставной губы с последующим разви­ тием SLAC-синдрома.

►► Контрактура задней части сустава нарушает нор­ мальное взаимодействие внутрисуставных структур.

►►Повреждение задней части сухожилия надостной мышцы и передней части сухожилия подостной мыш­ цы по суставной поверхности в сочетании с синдромом дорзального расслоения приводит к остеохондральному повреждению головки плечевой кости.

►Паралабральные кисты.

►►Нередко осложняются SLAP-синдром (особенно

SLAP 11).

►►Киста формируется вследствие выхода жидкости за пределы полости дефекта суставной губы.

►Морфологические изменения.

►►Дегенеративные изменения и/или разрыв верх­ него сегмента суставной губы и сухожилия длинной го­ ловки двуглавой мышцы плеча.

►►Кровоизлияние в полость сустава.

►►Смешение сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

Глава 3

Лучевая диагностика повреждений плечевого сустава

►► Последствия SLAP-синдрома:

•отрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча в месте его прикрепления;

• микронестабильность сустава;

•повреждениеструктур, удерживающихголовку плечевой кости;

• повреждение суставноплечевых связок.

Клинические проявления

►Боль в плечевом суставе при отведении и ротации

конечности.

►Боль при сгибании и разгибании конечности в лок­ тевом суставе.

►Нестабильность плечевого сустава.

Лучевая диагностика

Рекомендации по лучевой диагностике

►МРТ — оптимальный метод.

►Рентгенография и КТ (КТ-артрография) по пока­

заниям.

►УЗИ — оценка состояния дву главой мышцы в ди­

намике.

Рекомендации к методике исследования

►МРТ.

►МР-артрография.

hPD-FS-ВИ втрех взаимоперпендикулярных плос­ костях.

МРТ-семиотика

► Т1-ВИ. ►►SLAPI:

•умеренное повышение интенсивности МР-сигна- ла от верхнего сегмента суставной губы и в об­ ласти прикрепления сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

Локальные повреждения верхнего сегмента суставной губы

►►SLAPII-IV:

•линейный участок повышения интенсивности сигнала в структуре верхнего сегмента суставной губы кпереди и кзади от места прикрепления к ней сухожилия длинной головки двуглавой мыш­ цы плеча.

► Т2-ВИ и PD-FS-ВИ. ►►SLAPI:

•дегенеративные изменения суставной губы, про­ являющиеся повышением интенсивности ее сиг­

нала при отсутствии линейного разрыва. ►►SLAP II:

•линейный гиперинтенсивный дефект верхнего сег­ мента суставной губы, ориентированный вдоль ее длинной оси на изображениях во фронтальной плоскости;

•появление полоски жидкости между основанием верхнего сегмента суставной губы и верхней час­ тью суставной впадины лопатки;

•смешение губы и прикрепленного к ней сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча более чем на 5 мм на изображениях во фронтальной плоскости;

•может сопровождаться формированием паралабральных кист.

►►SLAP III:

•расщепление верхнего сегмента суставной губы надвое на изображениях во фронтальной и сагит­ тальной плоскости.

►►SLAP IV:

• появление в структуре сухожилия длинной голов­ ки двуглавой мышцы плеча продольного линей­ ного гиперинтенсивного дефекта;

Глава 3

Лучевая диагностика повреждений плечевого сустава

•возможен отрыв сухожилия (в суставной полости не остается проксимальной культи сухожилия);

•при распространенном SLAP-синдроме разрыв продолжается на переднеили нижнезадний сег­ мент суставной губы;

•этоттип повреждений часто сочетается с частич­ ным разрывом сухожилий «манжеты вращателей» по суставной поверхности.

► МР-артрография.

►►Контрастный препарат затекает в дефект су­ ставной губы, подчеркивая ее патологические изме­ нения.

►►Полость дефекта может сообщаться с паралабральной кистой, которая также заполняется контраст­ ным препаратом.

Дифференциальный диагноз

Сублабральное отверстие

►Сублабральное отверстие представляет собой вари­ ант развития суставной губы.

►Оно не выходит за пределы передневерхнего сег­

мента суставной губы.

► Область прикрепления сухожилия длинной го­ ловки двуглавой мышцы плеча при этом не изменена.

Комплекс Буфорда ► Вариант развития плечевого сустава (ограничен его

передневерхним сегментом).

►►Гипоплазия передневерхнего сегмента суставной

губы.

►►Шнуровидная средняя суставноплечевая связка:

•можетимитировать смещенный фрагмент отор­ ванной суставной губы.

