Глава 1

Нормальная и лучевая анатомия плечевого сустава

шения двигательных характеристик лопатки и плечевой кости.

Преимуществами рентгенологического исследования являются:

►Доступность, техническаяпростота искоростьвы­ полнения исследования.

►Качественноеопределениеструктурыиплотности костной ткани.

►Визуализациямелкихкостныхотломков,свобод­ ных костных тел.

►Общаяоценкаформы,соотношенийкостейплече­ вого сустава, состояния суставных поверхностей костей.

Недостатками рентгенологического исследования яв­ ляются:

►Невозможностьоценкимягкихтканей,суставного

хряща.

►Гиподиагностика переломов костей без смешения.

►Трудностивоценкеколичества отломков,характе­ ра их смещения, оценки конгруэнтности суставных по­ верхностей при многооскольчатых переломах.

►Гиподиагностикаасептическогонекроза,остео­ миелита, артрита костей плечевого сустава на ранних стадиях.

►Рентгенография предоставляет невысокие диа­ гностические возможности при хроническом болевом синдроме плечевого сустава.

Рентгенологическое исследование включает прове­ дение полипозиционной и полипроекционной рентге­ носкопии плечевого сустава с функциональными проба­ ми и рентгенографии сустава. Исследование начинают с выполнения стандартных снимков: передне-заднего снимка (аксиллярной) проекции. При необходимости производят рентгенографию в специальных проекциях, например аксиальный снимок с максимальной ротацией плеча кнаружи или передне-задний с внутренней и на­

Нормальная и лучевая анатомия плечевого сустава

ружной ротацией плеча, снимок в проекции суставной щели плечевого сустава.

► Снимки плечевого сустава в прямой задней про­ екции. Положение больного — на спине. Снимаемая конечность вытянута вдоль туловища, находится в поло­ жении супинации (реже, по показаниям — в положении пронации). Центральный пучок рентгеновского излуче­ ния направляют отвесно на проекцию суставной щели — на 3-4 см дистальнее акромиального отростка лопатки. Такой же снимок можно выполнять в вертикальном по­ ложении пациента.

На рентгенограмме сустава в прямой задней проек­ ции краеобразующими являются боковые поверхности плечевой кости. При правильной укладке головка контурируется отдельно от акромиального конца ключи­ цы. По наружному контуру краеобразующими являются большой бугорок плечевой кости и ее наружная поверх­ ность. Малый бугорок суммируется с изображением ме­ тафиза. Головка и анатомическая шейка частично накла­ дываются на изображение суставной впадины лопатки. Суставная впадина лопатки имеет форму овоида. Четко контурируется его передний (на снимке внутренний) и менее четко — задний (на снимке наружный) край. Меж­ ду контуром головки плеча и передним контуром сус­ тавной впадины располагается рентгеновская суставная шель шириной до 4—5 мм. Нижняя граница контура го­ ловки располагается выше (на 2—8 мм) нижнего полюса суставной впадины лопатки, а суставная щель имеет пра­ вильную дугообразную форму и равномерную ширину.

► Снимок плечевого сустава в аксиальной (аксилярной) проекции. Положение больного — сидя у края

стола. Рука отведена в сторону, по возможности до го­ ризонтальной плоскости, согнута в локтевом суставе, на­ ходится в положении пронации (кисть обращена вниз) и уложена либо на стол, либо на подставки. Пучок рент-

Глава 1

Нормальная и лучевая анатомия плечевого сустава

геновского излучения направлен отвесно на проекцию акромиально-ключичного сустава перпендикулярно к кассете. При положении больного лежа на спине, с от­ веденной рукой пучок рентгеновского излучения на­ правляют в горизонтальной плоскости на центр подмы­ шечной впадины перпендикулярно к кассете. Кассета расположена вертикально за плечом.

Снимок в такой проекции дает возможность опреде­ лить направление смещения головки плечевой кости при вывихе в плечевом суставе, а также характер смещения

шо определяется суставная впадина лопатки. Отчетливо определяется рентгеновская суставная щель плечевого сустава в виде равномерной по ширине дугообразной по­ лосы просветления между контуром верхнего сегмента головки и нижним краем суставной впадины лопатки.

► Снимок плечевого сустава в проекции суставной щели (передне-задняя косая проекция).

Для детального изучения рентгеновской суставной щели плечевого сустава на всем ее протяжении с целью исключения наслоения изображений головки плечевой кости и суставной поверхности лопатки предложено при укладке больного поворачивать его на 30—45° в иссле­ дуемую сторону. При этом задняя поверхность лопатки и исследуемого сустава устанавливается параллельно плоскости кассеты. Противоположный сустав отстоит от кассеты. Такой снимок можно выполнять и в вертикаль­ ном, и в горизонтальном положении больного.

