Глава 3

Лучевая диагностика повреждений плечевого сустава

разрыве сухожилия надостной мышцы) сухожилие длин­ ной головки двуглавой мышцы плеча подвергается по­ вторяющейся травматизации при трении об акромиаль­ ный отросток.

►Острая тракционная травма.

►Наиболее часто разрыв сухожилия длинной го­

ловки двуглавой мышцы плеча сочетается с тендинопатией сухожилий мышц вращателей плеча и импинджментсиндромом.

►Сочетанная патология.

►►Субакромиальныйимпинджмент-синдром. ►► Подклювовидный импинджмент-синдром. ►►Разрывверхнего сегмента суставнойгубы (SLAP-

синдром).

►►Теносиновит длинной головки двуглавой мышцы плеча.

►Морфологические изменения.

►►Утолщение и индурация краев сухожилия. ►►Нарушение целости волокон сухожилия:

• в ряде случаев разрыв сопровождается ретракцией мышцы (чаше при разрывах дистального сегмента сухожилия);

•отек мышцы.

► Разрыв сухожилия, как правило, возникает на фоне тендиноза.

Клинические проявления

►Асимметричные (по сравнению с другой верхней конечностью) боли в области межбугорковой борозды.

►Признакиимпинджмент-синдрома.

►Ретракция мышечных волокон двуглавой мышцы

плеча. Чаше наблюдается при разрыве дистального сег­ мента сухожилия, так как при разрыве сухожилия длин­ ной головки двуглавой мышцы плеча вблизи места ее прикрепления от ретракции ее удерживает сухожилие короткой головки.

Разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча

Лучевая диагностика

Рекомендации по лучевой диагностике

►МРТ — оптимальный метод оценки сухожилия.

►УЗИ— метод первичнойдиагностикиидинами­

ческого контроля эффективности лечения.

►Рентгенография и КТ — по показаниям.

Рекомендации к методике исследования

►МРТ.

►►Наиболее информативными для выявления тен­ диноза являются PD-ВИ и Т1-ВИ.

Рентгено-семиотика

► Косвенныепризнаки,свидетельствующиеосуб­ акромиальном импинджмент-синдроме.

►►Краевые костные разрастания акромиального

отростка.

►►Субкортикальные кисты в области большого бу­ горка плечевой кости.

►►Крючковидный тип строения акромиального

отростка (III тип).

►►Краниальное смещение головки плечевой кости (при разрыве сухожилий мышц-вращателей).

►►Остеосклероз краев межбугорковой борозды (прицельная рентгенография)

УЗ-семиотика

►Дефектв толще сухожилияза счет скопленияв нем жидкости выглядит гипоэхогенным.

►Разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча часто сочетается с разрывом сухожилий мышц-вращателей плеча.

►►При тотальном разрыве гипоэхогенный дефект

разделяет края разорванного сухожилия.

►► В верхнем отделе межбугорковой борозды визуа­ лизируется проксимальная культя сухожилия с неровны­ ми контурами.

л

Глава 3

Лучевая диагностика повреждений плечевого сустава

►►Реактивныйподклювовидныйилисубакромиаль­ ный бурсит.

►►Утолщениесиновиальноговлагалищасухожилия, анэхогенное скопление жидкости в нем.

КТ-семиотика

►Нативная КТ.

►►Косвенныепризнаки,свидетельствующиеосуб­ акромиальном импинджмент-синдроме:

•краевые костные разрастания по нижней поверх­ ности акромиального отростка;

•субкортикальные кисты в головке плечевой кости;

•краевые костные разрастания, склероз и участки кистовидной перестройки вдоль межбугорковой борозды.

►КТ-артрография.

►►Синовиальноевлагалищесухожилияполностью заполняется контрастным препаратом (в норме сухожи­ лие имеет вид линейного дефекта контрастирования).

►►Разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышны плеча нередко сочетается с разрывом сухожилия надостной мышцы и выходом контрастного препарата за пределы суставной капсулы.

МРТ-семиотика

►Т1-ВИ.

