УДК 616.073.7:616.717.2 ББК 53.6

Ре це н зе нты :

Шаповалов В.М. — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Кар.юва Н.А. — главный научный сотрудник научно-кли­ ническою и образовательною центра «Лучевая диагностика и ядерная медицина» Института высоких медицинских технологий медицинскою факультета СПБГУ, доктор медицинских наук.

профессор, заслуженный врач России.

В руководстве изложена нормальная лучевая анатомия плечевого сустава поданным рентгенологического исследова­ ния. КТ. МРТ и УЗИ.

Вторая и третья главы посвящены описанию лучевой се­ миотики наиболее часто встречающихся заболеваний и по­ вреждений плечевою сустава. В них представлены данные рент­ генологических исследовании, КТ, МРТ и УЗИ.

Даются рекомендации по тактике лучевою исследования, приводится дифференциальная диагностика. Рассматривают­ ся вопросы этиологии, патогенеза, морфологии и клинические проявления заболеваний и повреждений.

В конце подразделов, посвященных описанию отдельных нозологических форм, представлены иллюстрации.

Для специалистов по лучевой диагностике, травматологов и врачей смежных специальностей.

3.17.Отрыв передненижнего сегмента суставной губы и нижней суставноплечевой связки от суставной

3.18.Отрыв нижней суставноплечевой связки и передненижнего сегмента суставной губы

Оглавление

3.20.Разрыв переднего сегмента суставной губы и гиалинового хряща суставной впадины лопатки

Список сокращений

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

МІР (maximum-intensity projection ) — проекции макси­ мальной интенсивности

MinIP (minimum-intensity projection) — проекции мини­ мальной интенсивности

MPR (multiplanar reconstruction) — мультипланарная ре­ конструкция

SSD (surface shaded display) — вид ЗО-рендеринга, отоб­ ражение затененной поверхности (поверхностно-оттененное изображение). Метод построения поверхностей трехмерных объектов путем выделения наружных вокселей в каждом срезе

STIR — (short time inversion recovery) — короткое время ин­ версия-восстановление, последовательность «инверсия—вос­ становление» с подавлением сигнала от жировой ткани

GRE — последовательность градиентного эха

ALPSA (anterior labral periosteal sleeve avulsion) — отрыв нижней суставноплечевой связки и передненижнего сегмента суставной губы от суставной впадины лопатки с отслоением, но без разрыва ее надкостницы.

BHAGL (bony HAGL) — отрывной перелом головки или анатомической шейки плечевой кости в области прикрепления нижней суставноплечевой связки

GARD (glenoid articular rim divot) — разрыв заднего или задневерхнего сегментов суставной губы в сочетании с отрыв­ ным переломом части суставной впадины лопатки

GLAD (glenolabral articular disruption) — частичный разрыв переднего сегмента суставной губы с формированием дефекта в подлежащем суставном хряще

HAGL (humeral avulsion glenohumeral ligament) — разрыв или отрыв нижней суставноплечевой связки в месте ее при­ крепления к плечевой кости

PASTA (partial articular supraspinatus tendon avulsion) — час­ тичный отрыв суставной поверхности сухожилия надостной мышцы в месте его прикрепления

POLPSA (posterior labrum periosteal sleeve avulsion) — отрыв заднего сегмента суставной губы с суставной капсулой и над­ костницей

SLAC (superior labral, anterior cufT) — сочетанное поврежде­ ние верхнего сегмента суставной губы и передней части сухо­ жилий «манжеты вращателей»

SLAP (superior labral anterior-posterior) — разрыв верхнего сегмента суставной губы (различной протяженности)

Глава 1

НОРМАЛЬНАЯ И ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ

ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

Для полного представления о функциональной анатомии плечевого сустава неотделимыми являются знания о строении и особенностях функции суставов плечевого пояса и свободной части верхней конечнос­ ти в целом. Сложный механизм содружественного вза­ имодействия всехэтих анатомо-функциональных еди­ ниц обеспечивает функцию всей верхней конечности. Пять суставов составляют многосуставной комплекс плечевого пояса. К истинным суставам относятся:

истинных суставов неразрывно связана с двумя фи­ зиологическими суставами: поддельтовидным и лопа­ точно-грудным суставами.