► Снимки плечевого сустава в боковой проекции. Положение больного — лежа на животе. Верхние конеч­ ности вытянуты вдоль туловища. Кассету располагают в продольном положении, центру кассеты соответствует головка плечевой кости, на которую и направляют пучок рентгеновского излучения.

Нормальная и лучевая анатомия плечевого сустава

► Трансторакальный снимок плечевого сустава. По­ ложение больного — сидя боком к стойке с отсеиваю­ щей решеткой, плотно прислонясь к ней исследуемым плечом. Рука вытянута вдоль туловища. Противопо­ ложная сторона грудной клетки слегка отведена кзади; рука согнута в локтевом суставе, поднята вверх, кисть ее лежит на голове больного. Пучок рентгеновского излу­ чения направлен горизонтально через грудную клетку на головку плечевой кости исследуемого сустава. Этот же снимок может быть выполнен и в положении боль­ ного лежа.

Такая укладка является наиболее щадящей для боль­ ного, так как никаких движений в плечевом суставе не производят.

► Снимок ключицы в прямой задней проекции. Положение пациента — на спине. Рука на исследуе­ мой стороне вытянута вдоль туловища. Центральный пучок рентгеновского излучения направляют отвесно на середину тела ключицы. Ренгенографию в такой укладке можно производить и в вертикальном поло­ жении пациента. Для выявления переднего и заднего смещения отломков ключицы рекомендуется произ­ водить снимок в задней проекции со наклоном пучка рентгеновского излучения на 25—30° в краниальную сторону. На таком снимке краеобразующими будут передневерхняя (вверху) и задненижняя поверхности (внизу) ключицы.

►Снимок ключицы в прямой передней проекции.

Положение пациента — на животе. Голова поверну­ та в сторону, противоположную стороне исследования. Руки вытянуты вдоль туловища. Противоположная сто­ рона тела несколько приподнята с тем, чтобы ключица более плотно прилегала к кассете. Пучок рентгенов­ ского излучения направляют перпендикулярно плос­ кости кассеты на середину тела ключицы. Выполнение

Глава 1

Нормальная и лучевая анатомия плечевого сустава

прямых передних снимков ключиц в горизонтальном положении больного на животе при переломах ключиц противопоказано из-за возможности еще большего рас­ хождения костных отломков. Такой же снимок выполня­ ют в вертикальном положении пациента.

Костная структура ключиц на передних прямых снимках выявляется лучше, чем на задних снимках, так как при этом ключицы находятся ближе к пленке; про­ екционные искажения также выражены значительно меньше. На таком снимке краеобразующими являются верхний и нижний край ключицы.

Снимок акромиально-ключичного сустава. Положение пациента — на спине. Руки вытянуты вдоль туловища. Сторона, противоположная съемке, слегка приподнята для более плотного прилегания задней поверхности надплечья к кассете. Пучок рентгеновского излучения на­ правляют отвесно на акромиальный конец ключицы. Та­ кой же снимок выполняют и в вертикальном положении

впадает с направлением центрального луча на прямых снимках лопатки, ключицы и плечевого сустава. Он рас­ полагается выше плечевого сустава. Небольшие плоские суставные поверхности расположены параллельно или под небольшим углом друг к другу. Форма и размеры рентгеновской суставной щели очень вариабельны. Об анатомических взаимоотношениях в акромиально-клю­ чичном суставе на снимке следует судить по нижним контурам ключицы и акромиального отростка, которые в норме находятся на одном уровне. На этих же снимках хорошо выявляются варианты клювовидной бугристо­ сти ключицы, а при наличии добавочного клювовидно­ ключичного сустава четко контурируется его суставная щель. Функциональные пробы с нагрузкой верхних ко-

34

Нормальная и лучевая анатомия плечевого сустава

нечностей грузом (4-4,5 кг) производят при подозрении на нестабильность акромиально-ключичных суставов.

► Снимок лопатки в прямой задней проекции. По­ ложение пациента — на спине. Руки вытянуты вдоль туловища. Кисть снимаемой руки находится в положе­ нии супинации (ладонью вверх). Лопатка находится в центре кассеты. Плечо противоположной стороны при­ поднято на мешочках с песком с таким расчетом, чтобы плоскость снимаемой лопатки установилась параллель­ но плоскости кассеты. Пучок рентгеновского излучения направляют отвесно, на подключичную ямку, в центр кассеты. Лопатка на такой рентгенограмме имеет вид характерного для нее треугольного образования с тремя краями, углами и отростками. В области верхнего края, margo superior, у основания клювовидного отростка, иногда удается уловить вырезку, incisura scapulae, кото­ рую по ошибке можно принять за очаг разрушения кос­ ти, особенно в тех случаях, когда вследствие старческого обызвествления верхней поперечной связки лопатки, ligamentum transversum scapulae superius, эта вырезка пре­ вращается в отверстие