►►В верхнем отделе сустава дифференцируется культя сухожилия; за счет дегенеративных изменений культя разорванного сухожилия имеет сигнал средней интенсивности.

►►Передне-заднийразрывверхнегосегментасус­ тавной губы (SLAP-синдром).

►►Разрыв менисковидной суставной губы по типу

«ручки лейки» (SLAP IV):

• сопровождается повышением интенсивности сиг­ нала от сухожилия двуглавой мышцы плеча (в ряде случаев с его фрагментацией).

Разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча

►►Субхондральные гипоинтенсивные кисты в об­ ласти большого бугорка плечевой кости.

►Т2-ВИ и PD-FS-ВИ.

►►Дефект в толще сухожилия за счет скопления в нем жидкости выглядит гиперинтенсивным.

►►Разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча часто сочетается с разрывом сухожилий мышц-вращателей плеча.

►►При тотальном разрыве гиперинтенсивный де­ фект разделяет края разорванного сухожилия.

►►При частичном разрыве гиперинтенсивный де­ фект выходит на одну из поверхностей сухожилия.

► Реактивный подклювовидный или субакромиаль­ ный бурсит (скопление в соответствующей сумке жид­ кости, проявляющейся гиперинтенсивным сигналом).

►►Гиперинтенсивный сигнал от выпота в полости сустава.

►►При тотальном разрыве в верхнем отделе суста­ ва визуализируется проксимальная культя сухожилия с неровными контурами; за счет выраженных дегенера­ тивных изменений ее сигнал становится изоили гипер­ интенсивным.

►►Разрывсухожилиядлиннойголовкидвуглавой мышцы плеча часто сочетается со SLAP-синдромом.

►►Гиперинтенсивные кистовидные включения в об­ ласти большого бугорка плечевой кости.

►PD-ВИ.

►►Дефект в толще сухожилия.

►► Признаки синовита сустава и теносиновита:

• утолщениесиновиальнойоболочкисустава,повы­ шение интенсивности ее сигнала;

•утолщение синовиального влагалища сухожилия, скоплениежидкости— оптимальновизуализиру­ ется на PD-ВИ.

►►Степень ретракции краев разорванного сухожи­ лия вариабельна.

Глава 3

Лучевая диагностика повреждений плечевого сустава

►►Разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча нередко сочетается с крючковидным ти­ пом строения акромиального отростка, что является предрасполагающим фактором к возникновению им- пинджмент-синдрома.

Дифференциальныйдиагноз

Повреждение или перелом большого бугорка плечевой кости

►Повышение интенсивности сигнала от костного мозга (отек) в области большого бугорка на Т2-ВИ.

►В анамнезе — травма (например, передний вывих

плеча).

►При отрывном переломе, как правило, удается ви­ зуализировать костный фрагмент.

►Линия перелома выглядит гипоинтенсивной на фоне гиперинтенсивного отека (PD-ВИ).

S L А Р-с и н д р о м

►Разрывверхнего сегментасуставнойгубы (воблас­ ти прикрепления сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча).

►Нередко сочетается с разрывом самого сухожилия.

►Разрыв может продолжаться:

►►на передний или задний сегмент суставной губы; ►►на среднюю суставноплечевую связку; ►►по всей окружности суставной губы.

Субакромиальный импинджмент-с и нд р о м

►Проявляется болями в переднем отделе сустава при отведении и ротации плеча.

►Дефект сухожилия надостной мышцы (полный или частичный) за счет скопления в нем жидкости выглядит гиперинтенсивным на Т2-ВИ.

Разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча

►Утолщение сухожилия надостной мышцы, повы­

шение интенсивности его сигнала в последовательнос­ тях с коротким ТЕ.

►Утолщениеклювовидно-акромиальной связки.

Подклювовидный импинджмент-с ин д ро м

► Трение сухожилия подлопаточной мышцы и/или сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча в «интервале вращателей» о клювовидный отросток.

►Проявляется болями при внутренней ротации руки.

►Гиперинтенсивныесубкортикальныекистывголов-

ке плечевой кости на Т2-ВИ.