Строение костей плечевого пояса

Лопатка, scapula. Треугольная кость, прилегает к зад­ ней поверхности грудной клетки в пространстве от II до VII ребра. Различают три края лопатки: медиальный, об­ ращенный к позвоночнику, margo medialis, латеральный, margo lateralis и верхний, margo superior, на котором на­ ходится вырезка лопатки, incisura scapulae. Эти края схо­ дятся друг с другом под тремя углами, из которых один направлен книзу (нижний угол, angulus inferior), а два других (верхний, angulus superior, и латеральный, angulus lateralis) находятся по концам верхнего края лопатки. Латеральный угол значительно утолщен и снабжен сла­ бо углубленной, расположенной латерально суставной

Глава 1

Нормальная и лучевая анатомия плечевого сустава

впадиной, cavitas glenoidalis. Край суставной впадины отделен от остальной части лопатки посредством шейки, collum scapulae. Над верхним краем впадины находится надсуставной бугорок, tuberculum supraglenoidale, место прикрепления сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. У нижнего края суставной впадины име­ ется подсуставной бугорок, tuberculum infraglenoidale, от которого берет начало длинная головка трехглавой мыш­ цы плеча. От верхнего края лопатки отходит клювовид­ ный отросток, processus coracoideus. Передняя, реберная поверхность лопатки, facies costalis, представляет собой плоское углубление, называемое подлопаточной ям­ кой, fossasubscapularis, где прикрепляется подлопаточная мышца, т. subscapularis. На задней поверхности лопат­ ки, facies dorsalis, проходит ость лопатки, spina scapulae,

которая делит всю заднюю поверхность на две неравной величины ямки: надостную, fossa supraspinata, и подост­ ную, fossa infraspinata. Ость лопатки, продолжаясь в ла­ теральную сторону, оканчивается акромиальным отрос­ тком, acromion. На нем находится суставная поверхность для сочленения с ключицей — facies articularis acromii.

Ключица, clavicula. Единственная кость, скрепляю­ щая верхнюю конечность со скелетом туловища. Функ­ ция: отставляет плечевой сустав на должное расстояние от грудной клетки, обусловливая большую свободу дви­ жений конечности. Ключица относится к смешанным костям и разделяется на тело и два конца — медиальный и латеральный. Утолщенный медиальный, или грудин­ ный, конец, extremitassternalis, несет седловидную сустав­ ную поверхность для сочленения с ключичной вырезкой на рукоятке грудины. Латеральный, или акромиальный, конец, extremitas acromialis, имеет плоскую суставную по­ верхность — место сочленения с акромионом лопатки. На нижней поверхности его имеется конический буго­ рок, tuberculum conoideum, и трапециевидная линия, Ііпеа

Нормальная и лучевая анатомия плечевого сустава

trapezoidea (места прикрепления конической и трапецие­ видной частей клювовидно-ключичной связки, lig. согаcodaviculare).

Плечевая кость, humerus. Относится к длинным труб­ чатым костям. Тело плечевой кости, corpus humeri, в верх­ нем отделе округлое, а в нижнем — трехгранное. В ниж­ нем отделе тела различают заднюю поверхность, facies posterior, которая по периферии ограничена латеральным

имедиальным краями, margo lateraliset margo mediaHs', ме­ диальную переднюю поверхность, facies anterior medialis,

илатеральную переднюю поверхность,./ас7е$ anterior late­ ralis.

На медиальной передней поверхности тела плечевой кости, несколько ниже середины длины тела, располо­ жено питательное отверстие, foramen nutricium, которое ведет в дистально направленный питательный канал, canalis nutricius.

