Глава 1

Нормальная и лучевая анатомия плечевого сустава

капсулы относительно суставной губы и неподвижность самой губы относительно суставной впадины лопатки. Продвигают ультразвуковой датчик вверх и вниз, изуча­ ют верхнюю и нижнюю части передней суставной губы. При необходимости проводят сравнительное исследова­ ние с противоположным плечевым суставом.

На эхограммах передняя суставная губа имеет вид треугольного изоили гиперэхогенного образования, располагается по переднему краю суставной впадины лопатки. Структура ее относительно однородная, изоб­ ражение, как правило, нечеткое из-за глубины залегания и большого количества поверхностно расположенных структур, однако контур совпадает с костной частью су­ ставной впадиной лопатки и при вращениях плеча не разделяется.

Завершающим этапом ультразвукового исследования плечевого сустава является проведение функциональ­ ной пробы для изучения функции сухожилия надостной мышцы, а также выявления признаков акромиально­ бугоркового конфликта и нарушения сочетанной под­ вижности лопатки и плечевой кости. В вертикальном положении пациента (стоя) при нейтральном положе­ нии плеча проводят сканирование сухожилия надостной мышцы в продольном сечении на уровне акромиального отростка при активном отведении и переднем сгибании плеча. Оценивают степень депрессии головки плечевой кости (расстояние между головкой плечевой кости и ак­ ромиальным отростком в момент движения), оценива­ ют взаимоотношения сухожилия надостной мышцы и акромиального отростка при движении, сравнивают ви­ димую картину с ощущениями пациентов.

Ультразвуковой метод позволяет проводить исследо­ вание в любом положении пациента, поэтому может ис­ пользоваться на этапе первичной лучевой диагностики совместно с традиционным рентгенологическим иссле­ дованием.

Нормальная и лучевая анатомия плечевого сустава

Ключевые аспекты МРТ плечевого сустава

Магнитно-резонансная томография является един­ ственным методом лучевой диагностики, по результатам которого есть возможность комплексно оценить повреж­ дения как мягкотканных, так и костных структур сустава.

Показаниями для проведения МРТ являются:

►Травма плечевого сустава (исключение — сложные многооскольчатые внутрисуставные переломы с расхож­ дением отломков и нарушением конгруэнтности сустав­ ных поверхностей).

►Хронический болевой синдром плечевого сустава.

►Остеомиелит.

►Объемные костные и мягкотканные образования.

►Обследование пациентов с противоречивыми ре­

зультатами при применении других методов лучевой диагностики.

Преимущества МРТ.

►Высокая разрешающая способность изображения.

►Комплексная диагностика повреждений как кост­ ных, так и мягкотканных структур.

►Высокая чувствительность в выявлении переломов

костей без смещения, не диагностированных другими методами, а также стрессовых переломов.

►Оптимальная визуализация структуры связок, су­ хожилий, суставной губы, суставной капсулы.

►Многоплоскостное исследование.

►Отсутствие лучевой нагрузки.

Недостатки МРТ.

►Трудности визуализации мелких костных, хряще­ вых тел и участков обызвествлений, особенно располо­ женных интралигаментозно.

►Большое количество противопоказаний к иссле­ дованию (наличие металла в организме, клаустрофобия, невозможность сохранять неподвижность в течение вре­ мени исследования, ограничения по массе тела и другие).

►Артефакты, возникающие при наличии металли­

ческих конструкций или при движении конечности.

Глава 1

Нормальная и лучевая анатомия плечевого сустава

При МР-исследован и и применяют специальную поверхностную радиочастотную катушку для плечевого сустава. Пациента укладывают на спину головой к апер­ туре аппарата, исследуемый плечевой сустав помеща­ ют внутрь катушки. Верхнюю конечность располагают вдоль туловища в нейтральном положении с небольшой наружной ротацией.

С целью изучения состояния всех структур плечевого сустава получают срезы в трех плоскостях — косой корональной, косой сагиттальной и аксиальной. Для получе­ ния изображений в косой корональной плоскости срезы ориентируют параллельно оси надостной мышцы. По­ лучение срезов в косой сагиттальной плоскости обеспе­ чивают ориентированием их перпендикулярно оси над­ остной мышцы или параллельно плоскости суставной впадины лопатки.

