J

Глава 3

Лучевая диагностика повреждений плечевого сустава

► Причины задней нестабильности сустава с повреж­ дением заднего сегмента суставной губы.

►►Удлинение суставной капсулы. ►►Повреждение или недостаточность структур «ин­

тервала вращателей» (клювовидно-плечевой и верхней суставноплечевой связки).

► Микронестабильность в плечевом суставе с разры­ вом задневерхнего сегмента суставной губы — синдром дорзального расслоения (подтип SLAP П-синдрома).

►►Повреждение заднего сегмента суставной губы и частичный разрыв заднего отдела сухожилий мышц «манжеты вращателей» по суставной поверхности.

►►Атипичное смещение в суставе при наружной ро­ тации в результате контрактуры заднего сегмента сустав­ ной капсулы с краниальным смешением головки плече­ вой кости.

►Морфологические изменения.

►►Отрыв нижнего сегмента суставной губы с сустав­ ноплечевой связкой от впадины лопатки.

►►Отрыв заднего сегмента суставной губы с сустав­ ной капсулой и надкостницей (POLPSA-синдром).

►►Кровоизлияние или разрыв заднего сегмента су­ ставной губы с исходом в фиброз.

Клинические проявления

►Боли в суставе после травмы.

►Боли при движении в суставе (при сгибании, при­ ведении и внутренней ротации).

Лучевая диагностика

Рекомендации по лучевой диагностике

►МРТ — оптимальный метод.

►Рентгенография и КТ — по показаниям (при по­ дозрении на отрывной перелом плечевой кости с мелким костным фрагментом).

406

Разрыв заднего сегмента суставной губы

Рекомендации к методике исследования

►МРТ.

►►Т1-ВИ и PD-FS-ВИ в трех взаимоперпендикуляр­ ных плоскостях.

Рентгено-семиотика

►Перелом заднего края суставной впадины лопатки,

втом числе со смещением или раздробленный.

►Обратный перелом Хилла—Сакса или отрывной пе­

релом малого бугорка плечевой кости (передневерхний сегмент головки плечевой кости).

►►Сухожилие подлопаточной мышцы при этом мо­ жет сохранять целость.

►►Такой тип повреждений нередко возникает на фоне судорог.

КТ-семиотика

►Нативная КТ.

►►Задний вывих/подвывих плеча.

►► Перелом заднего края суставной впадины лопат­ ки, в том числе со смещением или раздробленный.

►►Обратный перелом Хилла—Сакса или отрывной перелом малого бугорка плечевой кости.

►►Сухожилие подлопаточной мышцы при этом остается прикрепленным к костному фрагменту.

►►Эти изменения могут сочетаться с деформацией суставной впадины лопатки (гипоплазия).

►КТ-артрография: контраст затекает в дефект задне­ го сегмента суставной губы.

МРТ-семиотика

►Т1-ВИ.

►►Гиперинтенсивное включение в структуре гипо­ интенсивной суставной губы (разрыв).

►Перелом заднего края суставной впадины лопатки (обратный перелом Банкарта).

►►Гипоинтенсивная линия перелома на фоне гипо­ интенсивной зоны отека костного мозга.

407

Глава 3

Лучевая диагностика повреждений плечевого сустава

►►При отрыве малого бугорка плечевой кости костный фрагмент демонстрирует гиперинтенсивный MP-сигнал (так как содержит желтый костный мозг).

►Т2-ВИ.

»Повреждение заднего сегмента суставной губы часто сочетается с переломом суставной впадины ло­ патки (обратный перелом Банкарта): гипоинтенсивная линия перелома на фоне гиперинтенсивной зоны отека костного мозга и смешение отломков.

► PD-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани. ►►Позволяет отчетливо визуализировать отек кост­

ного мозга при обратном переломе Банкарта или обрат­ ном переломе Хилла—Сакса.

►►На изображениях в сагиттальной плоскости между основанием задненижнего или задневерхнего сегмента сус­ тавной губы и подлежащей впадиной лопатки нередко ви­ зуализируется узкая гиперинтенсивная полоска жидкости.

► Отрывной перелом малого бугорка плечевой кости. ►►Нередко сочетается с частичным разрывом сухо­

жилия подлопаточной мышцы.

