Глава 10

время все чаще встречаются сообщения о случаях СТШ, причинно не связанных с mensis. СТШ ассоциируется с родами через естест­венные пути, кесаревым сечением и инфицированными эпизиото-миями. Развитие данного синдрома связывают с Staphylococcus aureus, хотя значительное количество людей являются носителя­ми этого микроорганизма. Поэтому наблюдается вариабельность восприимчивости к этой инфекции. Доказано, что нарушения ме­стного характера, обусловленные шовным материалом или особен­ностями хирургического ушивания, способствуют увеличению уровня токсинов и их системному распространению, а нарушение естественных иммунных барьеров (таких как кожа и слизистые), а также других иммунных механизмов облегчают системную диссе-минацию токсинов.

Необходимо тщательное обследование родильниц с целью обнаружения источника инфекции. При наличии гематомы под пузырно-маточной складкой брюшины после кесарева сечения производится ее дренирование, осуществляется расширение шей­ки матки для свободного отхождения лохий при субинволюции матки; эпизиотомия также должна быть вскрыта. Большинство хирургических ран, инфицированных токсин-продуцирующим Staphylococcus aureus, не имеют каких-либо признаков инфекции и потому могут быть пропущены. Терапия назначается с учетом выявленного возбудителя, в том числе и токсин-продуцирующего S. aureus, из любой хирургической раны — в частности, и из эпизи-отомии. Проводится широкая хирургическая обработка раны с ис­сечением некротизированных тканей.

У родильниц синдром токсического шока может развиться в те­чение от 12 часов до 8 недель после родов. Раннее развитие шока в послеродовом периоде наблюдается в первые 12 часов. В течение первых суток после начала наиболее важными симптомами явля­ются высокая, несоответствующая каким-либо другим клиничес­ким проявлениям лихорадка, диарея, эритематозные высыпания на коже и слизистых, включая слизистые полости рта и влагали­ща. Изменения лабораторных показателей включают чрезвычайно высокий лейкоцитоз с относительным увеличением незрелых форм нейтрофилов, тромбоцитопению. С прогрессированием шока в конечном итоге у пациентки развиваются тяжелая олигурия, син­дром дыхательных расстройств и гипотония. Может развиться миокардит и кардиальный шок. При подозрении на синдром ток­сического шока поддерживающая терапия должна включать кли-нико-лабораторный мониторинг и респираторную поддержку.

371

Глава 10

Рекомендуется использование системных антибиотиков — в част­ности, с бета-лактамазной устойчивостью.

Хотя синдром токсического шока встречается редко в послеро­довом периоде, серьезность этого осложнения, связанного с высо­ким уровнем материнской смертности, требует своевременной диагностики и интенсивной адекватной терапии. В заключение следует отметить, что поскольку возможно внутрибольничное распространение инфекций, крайне важно соблюдение правил асептики и антисептики, особенно при подозрении на синдром ток­сического шока.

Пудендальные инфекции

Использование анестезии перед выполнением эпизиотомии — неотъемлемая часть современной акушерской практики. При от­сутствии эпидуральной анестезии блокада парацервикальных и пудендальных нервов играет важную роль в уменьшении боли при родах. Развитие инфекции после использования таких блокад наблюдается редко, хотя возможно попадание небольшого количе­ства бактерий в свободную рыхлую соединительную ткань, окру­жающую пудендальные нервы. Инфекция распространяется латерально к седалищным буграм и кзади к крестцу. Бактерии распространяются по нервам пояснично-крестцового сплетения и внутренней запирательной мышце на бедро или выше под под­вздошной мышцей в ретроперитонеальное пространство. Мышцы тазового дна ограничивают генерализацию инфекции, изолируя ее глубоко между мышечными слоями, затрудняя тем самым диагно­стику. Фактором, способствующим распространению инфекции, является присоединение влагалищной микрофлоры.

Доминирование инфекционного процесса слева наводило неко­торых на мысль о правильности выполнения пункции и проколе сигмовидной кишки с обильным загрязнением этого пространства. С другой стороны, также может произойти неосторожный прокол пудендальной артерии с формированием гематомы в очаге инфици­рования. Доминирующую левостороннюю локализацию процесса можно объяснить, во-первых, относительной легкостью выполне­ния процедуры введения иглы в правую сторону пациентки правой рукой врача и, во-вторых, относительным неудобством выполне­ния того же слева, чем, возможно, обусловлен большой процент со­судистых повреждений слева с последующим инфицированием.

Эти инфекции могут проявляться как в течение первых часов после родов, так и в период до 11 дней после них. Наиболее постоян­ным симптомом являются сильные боли в бедре, ограничивающие

372