У всех пациентов необходимо применять протоколы получения Т2-взвешенных и взвешенных по протонной плотности изображений в аксиальной плоскости, по­ скольку эти импульсные последовательности обладают высокой чувствительностью в выявлении отека костного мозга, связок, сухожилий и жировой клетчатки, скопле­ ний жидкости.

В аксиальной плоскости передние и задние отделы су­ ставной губы выглядят как структуры с низкой интенсив­ ностью сигнала во всех импульсных последовательностях. Они хорошо визуализируются на фоне поверхностного слоя суставной впадины, имеющего высокую интенсив­ ность сигнала (гиалиновый хрящ). Зоны фокального или линейного повышения интенсивности сигнала в сустав­ ной губе иногда наблюдаются у пациентов, не предъяв­ ляющих жалоб и не имевших травм в анамнезе. Это объ­ ясняют либо физическими феноменами угла ориентации плоскости суставной губы к главному вектору магнитного поля, либо остаточной васкуляризацией суставной губы.

Нормальная и лучевая анатомия плечевого сустава

Капсула сустава обычно хорошо видна на аксиальных томограммах. Передний отдел капсулы укреплен тремя суставноплечевыми связками (ligg. glenohumerale). Они натянуты косо от переднего края суставной впадины до головки плечевой кости. Между связками существует два отверстия для сообщения верхней и нижней сумок плечевого сустава. Верхняя lig. glenohumerale небольшая, тонкая и не всегда визуализируется при МРТ. Средняя связка относительно широкая и обычно выглядит как гипоинтенсивная изогнутая структура. Из-за косого по отношению к аксиальной плоскости расположения она часто видна фрагментарно. Нижняя lig. glenohumerale состоит из переднего и заднего пучков, которые форми­ руют подмышечный карман плечевого сустава. Все три lig. glenohumerale представляют утолщение переднего от­ дела капсулы. Они обычно начинаются от передней час­ ти суставного края и хорошо видны, когда капсула не­ сколько смещена внутрисуставной жидкостью или при

М Р-артрографии.

Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча

у здоровых людей оно может быть окружено небольшим

количеством жидкости.

Фиброзная ткань сухожилий обычно видна как структура с низкой интенсивностью во всех импульс­ ных последовательностях. Патологические изменения обычно характеризуются повышением интенсивности сигнала. Вместе с тем этот феномен в 80% наблюдается в месте прикрепления сухожилия надостной мышцы у здоровых людей, при отсутствии данных о травматиче­ ских или дегенеративных изменениях «манжеты рота­ торов»; он особенно заметен на Т1-ВИ и изображениях, взвешенных по протонной плотности, при отсутствии повышения интенсивности MP-сигнала на Т2-ВИ. По­

Глава 1

Нормальная и лучевая анатомия плечевого сустава

вышение сигнала может быть фокальным или линейным по конфигурации, располагаться в верхней, средней или нижней части сухожилия, внутри него. В большинстве случаев этот феномен обусловлен эффектом, связанным с ориентацией сухожилия к главному вектору магнитно­ го поля. Известно, что неоднородные по структуре ткани (анизотропные ткани), такие как гиалиновый хрящ или коллагеновые волокна, изменяют свое время релакса­ ции, если их продольные микроволокна расположены под определенным углом по отношению к магнитному полю. Этот угол был получен экспериментально, он со­ ставляет 55° и известен как «магический угол».

После анализа аксиальных изображений при отсут­ ствии изменений передних и задних статических стаби­ лизирующих структур, а также сухожилий подостной и подлопаточной мышц позиционируют косые фронталь­ ные и косые сагиттальные срезы.

Т1-, Т2- и протонно-взвешенные изображения в ко­ сой фронтальной плоскости получают с целью изучения состояния сухожилий надостной мышцы, подакроми­ ально-поддельтовидной сумки, сухожилия длинной го­ ловки двуглавой мышцы плеча, верхней суставной губы.