490

Локальные повреждения верхнего сегмента суставной губы

Подакромиальный импинджмент-синдром

►Клинические проявления SLAP-синдрома могут

имитировать импинджмент-синдром (в патологический процесс вовлечено сухожилие длинной головки двугла­ вой мышцы плеча).

►Для классического (субакромиального) импиндж- мент-синдрома типично появление болей в переднем от­ деле сустава при отведении руки.

►Утолщение сухожилия надостной мышцы и повы­

шение интенсивности ее сигнала в последовательностях

сдлинным и коротким ТЕ.

►Утолщение клювовидно-акромиальной связки.

Тендинопатия и частичный разрыв сухожилий «манжеты вращателей»

►Может сочетаться со SLAC-синдромом.

►Утолщение сухожилия надостной мышцы, повы­ шение интенсивности его сигнала на PD-ВИ с подавле­ нием сигнала от жировой ткани.

►Нередко проявляется микронестабильностью сустава.

►Может сочетаться с синдромом дорзального рас­ слоения.

►Может сочетаться с патологическими изменения­

ми структур «интервала вращателей».

Лечение

►Консервативное: нестероидные противовоспали­ тельные препараты, ограничение нагрузки на сустав, ле­ чебная гимнастика.

►Оперативное.

►►SLAP 11 — стабилизация.

►►SLAP 111 — удаление поврежденных структур. ►►SLAP IV — ушивание сухожилия длинной го­ ловки двуглавой мышцы плеча (тенодез), восстановле­

ние целости суставной губы.

491

а)

б)

Рис. 3.22.2. МРТплечевого сустава, прямая МР-артрография (а — Tl-FS-ВИ, корональная плоскость: б — Тl-FS-ВИ, аксиальная плоскость)

SLAP II — частичный отрыв верхнего сегмента суставной губы от суставнойвпадины лопатки или линейный разрыв верхнего сегмента суставной губы спереди назад (стрелка)

494

Распространенные повреждения суставной губы

3.23. РАСПРОСТРАНЕННЫЕПОВРЕЖДЕНИЯ СУСТАВНОЙ ГУБЫ

(SLAP-СИНДРОМ, Ѵ-ІХТИПЫ)

Ключевые аспекты

►Определение: разрыв (частичный или полный)

и повреждение сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

Классификация

►SLAP V — распространение разрыва на передний сегмент суставной губы.

►SLAP VI — лоскутный разрыв верхнего сегмента суставной губы.

►SLAP VII — распространение разрыва на среднюю суставноплечевую связку.

►SLAP VIII — распространение разрыва на задний сегмент суставной губы.

►SLAP IX — разрыв суставной губы по окружности.

Патогенез и и патоморфология

►Форсированная нагрузка на двуглавую мышцу плеча.

► Компрессия верхнего сегмента суставной губы, при падении на вытянутую руку.

►Повторная травматизация сухожилия длинной го­ ловки двуглавой мышцы плеча (у спортсменов и рабо­ чих, чья нагрузка связана с частым заведением конеч­ ности за голову).

►SLAP V—IX выявляются в 5% артроскопий плече­ вого сустава.

►Возможные сочетанные патологические изменения.

►►Микронестабильность плечевого сустава.

495

Глава 3

Лучевая диагностика повреждений плечевого сустава

►►Отрыв или повреждение верхней суставноплече­ вой связки.

►►Разрыв средней суставноплечевой связки. ►►SLAC-синдром (повреждение верхнего сегмента

губы и сухожилий «манжеты вращателей»). ►►SLAP I—IV.

►►Синдром дорзального расслоения (подтип SLAP II).

►►Разрыв структур «интервала вращателей».

►Морфологические изменения.

►►Смешение сухожилия длинной головки двуглавой

мышцы плеча.

►►Последствия SLAP-синдрома.

►►Отрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча в месте его прикрепления.

►►Микронестабильность сустава.

►►Повреждение стабилизаторов плечевого сустава.

►►Повреждение суставноплечевых связок.

►►Дегенеративные изменения и/или разрыв верх­ него сегмента суставной губы и сухожилие длинной го­ ловки двуглавой мышцы плеча.

►► Кровоизлияние в полость сустава.

Клинические проявления

► Боль в переднем отделе плеча при отведении, рота­ ции и сгибании конечности.

Лучевая диагностика

Рекомендации по лучевой диагностике

►МРТ — оптимальный метод.