► Снимок лопатки в боковой проекции. Положение пациента — на боку, соответствующем стороне исследо­ вания. Прилежащая к кассете рука согнута в локтевом суставе, поднята вверх; голова больного располагается на

еепредплечье. При невозможности поднять руку вверх

еевыводят вперед. Туловище больного наклоняют впе­ ред таким образом, чтобы исключить наложение изоб­ ражения противоположной лопатки и установить плос­ кость снимаемой лопатки перпендикулярно к кассете. Рука противоположной стороны (обращенной к трубке) максимально отведена вперед и свешивается с края сто­ ла либо согнута в локтевом суставе, кисть положена на голову. Центральный пучок рентгеновского излучения направляют отвесно на выступающий верхний угол ло­

35

Глава 1

Нормальная и лучевая анатомия плечевого сустава

патки. Снимок лопатки в боковой проекции можно вы­ полнять в вертикальном положении больного в укладке для флюорографии в прямой передней проекции.

са, плечевого сустава и проксимального конца плечевой кости ребенка необходимо учитывать этапы окостенения эпифизов и апофизов. Центр окостенения эпифиза го­ ловки плечевой кости на рентгенограмме можно опре­ делить в середине первого года жизни, в той его части, которая обращена к суставной впадине лопатки. Второй (наружный) центр окостенения головки плечевой кости появляется между двумя и тремя годами жизни; он име­ ет отношение к области большого бугорка. Центр окос­ тенения малого бугорка заметен после 4 лет; обычно он наслаивается на тень большого бугорка и трудно разли­ чим. Отдельные ядра окостенения сливаются между 5-м и 9-м годами жизни, и эта слившаяся масса кости сраста­ ется с ядром окостенения головки примерно к 13—14 го­ дам, синостозирование происходит к 20 годам. Поэтому на рентгенограммах плечевого сустава, принадлежащих детям и юношам, отмечаются соответственно указанно­ му возрасту просветления на месте хряща, отделяющего друг от друга еще не слившиеся части проксимального конца плечевой кости. Эти просветления, представля­ ющие нормальные признаки возрастных изменений, не следует смешивать с трещинами или переломами плече­ вой кости.

Лопатка. К моменту рождения из костной ткани со­ стоит только тело и остьлопатки. На рентгенограммах на 1-м году появляется точка окостенения в клювовидном отростке (синостоз в 16-17 лет), а в возрасте 11 — 18 лет — добавочные точки окостенения в теле лопатки, corpus scapulae, в эпифизах, cavitas glenoidalis, acromion, и апо­

Нормальная и лучевая анатомия плечевого сустава

физах, processus coracoideus, margo medialis, angulus inferior.

Нижний угол до наступления синостоза кажется отде­ ленным от тела линией просветления, которую не следует принимать за линию перелома. Акромион окостеневает из множественных точек окостенения, одна из которых может сохраниться на всю жизнь в виде самостоятельной кости — os acromiale\ ее можно ошибочно принять за от­ ломок. Полный синостоз всех ядер окостенения лопатки совершается в 18—24 года.

Ключица получает точку окостенения раньше всех других костей — на 6-й неделе внутриутробного разви­ тия. В 16-18 лет возникает костное ядро в грудинном конце (эпифиз), которое сливается в 20—25 лет. Поэто­ му на рентгенограммах пояса верхней конечности людей в возрасте от 16 до 25 лет на грудинном конце ключицы можно обнаружить множественные островки окостене­ ния, которые, сливаясь, превращаются в плоский диск. У взрослого на передней рентгенограмме ясно видна вся ключица, слегка изогнутая S-образно. На нижней поверх­ ности ключицы, над клювовидным отростком лопатки, processus coracoideus, часто заметен конический бугорок, tuberculum conoideum, который может симулировать вос­

паление надкостницы в этом участке ключицы.

На рентгенограмме в передне-задней стандартной проекции можно измерить угол между диафизом плече­ вой кости и головкой, который в норме составляет 135°. При варусной деформации он уменьшается до 90°. При­ чины возникновения этой деформации многообразны (рахит, рахитоподобные заболевания, остеохондродис­ плазии, остеомаляция, гемиплегия и др.). На рентгено­ грамме обычно оценивают соответствие формы (кривиз­ ны) головки плечевой кости и суставной поверхности

лопатки.

В качестве дополнительных методик, позволяющих уточнить состояние мягкотканных структур сустава,