►►Участокразрывавыглядит гиперинтенсивным (за счет скопления в дефекте жидкости).

►►Гиперинтенсивная зона отека в окружающих тканях. ►►Нарушение целости волокон сухожилия.

► В хроническую стадию разрыва могут выявляться паралабральные кисты.

►► Прилежат к дефекту суставной губы. ►►Кисты могут смешаться кверху или книзу.

► Этот тип повреждений нередко возникает на фоне гипоплазии суставной впадины лопатки.

►PD-ВИ.

►►PD-ВИ с высоким разрешением позволяют отчет­ ливо дифференцировать задний пучок нижней сустав­ ноплечевой связки.

►►Разрыв суставной губы — сигнал повышенной интенсивности.

408

Разрыв заднего сегмента суставной губы

►МР-артрография.

►►Контрастный препарат затекает в полость дефек­ та суставной губы, подчеркивая его геометрию.

►►Позволяет выявлять удлинение заднего сегмента суставной капсулы и нижней суставноплечевой связки.

►►Повреждение заднего сегмента суставной губы может носить характер одиночного линейного дефекта, множественных дефектов или диффузного повышения интенсивности сигнала от губы.

►►Структуру губы лучше оценивать на изображени­ ях в аксиальной плоскости.

► В хроническую стадию дефекты суставной губы, как правило, частично закрываются, а сама губа подвер­ гается фиброзу.

►►Фиброз губы проявляется неоднородностью ее структуры с преобладанием сигнала низкой интенсив­ ности во всех типах взвешенности.

Сцинтиграфия скелета

► При обратном переломе Банкарта регистрируется повышенное накопление радионуклида в области по­ вреждения.

Дифференциальный диагноз

Перелом плечевой кости

► Зона перелома локализуется дистальнее малого бу­ горка головки плечевой кости — иной механизм повреж­ дения.

► Перелом анатомической или хирургической шейки плечевой кости с вариабельным смешением, в том числе

многооскол ьчаты й.

►Как правило, рентгенография, КТ или МРТ позво­ ляют установить правильный диагноз.

Повреждение Беннета

► Обызвествление мягких тканей по задней поверх­ ности плечевого сустава на фоне повреждения заднего

409

Глава 3

Лучевая диагностика повреждений плечевого сустава

сегмента суставной губы или дорзального края суставной впадины лопатки.

►Преимущественно встречается у спортсменов, чья нагрузка связана с бросками.

►Может сопровождаться формированием контрактур.

►Осложняет задний вывих плеча.

►Отрыв сухожилия малой круглой мышцы от боль­

шого бугорка плечевой кости.

► Механизм травмы: форсированная наружная рота­ ция ротированной кнутри руки или прямой удар по перед­ ней поверхности сустава.

Вариант строения сосудов ► В толше задненижнего сегмента суставной губы или

вокруг него могут располагаться кровеносные сосуды.

► Имитировать повреждение суставной губы может складчатость капсулы сустава (особенно при наружной ротации плеча).

►Отклонение плоскости суставной впадины лопатки

кзади.

► Гипоплазия суставной впадины лопатки (врожден­ ное состояние, характеризующееся уменьшением пло­ щади суставной поверхности впадины лопатки).

► Компенсаторная гипертрофия гиалинового хряща (направлена на стабилизацию заднего отдела суставной впадины).

►Предрасполагает к развитию задних вывихов плеча.

Лечение

► Консервативное: укрепление мышц сустава, несте­ роидные противовоспалительные препараты.

Разрыв заднего сегмента суставной губы

► Оперативное: коррекция вариантов строения костных структур сустава, предрасполагающих к возник­ новению вывиха.

Течение заболевания

►Боли и ограничение движений в суставе могут на­ растать постепенно.

►На фоне консервативной терапии клинические проявления нередко регрессируют.

►Повторные травматические или атравматические задние вывихи плеча с повреждением головки плечевой кости и суставной впадины лопатки.

►►Повторные задние подвывихи встречаются чаще, чем вывихи.

►Для стабилизации сустава нередко требуется опе­ ративное вмешательство.

Разрыв заднего сегмента суставной губы представлен на рис. 3.14.