Выше питательного отверстия на латеральной перед­ ней поверхности тела находится дельтовидная бугрис­ тость, tuberositas deltoidea, — место прикрепления дельто­ видной мышцы, т. deltoideus. На задней поверхности

тела плечевой кости, позади дельтовидной бугристости, проходит борозда лучевого нерва, sulcus n. radialis. Верх­ ний конец плечевой кости, или проксимальный эпифиз, extremitas superior, s. epiphysis proximalis humeri, утолщен и несет на себе полушаровидную головку плечевой кос­ ти, caput humeri, поверхность которой обращена кнутри, кверху и несколько кзади. Периферические отделы голов­ ки отграничены от остальной части кости неглубоким кольцеобразно идущим сужением — анатомической шей­ кой, collum anatomicum. Ниже анатомической шейки на передненаружной поверхности кости располагаются два бугорка: снаружи — большой бугорок, tuberculum majus, а изнутри и немного спереди — малый бугорок, tuberculum minus. Книзу от каждого бугорка тянется одноименный

Глава 1

Нормальная и лучевая анатомия плечевого сустава

гребень; гребень большого бугорка, crista tuberculi majoris,

игребень малого бугорка, crista tuberculi minoris. Направ­ ляясь вниз, гребни достигают верхних отделов тела кости

ивместе с бугорками ограничивают хорошо выраженную межбугорковую борозду, sulcus intertubercularis, в которой

залегает сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, tendo capitis longi т. bicipitis brachii. Ниже бугор­ ков, на границе верхнего конца и тела плечевой кости, находится небольшое сужение — хирургическая шейка, collum chirurgicum.

Суставы плечевого пояса можно сгруппировать следу­ ющим образом. Первая группа представлена основным анатомическим суставом — плечевым, — механически связанным с физиологическим, ассоциированным (не истинным) поддельтовидным суставом. Вторая группа включает основной физиологический (функциональный,

неистинный) лопаточно-грудной сустав, механически связывающий два ассоциированных анатомических сус­ тава—акромиально-ключичный и грудино-ключичный. При движении в плечевом поясе обе эти группы работа­ ют одновременно.

Грудино-ключичный сустав (articulatio sternoclavicularis) является единственным местом соединения пояса верхней конечности с туловищем. Суставные поверх­ ности в разобщенном состоянии имеют седловидную форму. Сустав имеет две оси и две степени свободы, тем не менее некоторые ротационные движения в су­ ставе также возможны (по объему движений грудино­ ключичный сустав приближается к типу шаровидных). Объем движений в суставе во фронтальной плоскости (вверх-вниз) составляет около 30-40°, в аксиальной (вперед-назад) — 30—35°, осевая ротация ключицы —

впределах 30—40°.

Вэтом сочленении ключица выполняет несколько ролей: является местом прикрепления мышц плечево-

Нормальная и лучевая анатомия плечевого сустава

го пояса, защищает подлежащие структуры при воз­ действии внешней травмирующей силы, стабилизирует плечевой сустав, выполняя опорную функцию, пред­ отвращает его медиальное и каудальное смещение при сокращении мышц.

Акромиально-ключичный сустав (articulatio acromioclavicularis) — небольшой, размерами от 9 до 19 мм у взрос­ лых, плоский сустав.

Сочленяющиеся поверхности.

►Суставная поверхность акромиона, facies articularis

acromii.

►Акромиальная суставная поверхность ключицы, facies articularis acromialis.

до 45°. При сгибании основные движения идентичны, хотя и менее выражены в отношении увеличения лопа­ точно-ключичного угла (угол между осью акромиально­ го отростка лопатки и осью ключицы). При разгибании лопаточно-ключичный угол уменьшается до 10°. При внутренней ротации происходит только увеличение ло­ паточно-ключичного угла до 13°.

Располагаясь кверху от плечевого сустава, акроми­ ально-ключичный сустав ограничивает движение ко­ нечности вверх. Сустав укреплен плотной капсулой и связками. Суставная сумка, capsula articularis, прикреп­ ляется по краю суставных поверхностей. В полости су­ става иногда встречается суставной диск, discus articularis.

