Глава 14

для ЗППП, т. к. они нарушают выход яйцеклетки из проовулирр-вавшего фолликула. Спайки рассоединяют тупым и острым путем с применением при необходимости для гемостаза коагуляции. Спайки, в особенности грубые, после рассечения по возможности иссекают и удаляют из брюшной полости.

Фимбриолизис выполняют при фимозе (сужении) фимбриально-го отдела маточной трубы. Для этого производят поверхностную коагуляцию вдоль радиальных линейных рубцов в месте сращения фимбрий, поддерживая тугое наполнение маточной трубы раство­ром метиленовой сини. Затем постепенно бережно рассекают про-коагулированные участки.

Салъпингостомия — операция по восстановлению естественного брюшного отверстия маточной трубы. Ее осуществляют при фор­мировании сактосальпинксов с отсутствием проходимости маточ­ной трубы в области воронки за счет полного сращения фимбрий с формированием звездчатого рубца. Возможны три варианта сакто­сальпинксов: с утолщенной, мягкой стенкой, с сохраненными фимбриями, ввернутыми в просвет трубы (прогноз для наступле­ния беременности благоприятный); с утолщенной, ригидной фибро-зированной стенкой с атрофией фимбрий (прогноз для наступления беременности сомнительный); с истонченной, просвечивающейся стенкой и атрофией фимбриального отдела (прогноз для наступле­ния беременности неблагоприятный, показана сальпингоэктомия). При сальпингостомии после коагуляции стенки трубы в области звездчатого рубца операцию производят аналогично фимбриолизи-су. На расстоянии 0,5-0,7 см от края восстановленного брюшного отверстия трубы производят точечную коагуляцию брюшинного покрова трубы по методу Брюа. При этом края стомы заворачивают­ся наружу, что препятствует их склеиванию в послеоперационном периоде. Возможно наложение швов на вывернутые края стомы.

Сальпингонеостомия — операция по созданию нового искусст­венного отверстия в ампуллярном отделе маточной трубы при невозможности восстановления ее естественного брюшного отвер­стия. После тугого наполнения маточной трубы раствором метиле­новой сини в месте предполагаемого рассечения ее стенки, со стороны, противоположной мезосальпинксу, производят линей­ную коагуляцию биполярным коагулятором на расстоянии 2-3 см вдоль ампуллярного отдела маточной трубы. Микроножницами вскрывают просвет трубы на расстоянии 2-2,5 см. Края неостомы выворачивают наружу, либо коагулируя брюшинный покров тру­бы, либо накладывая швы.

551

Глава 14

Результаты реконструктивно-пластических операций на маточ­ных трубах всегда находятся в прямой зависимости от длительности и выраженности патологического процесса, а также сопутствую­щих нейроэндокринных и иммунологических нарушений.

Несмотря на восстановление проходимости, степень функцио­нирования трубы после оперативной коррекции варьирует, так как при длительной окклюзии возможны атрофия трубного мерцатель­ного эпителия, сглаживание рельефа маточной трубы, истончение мышечного слоя, развитие гиперпластических процессов в слизис­той оболочке трубы, вплоть до аденоматоза и атипической гипер­плазии.

По мнению экспертов классификационного комитета по дис-тальной окклюзии труб Американского общества репродуктивной медицины (ASRM), послеоперационное состояние фаллопиевой трубы зависит от ее интраоперационного статуса: диаметра дис­тального ампуллярного сегмента, толщины стенки трубы, присут­ствия слизистых или ворсинчатых складок в области неостомии, протяженности и типа спаек.

Оценить результаты оперативного лечения по восстановлению функции фаллопиевых труб можно только непрямым путем, изу­чая частоту наступления беременности после оперативного вмеша­тельства и время со дня операции до дня зачатия.

По данным большинства авторов, к сожалению, результатив­ность эндоскопического восстановления проходимости маточных труб при трубно-перитонеальном бесплодии у женщин остается не­высокой: беременность наступает лишь у 20% женщин, при том, что восстановление анатомической проходимости маточных труб происходит в 90-97% случаев. Так, по сведениям А.С. Гаспарова с соавт., суммарная частота наступления беременности после лечеб­ной лапароскопии с комплексом предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации составляет 21%. При ретро­спективном анализе эффективности эндоскопического лечения в зависимости от состояния маточных труб и степени распростране­ния спаечного процесса выявлено, что при I степени распростране­ния спаечного процесса восстановление репродуктивной функции произошло в 35% случаев, при II — в 23%, при III — в 12%, при IV степени — в 6% . Авторы пришли к выводу, что при III и IV сте­пени распространения спаечного процесса в малом тазу, а также при окклюзии дистального отдела и нарушении складчастости слизистой оболочки маточной трубы эффективность лапароскопи­ческого лечения бесплодия является минимальной. Этой группе

552