Глава 10 ______

новения реакций гиперчувствительности. Поэтому большинство клиник отказались от использования вакцин.

Так как Clostridium perfringens — спорообразующий микроор­ганизм, в целях профилактики внутрибольничной инфекции должным образом необходимо проводить стерилизацию операци­онных помещений и инструментария. Холодная стерилизация мо­жет оказаться недостаточной, поэтому рекомендуется тепловая или долгосрочная газовая стерилизация.

Перинеальные абсцессы

Перинеальные абсцессы являются нетипичными осложнения­ми эпизиотомий или разрывов, осложняющих роды. Предраспола­гающими факторами могут быть инфицированные гематомы, недиагностированные раны прямой кишки и даже медиолатераль-ные эпизиотомий, проходящие через проток бартолиновой желе­зы. Однако крайне редки случаи этого осложнения при отсутствии ранений кишки. Любая недиагностированная травма прямой киш­ки потенциально приводит к образованию абсцесса или свища. Поэтому каждая эпизиотомия или ушивание разрывов должны со­провождаться тщательной ревизией прямой кишки, чтобы убе­диться в ее целостности. Такие абсцессы клинически проявляются достаточно поздно — на 5-10-й день послеродового периода.

Клиника

Пациентки отмечают лихорадку, незначительные боли внизу живота, вздутие, что позволяет заподозрить развитие эндометрита, но прежде всего следует исключить перинеальный абсцесс. По­верхностная пальпация живота непоказательна для исключения абсцесса, поскольку обширная инфицированная гематома и аб­сцесс могут распространяться ретроперитонеально в верхние отде­лы живота. Необходима бережная ректальная пальпация для исключения скрытого хирургического шва, локальной флюктуа­ции или местного уплотнения.

Тактика ведения

При обнаружении абсцесс или инфицированная гематома долж­ны быть вскрыты, эвакуированы и оставлены открытыми для за­живления вторичным натяжением. Предпочтительна активная дренажная система; однако использование тампонов приемлемо

367

Глава 10

при их частой (не реже, чем ежедневно) смене в целях уменьшения риска развития токсического шока. При наличии общих симпто­мов необходимо использование антибиотиков широкого спектра действия с учетом всех влагалищных патогенов, включая грам-по-ложительные кокки и анаэробы. Чаще всего недиагностированные перинеальные абсцессы заканчиваются формированием свищей.

Прямокишечно-влагалищные и прямокишечно-промежностные свищи

В современной акушерской практике ректовагинальные и рек-топеринеальные свищи чаще являются результатом перинеальной инфекции, а не следствием затянувшихся родов и некроза при дли­тельном сдавлении тканей промежности. Хотя сроки формирова­ния свищей могут колебаться от 4-5 дней до 6 месяцев, наиболее часто это наблюдается в течение 2-6 недель после родов.

Клиника

Ранними признаками, предупреждающими о возможном фор­мирования свища, являются продолжающиеся боли в области промежности на фоне нормального заживления, хроническое се-розно-кровянистое или гнойное отделяемое из области эпизиото-мии или наличие необъяснимой персистирующей субфебрильной лихорадки. При формировании ректовагинального свища разме­ром до 1 см эти симптомы могут носить непостоянный характер, как при фекальном загрязнении влагалища или хронически теку­щем вагините, тогда как при больших размерах свища выражен­ность симптоматики становится более очевидной.

Ректоперинеальные свищи более трудны для диагностики. Час­то в промежности будет присутствовать небольшой свищевой ход. Хотя обычно он идет по средней линии при срединной эпизиотомии или в ягодичную область после медиолатеральной эпизиотомии. Некоторые свищевые ходы заканчиваются в областях, удаленных от места первичного разреза. Классические проявления включают периодическую диспареунию, жалобы на наличие небольшой па­пулы или уплотнения на промежности с появлением небольшого количества грязноватого отделяемого.

368