►Рентгенография и КТ (КТ-артрография) — по по­

казаниям.

Рекомендации к методике исследования

►МРТ — традиционная методика.

►►PD-FS-ВИ втрех взаимоперпендикулярных плос­

костях.

►МР-артрография.

Распространенные повреждения суставной губы

МРТ-семиотика

► Т1-ВИ.

►►SLAPV:

•распространение изоинтенсивного сигнала с перед­ ненижнего сегмента суставной губы (при повреж­ дении Банкарта) на ее верхний сегмент;

•может сочетаться с переломом Банкарта (перелом передненижнего края суставной впадины лопатки);

•нередко сочетается с переломом Хилла-Сакса. ►►SLAPVI-IX:

• гиперинтенсивная полоска жидкости, распростра­ няющаяся от передневерхнего до передненижне­ го сегмента суставной губы;

•изменения, характерные для SLAP II (частичный отрыв верхнего сегмента суставной губы в облас­ ти прикрепления сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча).

►►SLAP VI:

•лоскутный разрыв верхнего сегмента суставной губы со смещением фрагмента кверху или книзу;

•оптимально визуализируется на изображениях в сагиттальной плоскости;

•лоскут выглядит гипоинтенсивным. ►►SLAP VII:

•распространение гиперинтенсивного дефекта с верхнего сегмента суставной губы на среднюю суставноплечевую связку;

•дефект выглядит гиперинтенсивным за счет скоп­ ления в нем жидкости;

Глава 3

Лучевая диагностика повреждений плечевого сустава

•средняя суставноплечевая связка при этом утол­ щена и отечна.

►►SLAP VIII:

•скоплениежидкостивосновании заднего сегмента суставной губы от задневерхнего до задненижнего сегмента;

•часто сопровождает заднюю нестабильность в суставе;

•нередко сочетается с обратным переломом ХиллаСакса (импрессионный перелом переднемеди­ ального отдела головки плечевой кости);

•задний вывих плеча часто осложняется переломом

малого бугорка плечевой кости;

•часто сочетается с частичным или полным разры­ вом сухожилия подлопаточной мышцы и малой круглой мышцы.

►►SLAP IX:

•отрыв суставной губы по окружности с повреж­ дением сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча в месте его прикрепления;

•скопление жидкости в основании всей суставной губы;

•сочетается с повреждением нижней суставноплечевой связки;

•возникает на фоне выраженных дегенеративных изменений суставной губы с наличием субкорти­ кальных кист в суставной впадине лопатки.

► PD-ВИ.

►►Ѵ-ІХтипы SLAP-синдроманередкосопровожда­ ются синовитом:

•утолщение синовиальной оболочки, повышение интенсивности ее сигнала;

•сигнал от синовиальной оболочки становится выше, чем от суставной жидкости.

498

Распространенные повреждения суставной губы

►МР-артрография.

►►Контраст затекает в полость дефекта суставной губы, подчеркивая ее патологические изменения.

►► При отрыве фрагмент суставной губы со всех сто­ рон обтекается контрастированной жидкостью.

►Прямая артрография позволяет дифференцировать

►►Паралабральные кисты, сохраняющие связь с по­ лостью дефекта суставной губы, заполняются контраст­ ным препаратом.

Дифференциальный диагноз

Сублабральное отверстие

►Сублабральное отверстие представляет собой вари­ ант развития суставной губы.

►Не выходит за пределы передневерхнего сегмента суставной губы.

►Область прикрепления сухожилия длинной го­ ловки двуглавой мышцы плеча при этом не изменена.

Комплекс Буфорда

► Вариант развития структур плечевого сустава, огра­ ничен его передневерхним сегментом.

►Гипоплазия переднего сегмента суставной губы.

► Шнуровидная средняя суставноплечевая связка.

►►Может имитировать смещенный фрагмент отор­ ванной суставной губы.

Подакромиальный импинджмент-синдром

► Клинические проявления SLAP-синдрома могут имитировать импинджмент-синдром, так как в обоих случаях в процесс задействовано сухожилие длинной го­ ловки двуглавой мышцы плеча.

► Для импинджмент-синдрома типично появление болей в переднем отделе сустава при отведении конечности.

499

Глава 3

Лучевая диагностика повреждений плечевого сустава

►Утолщение сухожилия надостной мышцы и повы­

шение интенсивности ее сигнала в последовательностях

сдлинным и коротким ТЕ.

►Утолщение клювовидно-акромиальной связки.