►Является предрасполагающим фактором к разви­ тию тендиноза и нестабильности длинной головки дву­ главой мышцы плеча.

►Частосопровождаетсяразрывомструктур «интер­

вала вращателей» (наиболее часто — клювовидно-плече­ вой связки).

► Предрасполагающим фактором к развитию этого типа импинджмент-синдрома является удлиненный тип строения клювовидного отростка.

«Скрытое»повреждение плечевого сустава

►Подтип повреждения структур «интервала враща­

телей».

►Дисфункция глубоких волокон сухожилия подло­ паточной мышцы и клювовидно-плечевой связки.

►Повышение интенсивности сигнала от глубоких

волокон сухожилия подлопаточной мышцы и клювовид­ но-плечевой связки на Т2-ВИ, неровность их контуров.

►Сочетается с нестабильностью сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

►Может сопровождаться разрывом сухожилия длин­ ной головки двуглавой мышцы плеча.

Глава 3

Лучевая диагностика повреждений плечевого сустава

Разрыв комплекса структур «интервала вращателей»

►Ванамнезе— признакиимпинджмент-синдрома или передний вывих плеча.

►Частосочетаетсясподклювовиднымимпиндж-

ментом.

►Приартрографиипроявляетсявыходомконтраст­ ного препарата в субакромиальное пространство.

►Характерно наличие синовита.

►Повышение интенсивностисигналаоткрыши«ин­

тервала вращателей» на Т2-ВИ.

Состояние после тенодеза длиннойголовкидвуглавой мышцы плеча

►Отсутствие сухожилия в «интервале вращателей».

►Артефакты от микрометаллических частиц.

►В анамнезе — оперативное вмешательство.

Лечение

►Консервативное (при теносиновите, тендинозе). ►►Нестероидные противовоспалительные препараты. ►►Лечебнаягимнастика, физиотерапия.

►Оперативное (причастичныхиполныхразрывах):

тенодез.

Течение заболевания и прогноз

►Теносиновититендиноз,как правило,хорошо от­ вечают на консервативное лечение.

►Приразрывахболевойсиндромпрогрессирует— необходимо оперативное лечение.

Разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча представлен на рис. 3.11.

Рис. 3.11.1. МРТплечевого сустава

(PD-FS-ВИ, аксиальная плоскость). Разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча

Выраженное утолщение сухожилия на уровне его прохождения в меж­ бугорковой борозде, повышение интенсивности MP-сигнала от воло­ кон — субтоталыіый разрыв (стрелка)

Рис. 3.11.2. УЗИ плечевого сустава (продольное сканирование). Разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча

Отсутствие волокон сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча в синовиальном влагалище (стрелка)

Вывих сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча

3.12. ВЫВИХСУХОЖИЛИЯДЛИННОЙГОЛОВКИ ДВУГЛАВОЙ МЫШЦЫ ПЛЕЧА

Ключевые аспекты ► Определение: смещение сухожилия длинной го­

ловки двуглавой мышцы плеча относительно межбугор­ ковой борозды.

Классификация ► Выделяют2 типа вывиха сухожилиядлиннойголо­

вки двуглавой мышцы плеча:

►►I тип — при отсутствии повреждений сухожилия подлопаточной мышцы в области его прикрепления. Су­ хожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча сме­ щается кпереди.

►►II тип — при отрыве сухожилия подлопаточной мышцы. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча смещается медиально по отношению к сухожилию подлопаточной мышцы.

► Встречается у 30% пациентов с импинджмент-син- дромом.

Патогенез и патоморфология

►Разрыв сухожилий «манжеты вращателей» при­

водит к нарушению целости структур, стабилизиру­ ющих сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча.

►Вбольшинствеслучаеввывих сухожилиядлинной головки двуглавой мышцы плеча происходит только при условии разрыва глубоких волокон сухожилия подлопа­ точной мышцы.

►Предрасполагающим фактором к возникнове­ нию вывиха является плоская форма межбугорковой борозды.