Косая корональная и сагиттальная плоскости приме­ няются для визуализации надостной мышцы. Эта плос­ кость успешно используется для выявления места при­ крепления надостной мышцы к большому бугорку.

Другой важной структурой, оцениваемой на косых корональных срезах, является подакромиально-подде­ льтовидная сумка. Утолщение слоя жира вокруг подак­ ромиально-поддельтовидной сумки прямо пропорцио­ нально связано с возрастом пациента и массой его тела, и обратно — с физической активностью и мышечной массой. Он визуализируется как полоска гиперинтен­ сивного MP-сигнала на Т1-ВИ. Смещение и исчезнове­ ние полоски жира и скопления жидкости внутри сумки

Нормальная и лучевая анатомия плечевого сустава

могут служить диагностическим критерием различных заболеваний.

MP-томограммы плечевого сустава в косой сагит­ тальной плоскости используются для оценки состояния «манжеты ротаторов». В этой же плоскости хорошо ви­ зуализируется клювовидно-акромиальная дуга, сформи­ рованная клювовидным отростком, клювовидно-акро­ миальной связкой и акромиальным отростком лопатки. Ключично-акромиальный сустав также лучше виден на косых корональных томограммах.

Протоколы получения изображений с жироподавле­ нием используют при наличии подозрения на повреж­ дение сухожилий, суставной губы и суставноплечевых связок, а также в целях дифференциальной диагностики скопления жидкости в полости сустава или околосустав­ ных сумках с жировой тканью.

Наиболее информативными для этих целей являются протоколы с жироподавлением на основании Т2-взве- шенных изображений и изображений, взвешенных по протонной плотности.

В некоторых случаях применяют протоколы получе­ ния трехмерных блоков Т2-взвешенных изображений с толщиной срезов 1,5 мм, что дает возможность более чет­ ко визуализировать небольшие по размерам структуры при постпроцессинговой обработке и построении много­ плоскостных реконструкций.

Оптимальной комбинацией последовательностей магнитно-резонансной томографии плечевого сустава, позволяющей получить качественную и полную инфор­ мацию о состоянии мягкотканных структур плечевого сустава, является получение Т1-, Т2- и протонно-взве­ шенных изображений, а также изображений с жиропо­ давлением в аксиальной и косой фронтальной плоскос­ тях и Т2-взвешенных изображений с жироподавлением в косой сагиттальной плоскости.

Глава I

Нормальная и лучевая анатомия плечевого сустава

Ваксиальной плоскости оптимальным образом визу­ ализируются:

►Надостная мышца.

►Сухожилия подостной, малой круглой, подлопа­ точной мышц.

►Суставная губа.

►Суставная капсула.

►Суставноплечевые связки.

►Сухожилие двуглавой мышцы плеча.

►Суставная впадина лопатки.

Вкосой сагиттальной плоскости оцениваются:

►Сухожилия мышц манжеты ротаторов.

►Субакромиальная сумка.

►Акромиально-ключичный сустав.

►Верхний край суставной губы.

Вкорональнойплоскости оцениваются:

►«Манжета вращателей».

►Подакромиальная сумка.

►Клювовидно-акромиальная связка.

►Акромиальный отросток.

►Сухожилие надостной мышцы.

►Подмышечный карман.

Нормальная и лучевая анатомия плечевого сустава представлены на рис. 1.1—1.5.

52

Рис. 1.1.1. Кости плечевого сустава; вид спереди:

1 — лопатка; 2 — клювовидный отросток; 3 — акромион; 4— угол акромиона; 5— ключица; 6 — верхний угол лопатки; 7— верхний край лопатки; 8 — вырезка лопатки; 9 — шейка лопатки; 10 — ме­ диальный край лопатки; 11 — подлопаточная ямка на реберной (передней) поверхности лопатки; 12 — подсуставной бугорок; 13 — латеральный край лопатки; 14 — нижний угол лопатки; 15 — надсуставной бугорок; 16 — суставная впадина лопатки; 17 — пле­ чевая кость; 18 — головка плечевой кости; 19— анатомическая шейка; 20— хирургическая шейка; 21— большой бугорок; 22 — малый бугорок; 23— межбугорковая борозда; 24— гребень боль­ шого бугорка; 25— гребень малого бугорка; 26— дельтовидная