Т е н д и н о п а т и я и частичный разрыв с у х о ж и л и й «манжеты вращателе й»

►Микронестабильность сустава.

►►SLAP-синдром и тендинонатия «манжеты враща­ телей».

►Утолщение сухожилия надостной мышцы, повы­ шение интенсивности его сигнала на PD-ВИ с подавле­ нием сигнала от жировой ткани (при тендинозе) и Т2-ВИ (при разрыве).

►Нередко сочетается с синдромом дорзального рас­ слоения или SLAC-синдромом (подтипы SLAP II).

►Повреждение структур «интервала врашателей».

Лечение

►Консервативное: нестероидные противовоспали­ тельные препараты, ограничение нагрузки на сустав, ле­ чебная гимнастика.

►Оперативное: восстановление целостности средней

или нижней суставноплечевой связки; восстановление и фиксация суставной губы к суставной впадине лопатки.

Течение заболевания и прогноз

►Небольшие стабильные разрывы суставной губы могут закрываться самостоятельно.

►Нестабильные разрывы требуют оперативного вме­

шательства.

Распространенные повреждения суставной губы пред­ ставлены на рис. 3.23.

500

1

Рис. 3.23. МРТплечевого сустава (а — PD-FS-ВИ, корокальная плоскость; б, в — PD-FS-ВИ, аксиальная плоскость;

г — PD-FS-ВИ, сагиттальная плоскость). Распространенное повреждение суставной губы — SLAP V(распространениераз­ рыва на передний сегмент суставной губы):

/ — разрыв верхнего сегмента губы; 2 — распространение разрыва на передний сегмент суставной губы

501

Глава 3

Лучевая диагностика повреждений плечевого сустава

► Прочие распространенные участки остеохондрального повреждения.

►► Верхнезадний сегмент головки плечевой кости (перелом Хилла-Сакса вследствие переднего вывиха плеча).

нЗадний край суставной впадины лопатки (об­ ратный перелом Банкарта вследствие заднего вывиха плеча).

►►Малый бугорок плечевой кости (обратный пере­ лом Хилла-Сакса после заднего вывиха плеча).

►►Верхний отдел головки плечевой кости. ►►Надсуставной бугорок — часто в сочетании со

SLAP-синдромом (повреждение верхнего сегмента су­ ставной губы).

►Размер: варьирует от субмиллиметрового дефекта суставного хряща до крупного участка обнажения суб­ хондральной кости.

►Морфологические изменения.

►►Повреждение суставного хряща.

►►Размягчение, разволокнение гиалинового хряща.

►►Трещины в структуре хряща.

►►Дефекты суставного хряща — частичные и на всю

толщину.

►►Повреждения подлежащей кости варьируют от трабекулярного отека до импрессионного перелома.

►► Разрыв связей между хондроцитами, отек. ►►Повреждение подлежащей кости нередко сопро­

вождается нарушением целости кровеносных сосудов с формированием гематомы.

►► Нарушение местного кровоснабжения приводит к

гибели клеток.

►► Отрыв суставного хряща.

►►Формирование дефекта между глубоким обызвест­ вленным и юкста-артикулярным необызвествленным хрящом.

►► Импрессионный перелом субхондральной кости.

Остеохондральное повреждение

Клинические проявления

► Ноющие боли в суставе, периодические щелчки и крепитация в суставе при движении, рецидивирующий синовит.

Лучевая диагностика

Рекомендации по лучевой диагностике

►МРТ — оптимальный метод.

►Рентгенография и КТ (КТ-артрография) — по по­

казаниям.

Рекомендации к методике исследования

►МРТ — стандартная методика исследования.

►МР-артрография.

Рентгено-семиотика

►Перелом головки плечевой кости и/или суставной впадины лопатки.

►В хронической стадии процесса визуализируются зоны субхондрального склероза.

КТ-семиотика

►КТ-артрография.

►►Дефект суставного хряща заполняется контраст­ ным препаратом.

►►Перелом головки плечевой кости и/или сустав­ ной впадины лопатки.

МРТ-семиотика

►Т1-ВИ.

►►Участкисубхондральногосклерозахарактеризуются гипоинтенсивным МР-сигналом.

►►В ряде случаев визуализируется гипоинтенсивная линия перелома.

►►Гипоинтенсивная зона отека костного мозга в субхондральных отделах кости.

►Т2-ВИ и PD-FS-ВИ.

►►Гиперинтенсивные включения в структуре су­ ставного хряща.