Связочныйаппарат акромиально-ключичного сустава:

1. Акромиально-ключичнаясвязка,tig. acromioclaviculare, представляет собой утолщение верхней стенки су­ ставной капсулы.

2. Клювовидно-ключичнаясвязка,tig. coracoclaviculare, натянута между нижней поверхностью акромиаль-

Глава 1

Нормальная и лучевая анатомия плечевого сустава

ного конца ключицы и клювовидным отростком лопат­ ки. Передает на ключицу вес рук. Состоит из двух частей:

►Трапециевиднаясвязка,lig. trapezoideum, занима­ ет латеральное положение и тянется от трапециевидной линии, linea trapezoidea, акромиального конца ключицы до клювовидного отростка лопатки, processus coracoideus scapulae; имеет треугольную форму. Расположена между конической и акромиально-ключичной связками.

►Коническаясвязка,lig. conoideum, лежитмедиальнее, натянута между конусовидным бугорком, tuberculum conoideum, акромиального конца ключицы и клювовид­ ным отростком лопатки, processus coracoideus scapulae;

имеет треугольную форму.

Обе связки сходятся у клювовидного отростка под углом и ограничивают углубление, образованное сверху ключицей и заполненное рыхлой клетчаткой, в которой может располагаться синовиальная сумка.

Лопаточно-грудной сустав. Является функциональ­ ным суставом (неистинным), не содержащим хрящевой ткани, представлен двумя скользящими поверхностями: реберной поверхностью лопатки и наружными поверх­ ностями соответствующих ребер, в образованном про­ странстве располагаются передняя зубчатая, т. serratus anterior, и подлопаточная, т. subscapularis, мышцы.

Мышечная пластина передней зубчатой мышцы, расположенная на протяжении от нижнего края лопатки до латеральной стенки грудины, создает два клеточных пространства скольжения:

►лопаточно-зубчатое пространство включает в себя лопатку, покрытую подлопаточной мышцей и собствен­ но переднюю зубчатую мышцу;

►грудино-зубчатое пространство включает стенку

грудной клетки и переднюю зубчатую мышцу.

Выделяют три вида движений лопатки и плечевого пояса в целом: движения кнаружи, вертикальные и кру-

12

Нормальная и лучевая анатомия плечевого сустава

говые движения. В действительности все типы движений всегда сочетаются в разной мере. Латеральные движения лопатки предназначены для вращения ключицы в груди­ но-реберно-ключичном суставе благодаря подвижности акромиально-ключичного сустава.

►Приотведенииплеча назад направлениедвижения ключицы — косо кзади; лопаточно-грудной угол увели­ чивается до 70°.

►Приотведенииплеча впередключица располагает­

угол уменьшается и приближается к 60°, а сустав стре­ мится кпереди.

Между этими двумя противоположными положе­ ниями плоскость лопатки отклоняется на угол от 30 до 40°.

Вертикальные движения лопаток (составляющие 10—12 см) всегда сопровождаются некоторым покачи­ ванием, поднятием или опушением наружного конца ключицы. Очень важное движение лопаток — наклон. Повороты лопатки происходят по отношению к оси, перпендикулярной к плоскости лопатки и расположен­ ной несколько ниже ее ости, недалеко от верхненаруж­ ного угла.

► При повороте «книзу» нижний угол перемещается кнутри, а верхненаружный угол — книзу, суставная впа­

дина смотрит вниз.

► При повороте «кверху» это движение происходит в противоположном направлении, при котором суставная впадина в большей степени поворачивается кверху и вер­ хненаружный угол лопатки перемешается кверху.

Амплитуда этого вращения составляет 45-60°, пере­ мещение нижнего угла лопатки — 10—12 см, переме­ щение верхнего наружного угла — 5-6 см, но самым важным является изменение направления суставной впадины, что важно при вращательном движении пле­ чевого пояса.

13