бугристость

53

Рис. 1.1.2. Кости плечевого сустава; вид сзади:

1 — лопатка; 2 — борозда артерии и нерва, огибающих лопатку; 3 — нижний угол лопатки; 4 — латеральный край лопатки; 5 — медиальный край лопатки; 6 — подостная ямка; 7— шейка ло­ патки; 8 — ость лопатки; 9 — надостная ямка; 10 — верхний угол лопатки; // — верхний край лопатки; /2 — вырезка лопатки; 13 — ключица; 14 — клювовидный отросток; /5— акромион; 16— угол акромиона; 17 — сообщение между надостной и подостной ямка­ ми; 18 — плечевая кость; 19— большой бугорок; 20— головка пле­ чевой кости; 21 — анатомическая шейка; 22 — хирургическая шей­ ка; 23 — подсуставной бугорок; 24— дельтовидная бугристость; 25 — борозда лучевого нерва

Рис. 1.1.3. Плечевой сустав; вид спереди:

1 — ключица; 2 — клювовидно-ключичная связка; 3 — трапециевид­ ная связка; 4— коническая связка; 5— верхняя поперечная связка лопатки и вырезка лопатки; 6— крючковидный отросток; 7— сооб­ щение подсухожильной сумки подлопаточной мышцы с полостью сустава; 8 — пунктирной линией показаны границы подсухожиль­ ной сумки подлопаточной мышцы; 9— суставноплечевыс связки; 10— суставная капсула акромиально-ключичного сустава; / / — ак­ ромион; /2 — клювовидно-акромиальная связка; 13— сухожилие надостной мышцы; !4— клювовидно-плечевая связка; 15— боль­ шой бугорок; 16 — малый бугорок; 17— поперечная связка плеча; 18— синовиальное влагалище сухожилия длинной головки двугла­ вой мышцы плеча; /9 —сухожилие подлопаточной мышцы; 20 — су­

хожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча

Рис. 1.1.8. Плечевой сустав; вид спереди:

1 — подлопаточная мышца; 2 — длинная головка двуглавой .мыш­ цы плеча; 3— сухожилие надостной мышцы; 4 — акромион; 5 — акромиально-клювовидно связка; 6— клювовидный отросток;

7— вырезка лопатки и верхняя поперечная связка лопатки

7

Рис. 1.1.9. Плечевой сустав; вид сзади:

1 — надостная мышца; 2 — ость лопатки; 3 — акромион; 4 — сухо­ жилие надостной мышцы; 5— подостная мышца; 6— малая круг­ лая мышца; 7— подмышечный нерв

Рис. 1.1.10. Анатомия суставноплечевых связок сустава (схема, вид спереди):

/ _ верхняя суставноплечсвая связка; 2— средняя суставноплсчсвая связка; 3— нижняя суставноплечевая связка; 4 — спиралевид­ ная суставноплечевая связка (непостоянная, добавочная)

Рис. 1.1.11. Прицельная рентгенограмма ключицы в прямой передне-задней проекции. Клювовидно-ключичный сустав

Добавочный аномальный сустав между ключицей и клювовидным отростком лопатки, способствуюст возникновению болевого син­ дрома в области плеча и ограничению его функции: /— ключица; 2— клювовидный отросток; 3 — клювовидно-ключичный сустав

Рис. 1.1.12.3. MPT плечевого сустава:

а — Т1-ВИ, аксиальная плоскость; б — PD-FS-ВИ, аксиальная плоскость

Добавочная акромиальная кость по типу мезоакромиона (стрелки)

66

в)

Рис. 1.1.13.1. Варианты формы и расположения акромиального отростка (классификация по Biglia пі, схема):

а — I тип (плоская или прямая нижняя поверхность); б — 11 тип (гладкая изогнутая нижняя поверхность, близко прилежащая к поверхности головки плечевой кости в косой сагиттальной плос­ кости); в — 111 тип (крючковидная передненижняя поверхность)