Глава 3

Лучевая диагностика повреждений плечевого сустава

►►Дефекты суставного хряша с нечеткими контурами. ►►Зона отека субхондрального костного мозга де­

монстрирует сигнал повышенной интенсивности.

►►PD-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани наиболее чувствительны к выявлению изменений струк­ туры суставного хряша.

►На PD-ВИ без подавления сигнала от жировой тка­ ни зоны отека костного мозга не дифференцируются.

►STIR.

►►По сравнению с PD-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани имеет более низкое пространственное разрешение.

►►Интенсивностьсигнала от суставного хряша при остеохондральном повреждении неравномерно повы­ шена.

►►Поверхностные дефекты в структуре суставного хряша заполняются синовиальной жидкостью.

►►Зоны отека субхнондрального костного мозга вы­ глядят гиперинтенсивными.

►Т2*-ВИ gradient echo.

►►За счет эффекта восприимчивости отек костного мозга, как правило, не дифференцируется.

►►В данной импульсной последовательности су­ ставной хряш и суставная жидкость изоинтенсивны.

►►По сравнению с PD-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани Т2*-ВИ позволяет выявлять только круп­ ные дефекты суставного хряша.

►Непрямая MP-артрография: после внутривенного введения контрастного препарата участки отека костно­ го мозга могут демонстрировать неспецифическое конт­ растное усиление.

►MP-артрография: контрастный препарат подчер­ кивает дефекты суставного хряша.

Сцинтиграфия скелета

► Измененные участки субхондральной кости накап­ ливают радионуклидный препарат.

Остеохондральное повреждение

Дифференциальный диагноз

Вариант анатомического строения

►Участки истончения суставного хряща вплоть до его полного отсутствия.

►Типичная локализация.

►►Центральный отдел суставной впадины лопатки. ►►Задневерхний сегмент головки плечевой кости.

Реактивный отек

► Отек костного мозга на фоне воспалительных из­ менений прилежащих структур.

►►При тендинопатии или разрыве сухожилий «ман­ жеты вращателей».

►► При реактивном остеите. ►Визуализируется на ранней стадии остеоартроза.

►Может сочетаться с повреждением трабекулярной кости.

Остеоартроз

►Морфологические изменения и клиническая симп­ томатика нарастают проградиентно.

►Субхондральные кисты.

►Субхондральные участки остеосклероза.

►Участки остеохондрального повреждения.

►Отек субхондрального костного мозга.

►Часто встречается в старшей возрастной группе и после травм сустава.

Переломголовкиплечевойкости или суставной впадины лопатки

►Перелом хирургической шейки плечевой кости. ►►Отек костного мозга.

►►Травма в анамнезе.

►Перелом анатомической шейки плечевой кости.

►►В анамнезе травма.

►►Распространенность отека костного мозга не отли­ чается от таковой при остеохондральном повреждении.

►Перелом малого бугорка плечевой кости.

►►Нередко возникает при тонико-клонических су­ дорогах.

Глава J

Лучевая диагностика повреждений плечевого сустава

►►Часто сочетается с разрывом сухожилия подлопа­ точной мышцы.

►Стрессовый перелом лопатки.

►►Встречается у спортсменов.

►►Зона отека костного мозга (гиперинтенсивная на Т2-ВИ).

►►Фрагментация поврежденной кости.

Асептическийнекрозголовки плечевой кости

►Предрасполагающие факторы.

►►Прием кортикостероидов.

►►Алкоголизм.

►Симптом двойной линии на Т2-ВИ.

►Синовит.

►На поздних стадиях происходит коллапс суставной

поверхности кости.

Лечение

►Консервативное.

►►Снижение нагрузки на сустав, лечебная гимна­ стика.

►►Нестероидные противовоспалительные препараты.

►Оперативное.

►►Дефекты суставного хряща: мозаичная пластика, восстановление суставного хряща, технология микропе­ реломов.

►►В современной медицине опыт восстановления суставного хряща в плечевом суставе накоплен в мень­ шей степени, чем в коленном суставе.

Течение заболевания и прогноз

►В ряде случаев остеохондральные дефекты восста­ навливаются самостоятельно.

►На фоне остеохондрального повреждения нередко

развивается вторичный остеоартроз.

Остеохондральное повреждение представлено на рис. 3.24.

А/с. 3.24. MPT плечевого сустава

(PD-FS-ВИ, аксиальнаяплоскость). Остеохондральное повреждение

Повреждение суставного хряща суставной поверхности лопатки (стрелка)