67

Рис. 1.1.13.2. MPT плечевого сустава (PD-FS-ВИ, сагиттальная плоскость). 111 тип — крючковидная передненижняя поверхност ь

(по классификации Bigliani) — стрелка

в)

Рис. 1.1.14. Варианты строения и прикрепления суставной губы к суставной впадины лопатки: сублабралыюе отверстие (а), сублабральный карман (б), комплекс Буфорда (в) (схема)

Наиболее частая локализация сублабральных отверстия и карма­ на — на уровне от 1 до 3 и от 11 до 1 часа условного циферблата соответственно. Комплекс Буфорда, в отличие от указанных выше вариантов, характеризуется полным отсутствием (гипоплазией) суставной губы в области ее передне-верхнего сегмента (от одного до трех часов условного циферблата). Комплекс Буфорда: гипо­ плазия участка суставной губы, шнуровидная средняя сустав­

ноплечевая связка

Рис. 1.1.15.1. Различные варианты прикрепления суставной губы к суставному краю лопатки (схема)

II (а) и III (б) варианты прикрепления суставной губы к суставному краю лопатки. I тип характеризуется полным отсутствием сублабрал ьной борозды, при II типе определяется небольших размеров сублабральная борозда в области внутреннего контура основания губы. При III типе размеры сублабральной борозды значительные (при этом типе дифференцировка его с разрывом верхнего сегмента

суставной губы затруднена)

70

Рис. 1.1.15.2. МРТ плечевого сустава:

а — PD-FS-ВИ, корональная плоскость; б — PD-FS-ВИ, аксиальная плоскость

Сублабральная борозда II типа (стрелки)

71

Рис. 1.1.16. Схема (а) и МРТплечевого сустава (PD-FS-ВИ, аксиальная плоскость) (б). Комплекс Буфорда:

1 — гипоплазия участка суставной губы в передневерхнем сег­ менте (на уровне от одного до трех часов условного циферблата); 2— шнуровидная средняя суставноплечевая связка

72

Рис. 1.2.1. Рентгенограмма плечевого сустава в прямой переднезадней проекции (а), схема укладки (б):

1 — плечевая кость; 2 — лопатка; J — ключица; 4— акромион; 5— клювовидный отросток; 6— ость лопатки; 7— надсуставной бугорок; <?— подсуставной бугорок; 9 — головка плечевой кости; 10— хирургическая шейка; II — малый бугорок; 12 — большой бу­ горок; 13 — межбугорковая борозда

73

Рис. 1.2.2. Рентгенограмма суставной щели плечевого сустава в косой проекции (а), схема укладки (б):

1 — плечевая кость; 2 — лопатка; 3 — ключица; 4 — акромион; 5 — клювовидный отросток; 6— ость лопатки; 7— вырезка лопатки; 8 — надсуставной бугорок; 9 — подсуставной бугорок; 10 — голов­ ка плечевой кости; //— хирургическая шейка; 12 — малый буго­

рок; 13— большой бугорок; 14 — межбугорковая борозда

74

Рис. 1.2.3. Рентгенограмма плечевого сустава в аксиллярнои проекции (а), схемы укладки (б, в):

1 — плечевая кость; 2 — лопатка; 3 — ключица; 4 — акромион; 5 — клювовидный отросток; 6 — головка плечевой кости; 7— хирурги­ ческая шейка; 8 — большой бугорок; 9— межбугорковая борозда

75

Рис. 1.3.1. КТ плечевого сустава (3D SSD-реконструкция — трехмерная реконструкция, отображение затененных поверхностей). Вид спереди:

7 — плечевая кость; 2 — головка плечевой кости; 5 — анатоми­ ческая шейка; 4 — хирургическая шейка; 5 — малый бугорок; 6 — большой бугорок; 7— межбугорковая борозда; 8 — лопатка; 9 — медиальный край лопатки; 10 — латеральный край лопатки; /7 — вырезка лопатки; 72—суставная поверхность лопатки; 13 — надсуставной бугорок; 14— подсуставной бугорок; 75 — акроми­

он; 16— клювовидный отросток; 17 — ключица

Рис. 1.3.2. КТ плечевого сустава (3D SSD-реконструкция — трехмерная реконструкция, отображение затененных поверхностей). Вид сзади:

7— плечевая кость; 2— головка плечевой кости; 3— анатомиче­ ская шейка; 4— хирургическая шейка; 5— большой бугорок; 6 — лопатка; 7— медиальный край лопатки; 8 — латеральный край лопатки; 9 — ость лопатки; 10— суставная поверхность лопатки; 77 — надсуставной бугорок; 72 — подсуставной бугорок; 13 — ак­

ромион; 14 — клювовидный отросток

Рис. 1.3.3. КТ плечевого сустава (3D SSD-реконструкция — трехмерная реконструкция, отображение затененных поверхностей). Вид сбоку:

I — плечевая кость; 2 — головка плечевой кости; 3 — большой бугорок; 4 — лопатка; 5— ость лопатки; 6— вырезка лопатки; 7— суставная поверхность лопатки; 8— подсуставной бугорок;

9 — акромион; 10 — клювовидный отросток; / / — ключица

Рис. 1.4.1.1. МРТплечевого сустава. Позиционирование плоскостей при стандартном сканировании плечевого сустава (ориентация плоскостей):

а — PD-FS-ВИ, стандартная аксиальная плоскость, получаемая при правильном позиционировании плоскостей; б — PD-FS-ВИ, косая сагиттальная плоскость (линии — плоскости сканирования); в — PD-FS-ВИ, косая корональная плоскость (линии — плоскости скани­ рования)

Рис. 1.4.20. МРТ плечевого сустава (PD-FS-ВИ,сагиттальная плоскость):

/— дельтовидная мышца; 2 — сухожилие надостной мышцы; 3 — головка плечевой кости; 4— межбугорковая борозда плечевой

кости; 5 — сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча

100

Рис. 1.4.21. МРТ плечевого сустава (PD-FS-ВИ,сагиттальная плоскость):

1— дельтовидная мышца; 2 — сухожилие надостной мышцы; 5 — сухожилие подлопаточной мышцы; 4— сухожилие длинной головки дву главой мышцы плеча; 5 — головка плечевой кости; 6 — нижняя суставноплечевая связка; 7— передние артерия и вена, огибающие плечевую кость; <? — задние артерия и вена, огибаю­

щие плечевую кость

101

Рис. 1.4.24. MPT плечевого сустава

(PD-FS-ВИ,сагиттальная плоскость):

1— акромион; 2— клювовидно-плечевая связка; 3 — дельтовид­ ная мышца; 4— надостная мышца; 5— подостная мышца; 6 — подлопаточная мышца; 7— малая круглая мышца; 8— сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча; 9 — головка плечевой кости; 10 — средняя суставноплечевая связка; //— нижняя су­ ставно-плечевая связка; 12— передние артерия и вена, огибающие

плечевую кость

104

Рис. 1.4.25. МРТплечевого сустава (PD-FS-ВИ, сагиттальная плоскость):

1 — акромион; 2 — ключица; 3 — клювовидно-плечевая связка; 4 — надостная мышца; 5 — подостная мышца; 6 — подлопаточная мышца; 7— малая круглая мышца; 8 — сухожилие длинной голов­ ки двуглавой мышцы плеча; 9 — головка плечевой кости; 10 — верх­ няя суставноплечевая связка; 11 — подмышечный карман

105

Рис. 1.5.1. УЗИ плечевого сустава (а — поперечное сканирование; б — продольное сканирование)

Нормальная анатомия сухожилий: 1 — сухожилие надостной мыш­ цы; 2 — сухожилие подостной мышцы

108

а)

3

б)

3

в)

4

Рис. 1.5.2. УЗИ плечевого сустава (а — поперечное сканирование; б, в — продольное сканирование)

Нормальная анатомия структур «интервала вращателей»: / — сухо­ жилие длинной головки двуглавой мышцы плеча; 2 — клювовид­ но-плечевая связка; 3 — сухожилие подлопаточной мышцы; 4 — сухожилие подостной мышцы

109